Glomerulonefrite difusa aguda

Glomerulonefrite Difusa Aguda
Guilherme R. Nardi
Internato em Pediatria -6a Série- UCB
www.paulomargotto.com.br 25/9/15
GNDA
• Processo inflamatório não-supurativo que
acomete os glomérulos.
• Independente do quadro etiológico é
caracterizado por:
– Hematúria;
– Edema;
– Hipertensão arterial;
– Oligúria e;
– Proteinúria subnefrótica.
Etiologia
GNPEA
GNPEA
• É um exemplo clássico da Síndrome nefrítica
aguda.
• Está associada às infecções da orofaringe ou
de pele por algumas cepas estreptocócicas
hemolíticas “nefritogênicas” do grupo A.
– Pós FAB: M 1, 4, 12, 18, 25 e 49.
– Pós impetigo: M 2, 49, 55, 57 e 60.
Epidemiologia
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Endêmico ou Epidêmico (piodermite).
♂ 2:1 ♀.
5 a 12 anos, média em 7 anos.
Raro antes dos 2 anos.
O risco de GNDA após uma estreptococcia
oscila em torno de 15% (depende do sorotipo
envolvido).
Patogenia
Imunocomplexos formados in situ
↓
Deposição no lado subendotelial da parede capilar
↓
Ativação do sistema complemento (via alternativa)
↓
Ativação de neutrófilos
↓
Proteases / Substâncias oxidantes
↓
Alteração da MBG (proteinúria)
↓
Imunocomplexos para o lado epitelial
↓
HUMPS
Fisiopatologia
Processo inflamatório
↓
↓lúmen dos capilares glomerulares
↓
↓área filtrante
↓
↓TFG
↓
↓capacidade de excreção de água e solutos
↓
retenção de sódio e água
↓
↑volemia
↓
HAS e edema
Fisiopatologia
↑volemia
↓
Hiponatremia dilucional
↓
Retenção de Na nos túbulos distais
(dificuldade na excreção tubular renal de Na)
↓
Expansão do volume
↓
Supressão do SRAA
Fisiopatologia
Lesões nos capilares glomerulares
↓
Hemácias para o espaço de Bowman
↓
Hematúria
Quadro clínico
• Intervalo infecção-nefrite
– Se FAB: 1 a 2 semanas (Nelson)
– Se pioderma: 3 a 6 semanas (Nelson).
– SBP: 1 a 3 semanas.
• Tríade clássica:
– Edema;
– Hipertensão arterial e;
– Hematúria.
Quadro clínico
• Edema: 85%.
– Geralmente em face. Leve, frio, mole.
– Pode ser subclínico.
• Hipertensão arterial: 60% a 80%.
• Hematúria
– Macroscópica: 25% a 35%, em tom acastanhado.
Resolução em 3 semanas.
– Microscópica: Quase todos. Resolução em até 2
anos.
Quadro clínico
• Oligúria
– Presente em até 50% dos casos.
• Proteinúria subnefrótica: < 3,5 g em 24 horas
ou < 50 mg/Kg/24h. Resolução de 3 a 6
meses.
– 3% proteinúria nefrótica;
– 24% não apresentam preteinúria.
• Casos subclínicos
Complicações
• Congestão circulatória: Hipervolemia.
– Taquicardia, dispnéia, tosse, estertores
subcreptantes em bases pulmonares e
hepatomegalia, B3, turgência jugular. ICC.
• Encefalopatia hipertensiva: 10% dos HAS.
– Visão turva, cefaléia intensa, alteração do sensório
ou convulsões.
• IRA (1%)
Exames complementares
• EAS:
– Proteinúria discreta, hematúria, leucocitúria e
cilindrúria.
• Hematologia:
– Anemia dilucional.
Exames complementares
• Bioquímica sérica:
– Uréia e Creatinina normais ou elevados
discretamente. Resolução em 2 a 3 semanas.
– Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia e
bicarbonato dependem da função renal
• Complemento sérico
– C3 reduzido (normaliza em 6 a 8 semanas).
– CH50 comumente diminuído.
– C4 em geral normal
Evidência de infecção estreptocócica
• Cultura de orofarínge e pele
– No momento da coleta a bactéria pode não estar
presente ou ter sido destruída pelo ATB.
• ASLO (Antistreptolisina O) - ASO
– Níveis elevados na FAB porém não na piodermite.
• Anti-DNAse B
– Melhor nas piodermites
• Teste de estreptozima – Ac contra Exozimas.
Indicações de Biópsia Renal (SBP)
• Anúria ou oligúria importante por mais de
72h.
• C3 baixo por mais de 8 semanas.
• Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas.
• Hipertensão arterial ou hematúria
macroscópica por mais de 6 semanas.
• Azotemia acentuada ou prolongada
Tratamento
• CUIDADOS GERAIS
– Peso diário.
– Volume urinário diário.
– Medidas freqüentes da PA.
– Repouso relativo.
– Restrição hídrica.
– Dieta hipossódica (< 2 g NaCl/m2/dia).
Tratamento
• Antibióticos
– Não previnem o aparecimento da GNDA.
– Tem objetivo de erradicar o estreptococo,
quebrando a cadeia de transmissão das cepas
nefritogênicas.
– Penicilina IM ou Amoxicilina VO por 10 dias.
– Eritromicina em alérgicos
Tratamento
• Diuréticos:
– Furosemida 1-4 mg/Kg/dia.
• Hipotensores: Indicados quando há
manutenção da HAS mesmo após uso de
diuréticos.
– Nifedipina: 1 a 3 mg/Kg/dia.
– Hidralazina: 1 a 4 mg/Kg/dia.
– IECA: cuidado com ↑K e/ou creatinina.
– Nitroprussiato de Sódio: Emergência e UTI.
Prognóstico
• 90 % dos pacientes recuperam-se
completamente.
• Os demais podem complicar com GNRP,
proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal
e IRC.
• As glomerulonefrites associadas à infecções
cutâneas têm prognóstico melhor do que as
associadas à IVAS.
• As recorrências são raras.
Vacinação
http://www.who.int/immunization/research/meetings_workshops/GroupAStrep_VaccineRD_Se
pt2014.pdf
Caso Clínico
Residência médica – 2014
SUS - SP
• Há 40 dias, Ivo de 10 anos de idade foi internado
apresentando edema generalizado associado à hipertensão
moderada e hematúria. Os exames de sangue e de urina
colhidos na ocasião confirmaram a hipótese inicial de
síndrome nefrítica. Recebeu alta em 3 dias após boa
evolução clínica. Hoje, Ivo retorna para seguimento
ambulatorial. Relata que está bem. Ao exame físico: FC 80
bpm; FR 20 irpm; PA 110 x 70 mmHg (p95: 119 x 80 mmHg),
sem edemas ou outras alterações no exame físico. Traz os
exames que foram colhidos há 10 dias: EAS com pH 5,5; d:
1030; cor amarelo escuro; 50,000 hemácias na urina;
leucócitos 10,000; cilindros ausentes; sangue oculto ++;
proteína negativa. Hemograma normal. C3: 21 (vr 90-180),
C4: 7 (vr 10-40). É correto afirmar que:
• A) Ivo deve ser encaminhado para o nefrologista para
biopsia renal pela manutenção da hematúria no EAS
que sugere diagnóstico por nefropatia por IgA.
• B) A pressão arterial, no momento da consulta, indica
mal prognóstico, sendo necessário o encaminhamento
para o nefrologista para biópsia para descartar
nefropatia lúpica.
• C) A persistência do complemento ainda baixo descarta
a hipótese de GNPE, indicando encaminhamento para
o nefrologista para biópsia renal.
• D) A evolução do caso é compatível com a hipótese de
GNPE, sendo a conduta adequada expectante com
acompanhamento clínico e laboratorial com pediatra.
• E) O diagnóstico de GNPE não é comum em meninos
nessa faixa etária e como os exames não normalizaram
está indica encaminhamento para o nefrologista
• A) Ivo deve ser encaminhado para o nefrologista para
biopsia renal pela manutenção da hematúria no EAS
que sugere diagnóstico por nefropatia por IgA.
• B) A pressão arterial, no momento da consulta, indica
mal prognóstico, sendo necessário o encaminhamento
para o nefrologista para biópsia para descartar
nefropatia lúpica.
• C) A persistência do complemento ainda baixo descarta
a hipótese de GNPE, indicando encaminhamento para
o nefrologista para biópsia renal.
• D) A evolução do caso é compatível com a hipótese de
GNPE, sendo a conduta adequada expectante com
acompanhamento clínico e laboratorial com pediatra.
• E) O diagnóstico de GNPE não é comum em meninos
nessa faixa etária e como os exames não normalizaram
está indica encaminhamento para o nefrologista
OBRIGADO!
Bibliografia
 BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson
Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro,
2014, 19ª ed.
 TOPOROVSKI, JULIO. Nefrologia Pediátrica,
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006, 2ª
ed.
• LOPEZ E JÚNIOR. Tratado de Pediatria:
Sociedade Brasileira de Pediatria, Manole,
Barueri, SP, 2010, 2ª ed.