1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ROXANA MESQUITA DE OLIVEIRA TEIXEIRA SIQUEIRA
DELIRIUM EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
TERESINA-PI
2015
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ROXANA MESQUITA DE OLIVEIRA TEIXEIRA SIQUEIRA
DELIRIUM EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como
requisito para conclusão do Curso de Mestrado
Profissionalizante em Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Coorientadora: Prof.ª Dra. Maria Zélia de A. Madeira
TERESINA – PI
2015
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RESUMO
Cerca 70 a 87% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva desenvolvem algum
tipo de delirium. Esta pesquisa tem como objetivo central investigar, nas produções
científicas, a ocorrência e a prevenção de delirium em paciente criticamente enfermo nas
unidades de terapia intensiva. Utilizou-se os descritores: delirium e unidades de terapia
intensiva para pesquisar artigos científicos publicados entre 2005 e 2015 no banco de dados
Biblioteca Virtual em Saúde. Foram encontrados 240 artigos, dos quais selecionamos 17 que
preenchiam os critérios de inclusão: descrição do delirium associado à internação hospitalar e
a transtornos orgânicos, a ênfase aos fatores que contribuem para a ocorrência de delirium, a
elucidação dos métodos para diagnóstico e prevenção. A análise dos estudos possibilitou a
elaboração de quatro categorias: fatores predisponentes para o delirium, fatores precipitantes
ao delirium na UTI, métodos para o diagnóstico de delirium e estratégias de prevenção de
delirium nas unidades de terapia intensiva. As equipes que atuam na UTI precisam ampliar os
conhecimentos sobre delirium e instituir programas de prevenção ao mesmo. A equipe de
enfermagem tem papel fundamental neste processo uma vez que estes são os profissionais que
dedicam mais tempo ao paciente, mas também os que realizam o maior número de
intervenções.
Palavras-chave: Delirium, Unidades de Terapia Intensiva.
4
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
5
2
MÉTODO
7
3
RESULTADOS
8
3.1 FATORES PREDISPONENTES PARA O DELIRIUM
3.2 FATORES PRECIPITANTES AO DELIRIUM NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
3.3 MÉTODOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DELIRIUM
3.4 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DELIRIUM NAS UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
19
REFERÊNCIAS
20
5
1 INTRODUÇÃO
Conforme Curiatti (2006), o termo delirium foi introduzido na literatura médica por
Celsus no século 1 d.C., no entanto os transtornos mentais associados a doenças físicas já
haviam sido descritos por Hipócrates há 2.500 anos. Para Keen e Swearingen (2005), o
delirium, ou estado de confusão aguda, manifesta-se com desorientação em relação ao tempo
e espaço, raciocínio desorganizado, medo, irritabilidade, alucinações, memória prejudicada e
alterações psicomotoras bem como do ciclo de sono.
Segundo Falcão (2009, p.1039), a Associação Americana de Psiquiatria no último
Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-IV) definiu oficialmente o
delirium como, “distúrbio da consciência, com inatenção, alterações cognitivas e distúrbios da
percepção que ocorrem em curto período de tempo, horas a dias, e de caráter flutuante.”
O delirium é definido atualmente como uma síndrome neurocomportamental de início
súbito decorrente do comprometimento da atividade cerebral provocado por distúrbios
sistêmicos. O DSM-IV classifica o delirium para fins diagnósticos em cinco tipos: o delirium
por condição médica geral; o delirium decorrente à intoxicação por sustâncias; o delirium de
abstinência de substâncias; o delirium associado a múltiplas etiologias e o delirium sem
especificações (WACKER et al., 2005).
Cerca 70 a 87% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva desenvolvem
algum tipo de delirium. As taxas de mortalidade variam de 22 a 76%, podendo ser
comparadas às de IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) ou SEPSE (LOBO et al., 2010). O
custo hospitalar em pacientes com delirium comparados aos que não apresentaram o quadro
foi 31% maior e especificamente em UTI o custo aumentou em 39% (MORI et al., 2009). O
delirium deixa seqüelas cognitivas no paciente após a alta hospitalar e nos primeiros meses a
mortalidade ainda é elevada.
