Hematúria Microscópica

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Hematúria Microscópica
Dr. Luiz Felipe Santos Gonçalves - UFRGS
Hematúria microscópica é uma das principais causas de encaminhamento
para o nefrologista. É necessária a confirmação em, pelo menos, duas amostras
de urinas coletadas em diferentes momentos. Devido a sua alta prevalência e
a característica freqüente de ausência de outros sinais e sintomas que encaminhem o diagnóstico etiológico a avaliação da mesma pode ser demorada e
laboriosa. Outro aspecto que deve ser considerado na avaliação inicial é o
grande número de possíveis etiologias e a ampla variação anatômica de sua
origem no aparelho urinário, desde o glomérulo até a uretra distal. Assim, a
investigação deve ser sistematizada partindo das possibilidades diagnósticas
mais prevalentes e dos exames laboratoriais e de imagem mais simples,
menos invasivos e menos onerosos.
Definição
• 2 hemácias/campo 400 x em exame microscópico do sedimento urinário.
• 10 a 20 hemácias/ uL em exames quantitativos ou por citometria de fluxo.
Importância
Não há evidência suficiente que justifique a detecção rotineira de hematúria
para o diagnóstico precoce de Doença Renal Crônica. Da mesma forma as
baixas sensibilidade e especificidade deste achado como marcador de neoplasia do aparelho urinário não justificam a sua inclusão na rotina de rastreamento destas doenças. Entretanto, como o exame de urina é usualmente
empregado em avaliações de ”check up” é freqüente o achado de hematúria
microscópica assintomática. Embora na maioria dos casos tal achado possa
estar relacionado a situações fisiológicas (menstruação, exercício físico e
atividade sexual), transitórias (instrumentação urológica, infecção urinária)
ou doenças de caráter não evolutivo, a sua presença deve ser investigada pela
possibilidade de associação com doenças potencialmente graves como
neoplasias, infecções e obstrução do trato urinário.
Questões Iniciais
1. Algum achado de história ou exame físico aponta para o diagnóstico?
A presença de algum destes achados deve ser investigada no exame clínico
porque pode apontar para uma causa específica e abreviar a investigação
(ver tabela 1).
2. Trata-se de doença potencialmente grave ou existem fatores de risco para tal?
Estes são essencialmente os fatores de risco para obstrução e/ou neoplasias
do aparelho urinário e a sua presença determina a necessidade de inves tigação urológica mais extensa. Nesta investigação deve ser contemplada a
realização de tomografia computadorizada helicoidal, cistoscopia e exame
citopatológico da urina.
3. Qual a origem da hematúria?
Na ausência de causas simples e rapidamente identificáveis ou de fatores de
risco para doença relevante é necessária uma abordagem inicial que avalie
a função renal e a presença de outros achados sugestivos de dano renal
assim como um exame de imagem para a avaliação do aparelho urinário.
Esta avaliação incluiria os seguintes exames: exame do sedimento urinário
com a pesquisa de cilindros e de dismorfismo das hemácias, cultura de urina,
Tabela1. Achados de história e ex. físico e diagnóstico etiológico da ematúria
Achados da história / ex. fisico
Disúria + piúria
Infecção respiratória recente
História familiar positiva
Cólica renal
Sintomas prostáticos
Trauma
Exercício físico intenso
Hematúria cíclica em mulher
Etnia afro-descendente
Desidratação severa
Edema
Infarcto Miocardio
Fibrilação Atrial
Hipertensão
Sopro Abdomen
Aumento Próstata
Fimose
Estenose Meatal
Diagnóstico
Urinária
Glomerulonefrite difusa aguda, Nefropatia IgA
Nefrite hereditária, Rins Policísticos
Urolitíase, coágulos
HiperplasiaPróstata/Neoplasia
Traumatismo renal
Hematúria por exercício
Endometriose do trato urinário
Doença ou traço falciforme
Trombose Veia Renal
Síndrome Nefrótica, Vasculite
Êmbolo/Trombo Arteria Renal
Êmbolo/Trombo Arteria Renal
Glomeruloesclerose
Fistula Arteriovenosa
Infecção Trato Urinário
Infecção Trato Urinário
Infecção Trato Urinário
creatinina sérica ou DCE, proteinúria de 24h ou o índice proteinúria/
creatininúria em amostra de urina ou microalbuminúria, provas de coagula ção e ecografia do aparelho urinário.
Caso não seja estabelecida a causa da hematúria após esta avaliação a
investigação pode ser orientada pelo fluxograma exposto na figura 1. Assim,
a presença de cilindrúria e/ou dismorfismo de hemácias e/ou proteinúria
direcionariam a investigação para as causas renais e essencialmente glomerulares tendo como primeiro passo a investigação de causas secundárias de
glomerulopatias, doenças sistêmicas e hereditárias. A extensão desta investigação depende do contexto epidemiológico (idade, etnia, sintomas, e história
familiar) mas pode incluir os seguintes exames: hemograma, VSG, glicose,
proteinograma sérico, complemento sérico, VDRL, HBsAg, anti-HCV, antiHIV, ANCA, avaliação de hematúria na familia, ASLO, FAN, anti-DNA e
eletroforese de hemoglobina. Se esta investigação for negativa e o paciente
não tiver proteinúria e a função renal for normal trata-se de hematúria microscópica renal isolada, sendo recomendado acompanhamento ambulatorial
anual com repetição do exame de urina, função renal e avaliação de
proteinúria. Caso haja proteinúria inferior a 1g nas 24h também está indicado
acompanhamento ambulatorial e eventualmente o início de tratamento com
inibidores da ECA. A presença de diminuição da função renal e/ou de proteinúria de 24h maior do que 1g seria indicação da realização de punção biópsia
renal. Vale ressaltar que esta é uma das situações em que a análise do
fragmento de biópsia com microscopia eletrônica é fundamental.
No caso da avaliação inicial apontar para uma causa extra-renal o paciente
deve ser encaminhado para avaliação urológica. Caso não existam fatores de
risco para neoplasia do aparelho urinário a investigação pode ser seguida com
a realização de PSA, citologia urinária, pesquisa de clamídia, BAAR na urina
e calciúria e uricosúria de 24h. Após, estaria indicado a realização de cistoscopia e tomografia computadorizada. Assim como no caso das hematúrias glomerulares, a ausência de diagnóstico etiológico definitivo deve ser seguida de
acompanhamento ambulatorial com a realização de citologia urinária e eventualmente repetição da cistoscopia e de exame de imagem periodicamente.
Em resumo, o objetivo do manejo diagnóstico deve ser a pronta detecção e
tratamento de causas potencialmente graves e a racionalização e minimização de testes diagnósticos empregados na avaliação de pacientes assintomáticos com causas benignas.
AVALIACÃO
INICIAL
GLOMERULAR
Investigar GN 2ª.
Doença Sist. Hereditária
NEGATIVO
Ñ GLOMERULAR
Ca/Ac. Úrico Urinários
BAAR, PSA, Clamídia, Cito
Cistoscopia
TC
Prot > 1g
FR
Prot < 1g
Hemat Isolada
NEGATIVO
PBR
Seguimento
Seguimento
Figura 1. Fluxograma de investigação de hematúria microscópica.
Bibliografia Recomendada
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