Exposição ao vivo

Fobia Específica
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Fobia Específica
Mariângela Gentil Savoia
AMBAN – IPq –HC – FMUSP
CAISM – ISCMSP
FCM – ISCMSP
APORTA
ATC-SP
2
DEFINIÇÃO

Medo persistente e irracional de um objeto
específico, atividade ou situação não
considerada perigosa - normalmente não
afeta a maioria das pessoas.
 Resulta em desejo irresistível de esquivar-se
ou de evitar tal estímulo. A pessoa
reconhece que seu medo é excessivo e
irracional
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FOBIA = MEDO não adaptativo
Medo adaptativo-Conjunto de situações ativadas
como resposta normal frente aos perigos reais
 desproporcional com respeito as exigências da
situação, não é explicada pelo indivíduo, está
além do controle voluntário, leva a evitação da
situação temida, é desadaptativa, persiste ao longo
da vida, não é específica a uma fase ou idade
determinada

4
FOBIAS

Se o comportamento de fuga ou esquiva não
é possível, o contato é realizado com grande
sofrimento
e
comprometimento
do
indivíduo, que se apresenta tenso,
apreensivo, inquieto, com alterações
motoras, cognitivas e do sistema nervoso
autônomo
5
FOBIAS - Diagnóstico
Variações de gravidade - medo “normal” e
patológico” - restrição de atividades na vida
 Medo normal e adaptativo é inerente a
nossa espécie, ligados, em geral, a
predisposições filogenéticas - perigos
específicos do processo de evolução - medo
de escuro, pequenos animais, pessoas
desconhecidas

6
FOBIAS – Histórico
1952 - DSM - Neuroses fóbicas - associar
prefixos gregos ou latinos
 1970 - Marks - agorafobia, fobia social,
fobias específicas

7
Alguns estudos indicam que esses são os
transtornos ansiosos mais prevalentes na
comunidade com valores entre 6,3% e 10% em
um mês, ou até 23,3% ao longo da vida Gentil
et al.
Esta diferença costuma refletir o bom
prognóstico das fobias específicas que
costumam ter início precoce e curso natural
com remissão espontânea.
Porém quando a sintomatologia ainda está
presente na vida adulta, o curso é crônico, sem
remissões.
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FOBIAS ESPECÍFICAS
Comportamento de esquiva a estímulos
restritos e situações determinadas, segundo
o DSM IV-TR estão agrupadas em:
 Animais - aves, insetos, cobras, gatos,
cachorros, etc..

9
10
Sangue e ferimentos Algum desconforto frente a visão de
sangue e ferimentos é inerente a espécie
humana, mas a níveis fóbicos o prejuízo
pode ser importante, tais como evitar
engravidar por temer o procedimento
do parto. Frente ao estímulo fóbico o
paciente pode vir a perder a
consciência, o que é importante nos
procedimentos de habituação.
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Situacional –
Situações específicas tais como dirigir, elevadores,
permanecer em lugares fechados, pontes,
transportes públicos, avião.
Na fobia de avião é importante identificar o
estímulo fóbico nesses casos para a elaboração do
procedimento terapêutico, pois o medo pode ser
de acidente, confinamento, ou altitude. Na fobia
de lugares fechados alguns pacientes relatam a
dificuldade de trancar a porta do banheiro,
mesmo de lugares públicos como restaurantes.
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Ambiente Natural
Altura, Tempestades, Água.
Outros
Fobia de espaço onde o paciente teme cair se
estiver afastado da parede.
Fobia de deglutição,
engasgar, vomitar.
o
paciente
teme
13
14
Fobia de Animais
Paciente com 14 anos, estudante, na oitava
série do ensino fundamental, procura
tratamento com queixa de medo de
cachorros. Queixa-se de dificuldades de ir
à escola a pé, que é perto de sua casa,
tendo que ser levada de carro por seus
pais, pois teme encontrar cachorros na
rua. Está chateada pois não freqüenta a
casa de alguns amigos que tem cachorro.
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Fobia de Animais Cont.
Indagada se era apenas medo de cachorro a
paciente relata que é todo animal de pêlo: gato,
coelho, cavalo, mas que entra em contato na
verdade com cachorros, o que a faz
primeiramente relatar que tem medo de
cachorros.
Na presença desses animais a paciente grita,
chora, sobe em cadeiras e mesas, ou faz
qualquer coisa que a afaste do animal. Na rua,
se vê um cachorro atravessa, além de conhecer
todas as casas que possuem cachorros e, assim,
não passar nas suas portas.
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Fundamentos teóricos
Medos são aprendidos por condicionamento e
modelação.
Podem
se
desenvolver
gradualmente,
quando adquiridos na
infância.
O estímulo discriminativo adquire, por
condicionamento
clássico,
propriedades
aversivas e é eliminado ou afastado pela
resposta emitida
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As respostas de esquiva também são reforçadas se
forem capazes de eliminar a presença do estímulo
aversivo, proporcionando alívio quando existe a
segurança que este não irá ocorrer.
Portanto, as respostas de evitação são
comportamentos
aprendidos através de
condicionamento pavloviano e reforçamento
negativo.
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FOBIAS