As causas do delirium na UTI são as mais variadas. Incluem desde fatores de risco
presentes na admissão do paciente, tais como: idade acima de 65 anos, doenças crônicodegenerativas, tabagismo, etilismo e insuficiência renal, até aqueles apresentados no decorrer
da internação, que incluem afecções do sistema nervoso central, alterações metabólicas e
disfunções orgânicas (FALCÃO, 2009).
Também é necessário considerar os fatores psicológicos e ambientais a que o paciente
está sendo exposto para tentar prevenir os estados confusionais agudos. Fatores como excesso
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de luz e de ruído, frio, acústica ruim, dificuldade de comunicação, ausência de familiares,
presença de sondas, dor e o uso de drogas psicoativas contribuem para manifestação do
delirium.
Dessa forma, a prevenção e o diagnóstico precoce do delirium em pacientes críticos é
responsabilidade de toda equipe multiprofissional da UTI, a fim de melhorar o atendimento e
a qualidade de vida do paciente. Esta pesquisa tem como objetivo central: investigar as
produções científicas publicadas acerca do delirium nas unidades de terapia intensiva e como
objetivos específicos: identificar os fatores que contribuem para que o paciente internado na
UTI apresente delirium e discutir a relação do delirium com a assistência prestada pela equipe
de intensivistas.
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2 MÉTODO
O estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica sobre o tema Delirium em Unidade de
Terapia Intensiva. Na pesquisa bibliográfica, o pesquisador realiza o levantamento de dados
de variadas fontes, as quais foram coletadas por outras pessoas, chamadas de fontes
secundárias. Dessa forma, oferece meios para uma nova abordagem de problemas já
conhecidos, encontrando-se novas conclusões (MARCONI; LAKATOS, 2007).
Para a realização deste trabalho de pesquisa foram buscados artigos científicos
publicados entre 2005 e 2015 no banco de dados Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando-se
como descritores: delirium e unidades de terapia intensiva, com restrição aos artigos
traduzidos ou publicados em Português, com textos completos disponíveis gratuitamente.
Foram encontrados 240 artigos a partir dos descritores supracitados, dos quais
selecionamos 17 para análise neste estudo tendo como base os seguintes critérios de inclusão:
a descrição do delirium associado à internação hospitalar e a transtornos orgânicos, a ênfase
aos fatores que contribuem para a ocorrência de delirium e a elucidação dos métodos para
diagnóstico e prevenção.
Desse modo, os artigos selecionados foram analisados de acordo com o referencial de
Bardin, (2011) que considera a análise de conteúdo como um método diversificado e em
constante aperfeiçoamento. A análise dos resultados e conclusões dos estudos selecionados
evidenciou que alguns temas estão sendo discutidos com maior regularidade, possibilitando a
elaboração de quatro categorias: fatores predisponentes para o delirium, fatores precipitantes
ao delirium na UTI, métodos para o diagnóstico de delirium e estratégias de prevenção de
delirium nas unidades de terapia intensiva.
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3 RESULTADOS
Os resultados da pesquisa bibliográfica serão descritos a seguir em conformidade com
os objetivos do estudo. Na tabela 1 são apresentadas as 17 publicações selecionadas:
Tabela 1- Publicações sobre Delirium em Unidade de Terapia Intensiva no banco de dados da
BVS no período de 2005 a 2015, segundo autores, ano de publicação, periódico e título:
Autores
Ano
Periódico
BARBOSA, F. T. et al
2008
Rev Bras. Anestesiol.
Delirium pós-operatório em idosos
2005
Rev Médica do Chile
Subdiagnóstico de delirium em idosos
CARRASCO, G. M. et. al
CARVALHO, J. P. L. M.
Título do Artigo
hospitalizados
2013
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Escalas de avaliação de delirium em
pacientes graves: revisão sistemática da
literatura
CASARIN, A. e PAGE, V. J.
DAL-PIZZOL, F. et. al.
2014
2015
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Uso de antipsicóticos para tratamento do
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Atividade basal de acetilcolinesterase e
delírio na unidade de terapia intensiva
níveis plasmáticos de serotonina não se
associam ao delirium em pacientes
gravemente enfermos
DAL-PIZZOL, F. et. al.
