Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde Gerência do Programa de Hipertensão TARTAMENTO DA HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA A insuficiência renal, mesmo em seus estágios iniciais, é a causa mais freqüente de hipertensão secundária resistente, o que justifica o esforço para seu rastreamento precoce, uma vez que medidas alimentares e farmacológicas específicas comprovadamente retardam a evolução para sua fase terminal, com indicação para terapia renal substitutiva (diálise) ou transplante renal. Todo paciente com creatinina plasmática superior a 2,0 mg/dl documentados com proteinúria nas 24 horas superior a 1g ou aqueles devem ser encaminhados para os pólos de avaliação e acompanhamento em nefrologia. Identificar a insuficiência renal apenas no estágio em que a creatinina plasmática mostra-se elevada, obviamente, pode acarretar diagnósticos tardios, provavelmente em fases avançadas e não reversíveis do dano renal. Por outro lado, é inviável, em qualquer sistema público de saúde, aferir periodicamente a microalbuminúria em amostras urinárias de 24 horas de todo o universo de hipertensos em tratamento, o que seria o método ideal de rastreamento da chamada nefropatia incipiente. Por tais razões, as gerências dos programas de HA e DM estão propondo a implantação de uma rotina simplificada para rastreamento da chamada nefropatia clínica a partir de uma amostra matutina para dosagem de elementos anormais e sedimentoscopia (EAS); os casos identificados como de proteinúria acima de 430 mg/dl serão triados para uma dosagem de proteínas em amostra de 24 horas. Os valores então encontrados como maiores ou iguais a 500 mg/dl de proteinúria e com creatininemia ainda abaixo de 2,0mg/dl confirmam o diagnóstico de nefropatia clínica e a necessidade de tais casos passarem a receber uma atenção clínica diferenciada, não necessitando, em princípio, que tais casos sejam logo transferidos para os ambulatórios de nefrologia. Se a dosagem da proteinúria na amostra matinal para o EAS for abaixo de 430 mg/dl, não haverá indicação para outras avaliações. A periodicidade recomendada para tal avaliação de triagem será por ocasião da inscrição e, após, anual para todos os diabéticos em tratamento. Para os pacientes hipertensos, a recomendação inicial será para os casos severos e/ou refratários, no início do tratamento e, após, a intervalos anuais. Das demais causas renais, ressalte-se a hipertensão renovascular, que deve ser suspeitada se ocorrer aumento da creatinina nas primeiras semanas após o início do uso com inibidores da enzima de conversão, nos casos com sopro abdominal detectado, quando a hipertensão é detectada antes dos 30 ou após 55 anos de idade, edema pulmonar recorrente ou hipertensão acelerada ou resistente. A aterosclerose difusa, especialmente em fumantes inveterados, deve também ser cogitada como causa para doença renovascular. Um quadro de insuficiência renal de causa desconhecida, com sedimento urinário normal, freqüentemente está associado a doença renovascular. Em pacientes jovens com displasia fibro-muscular, a angioplastia transluminal renal, inclusive com colocação de “stent” metálico tem levado a resultados excelentes, comparáveis aos da revascularização cirúrgica. Menos freqüentes, o feocromocitoma (com quadro clínico típico) e o hiperaldosteronismo primário (rastreado por dosagens plasmáticas de potássio inferiores a 3,5 mEq/dl) podem também ser causa de hipertensão secundária.