Se o comportamento de fuga ou esquiva
não é possível, o contato é realizado
com grande sofrimento e
comprometimento do indivíduo, que se
apresenta tenso, apreensivo, inquieto,
com alterações motoras, cognitivas e do
sistema nervoso autônomo.
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FOBIAS ESPECÍFICAS
Mais comum em mulheres,
adolescentes e adultos.
 Na infância, em geral, ocorre remissão
espontânea.
 Quando desencadeado por um evento
traumático , os indivíduos são capazes
de datar a primeira manifestação do
evento.

20
Diagnóstico diferencial
Transtorno do pânico - pode apresentar
ataques de pânico na presença do estímulo
fóbico
 Fobia de avião pode ser confundida com
transtorno de Estresse pós traumático é
comum pessoal de bordo devido a
experiências traumáticas evitar viajar. Por
exemplo perder o trem de pouso e ter que
esvaziar o tanque de combustível e aterissar
“de barriga”.

21
Tratamento / Intervençao

Os pacientes com fobia específica, raramente
procuram tratamento para este transtorno,
pois conseguem se esquivar bem das
situações, organizando a vida sem entrar em
contato com o estímulo fóbico. Por exemplo
alguém com fobia de elevador usa escadas,
mas com certeza morará em andares baixos.
Quando há uma restrição no estilo de vida ou
interferência na vida pessoal ou profissional,
o portador busca tratamento.
22
Tratamento / Intervençao

Por exemplo, uma pessoa com fobia de
insetos (aranha, lagartixa) que vive em uma
metrópole e muda para uma reserva florestal,
ou uma pessoa com fobia de boneca ao se
confrontar com a possibilidade de ter filhos
verifica a necessidade de perder esse medo.
Algumas vezes o tratamento acontece
quando o paciente busca auxílio por outros
problemas e a fobia aparece como um
elemento a mais a ser tratado.
23
... Uma paciente com história de fobia de insetos,
especialmente baratas, apresentava esquiva fóbica
intensa desde sua infância. Durante anos não
entrou na cozinha e lavanderia da casa de seus
pais, onde poderiam ser encontradas baratas.
Forçava seus pais a realizar dedetização a cada
dois meses e nunca pensou em procurar
tratamento, pois conseguia ter uma vida
satisfatória, social e profissionalmente.
24

Ao casar-se, aos 28 anos, mudou-se com o marido
para uma casa muito confortável em um bairro
periférico, onde, porém, começou a ficar
aterrorizada com os fatos das baratas “estarem em
qualquer lugar e serem imprevisíveis”. Passou a
não mais poder ficar em casa sozinha, a sentir
sintomas de ansiedade tônica durante todo o dia e
um sentimento pervasivo de desesperança, até que
alguns meses depois apresentou um quadro de
depressão. Somente nesse momento procurou
tratamento.
(Bernik, et al 1997)25
Tratamento / Intervençao

Terapia cognitivo comportamental - basicamente
exposição
 A análise funcional deve preceder qualquer
intervenção terapêutica. No caso das fobias,
situações em que a resposta é eliciada hoje, como
é a topografia da resposta e as conseqüências
ambientais da mesma. Por exemplo, uma pessoa
com fobia de dirigir, se esta se manifesta em todas
as situações ou não.
26
Tratamento / Intervençao

Uma paciente que dirige no campo e cidades
do interior com pouco movimento mas não
dirige em São Paulo, outros pacientes não
dirigem em nenhum lugar.
 Fobia de dirigir inclue vários subtipos,
acidente com o veículo, medo de não
encontrar o caminho, de atrapalhar as outras
pessoas.
27
Tratamento / Intervençao

A
resposta
inclue
os
componentes
autonômicos (batimento cardíaco, sudorese,
etc), cognitivos e comportamentais. As
conseqüências ambientais – como os
familiares e os amigos lidam com a fobia é
relevante analisar, pois em geral há uma
certa proteção, auxiliando a esquiva do
paciente, o que traz ganhos secundários. Na
investigação da história de vida do paciente
deve ser compreendida a história da fobia,
como foi instalada e as reações ambientais a
manifestação da mesma.
28
Tratamento / Intervençao

As respostas encobertas também
sofrem o efeito do reforço e também
devem ser investigadas. O programa de
intervenção deve ser proposto de
maneiras diferentes para cada paciente,
de acordo com esta análise.
29
Tratamento / Intervençao

Procedimento de medida a Escala
subjetiva de desconforto – SUDS
Wolpe, 1969, avaliação subjetiva das
sensações de ansiedade: 0 - ausência
de ansiedade, 1,2,3 - ansiedade leve,
4,5,6 - ansiedade moderada, 7,8,9 ansiedade grave e 10 - ataque de
pânico.
30
EXPOSIÇÃO
Fundamentos teóricos
Respostas de evitação são comportamentos
aprendidos através de condicionamento
pavloviano e reforçamento negativo
 Estímulos condicionados adquirem
propriedades aversivas
 A exposição é o procedimento de extinção
das respostas de esquiva.

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EXPOSIÇÃO AO VIVO
Construção de uma lista de situações
eliciadoras de ansiedade fóbica - terapeutacliente em colaboração
 Confrontação progressiva, sistemática e por
tempo prolongado das situações temidas
 Trabalhar da situação que elicia menor
ansiedade para a mais ansiogênica

32
EXPOSIÇÃO AO VIVO
Deve ser prolongada - deve durar até
que a ansiedade cesse ou diminua de
maneira significativa
 Deve ser sistemática
 Deve ser avaliada continuamente monitorada através de registros ou
Acompanhante Terapêutico

33
EXPOSIÇÃO AO VIVO
Habituação ocorre apenas com o
engajamento do paciente, atenção voltada
aos exercícios
 Não
é
eficaz
na
presença
de
benzodiazepínicos.

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Exposição ao vivo
- situações de esquiva fóbica
- hierarquia
- resultado: habituação às situações temidas
1º exposição
Ansiedade
2º exposição
3º exposição
Tempo
35
Exposiçao

Alguns exercícios são realizados na sessão,
ver fotos de animais, ouvir sons de chuva,
exposição em imaginação, manipular baratas
de plástico entre outros. É solicitado ao
paciente que realize esses exercícios entre as
sessões terapêuticas.
37
Exposiçao

A escolha do procedimento de exposição
se ao vivo ou em imaginação deve levar
em consideração o nível de ansiedade.
Algumas situações são difíceis de
ocorrer com um freqüência alta, como
viajar de avião por exemplo onde a
exposição por imaginação é indicada.
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Exposiçao Virtual
Tratamento por realidade virtual, para
medo de voar tem se mostrado melhor
que imaginação
 Com relação a custos financeiros, de
tempo, e esforços é uma possibilidade
com resultados indicando a efetividade
desta intervenção.

40
Exposiçao Virtual

Em outras fobias este procedimento via
computador é de um grande auxílio no
tratamento desta patologia. Pacientes
com fobia de dirigir, vídeos previamente
selecionados e editados para fobia de
chuva, montagens de fotos para aranhas
e outros insetos.
41
A resposta fisiológica caracteriza-se por:
Breve aceleração inicial da FC
1
Desaceleração da FC (até breve parada)
e queda da PA com hipofluxo cerebral
O medo é causado por ver
sangue
ou
ferimentos,
receber injeção ou submeterse a outros procedimentos
médicos invasivos.
Sudorese, enjôo, palidez, queda
repentina do tono muscular
desmaio
4
3
Aproximadamente
75%
dos
indivíduos com esta fobia citam
história de desmaio em tais
situações.
FOBIA A SANGUE,
INJEÇÃO e
FERIMENTO
2
É altamente familiar (quase 70%
dos parentes próximos também
apresentam este mesmo tipo de
fobia).
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HIERARQUIA DE EXPOSIÇÃO
(FOBIA A INJEÇÃO)
 pegar uma agulha com as mãos – (nível de ansiedade 3 )
 pegar uma seringa com uma agulha acoplada a ela ( nível de
ansiedade 5)
 aspirar um pouco de água com uma seringa e injetar o
conteúdo
em
uma
laranja (nível de ansiedade 6)
 fixar com esparadrapo uma agulha sobre a pele do antebraço
(nível
de
ansiedade 7)
 receber uma injeção por via intramuscular (nível de ansiedade
10)
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TÉCNICA DA TENSÃO APLICADA (ÖST, 1987)
Monitorar a PA do paciente desde antes de iniciar a exposição ao
objeto fóbico e orientar o paciente a iniciar a técnica caso comece a
apresentar queda de PA.
 O paciente deve estar deitado.
A Técnica:
Contraia os músculos das pernas, tronco e braço. Mantenha-os bem
contraídos por ± 15 segundos.
Alivie apenas um pouco a intensidade da contração por 30 segundos.
Repetir todo este procedimento por 5 vezes.
* Se a PA voltar a cair, repita toda a série durante a exposição ao objeto fóbico.
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Considerações Finais
 As
técnicas a serem empregadas
dependem da análise funcional
realizada pelo terapeuta, da
disponibilidade do paciente a
realiza-la a análise precisa e
cuidadosa do terapeuta.
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