2012
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Incidência de delirium durante a internação
em unidade de terapia intensiva em pacientes
pré-tratados com estatinas no pós-operatório
de cirurgia cardíaca
FARIA, R. S. B. e MORENO R. P.
LOBO, R. R. et al.
MORI, S. et al
2013
2010
2009
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Rev
Medicina
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Delirium na unidade de cuidados intensivos:
uma realidade subdiagnosticada
Delirium
Confusion Assessment Method para analisar
delirium em unidade de terapia intensiva:
revisão de Literatura
PESSOA, R. F. e NÁCUL, F. E.
2006
Rev Bras.
Terapia Intensiva
PITROWSKY, M. T. et al
2010
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Delirium em pacientes críticos
Importância da monitorização do delirium na
unidade de terapia intensiva
Rev Bras. Medicina
2008
POVINELLI, B. M. S. et al.
Delirium no paciente idoso
9
PRADO, L. K. P. et al.
SALLUH, J. I. F e SHINOTSUKA,
2008
Rev Bras. Medicina
2013
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Percepções e práticas sobre delirium,
sedação e analgesia em pacientes críticos:
uma revisão narrativa
2013
Rev Bras.
Terapia Intensiva
Aumento da conscientização sobre delirium
em pacientes criticamente enfermos
2005
Rev Psiq. Clínica
Mecanismos fisiopatológicos do delirium
2011
Rev Latinoam.
Análise dos registros de uma equipe de saúde
Enfermagem
e as percepções dos enfermeiros sobre sinais
C. R.
SALLUH, J. I. F. e STEVENS, R.
D..
SANTOS, F. S.
SILVA, R. C. G. et al.
.
Delirium
e sintomas de delirium
Fonte: Elaborado pelo pesquisador com base nos dados da pesquisa, 2015.
Observa-se na Tabela 1 que houve diversidade de publicação em seis periódicos. A
Revista Brasileira de Terapia Intensiva foi a que mais publicou sobre Delirium em UTI, em
um total de 10 dentre os 17 artigos selecionados.
3.1 FATORES PREDISPONENTES PARA O DELIRIUM
É consenso entre os estudos analisados que o delirium é uma síndrome de causas
multifatorias e geralmente resulta da combinação de fatores predisponentes e precipitantes. Os
fatores predisponentes são aqueles que estão presentes no paciente no momento da admissão.
Segundo Lobo et al. (2010), quanto maior a idade do paciente e o número de comorbidades
maior a incidência de delirium, dessa forma, os setores do hospital onde ocorre com maior
frequência, são a emergência, o pós-operatório e as unidades de terapia intensiva.
Pitrowsky et al. (2010) subdividem os fatores de risco para delirium em modificáveis e
não modificáveis, destacando entre os fatores não modificáveis as características do paciente
como idade, gênero, tabagismo, etilismo, doenças prévias do sistema nervoso, características
genéticas e demência.
Prado et al.(2006) identificaram em um estudo prospectivo com idosos hospitalizados
quatro fatores de risco para delirium: déficit visual, doença grave, déficit cognitivo e
desidratação. O autor também considera como fatores predisponentes ao delirium: alcoolismo,
tabagismo, hipertensão arterial descontrolada e capacidade funcional comprometida.
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Povinelli et al.(2008) também destacam fatores de risco para delirium semelhantes,
como: idade avançada, presença de demência, déficits sensoriais, dependência funcional,
múltiplas comorbidades e déficit cognitivo prévio.
Uma pesquisa realizada com cento e oito pacientes idosos institucionalizados revelou
a prevalência significativa de delirium associada com a idade avançada, pois 53% dos idosos
pesquisados desenvolveram o quadro. Este estudo atestou também que os pacientes mais
graves (de acordo com o escore APACHE II) apresentaram delirium em 88% dos casos
(CARRASCO et al., 2005).
Com o envelhecimento ocorrem mudanças no cérebro que o tornam mais suscetível ao
desenvolvimento de delirium, desde diminuição do fluxo sanguíneo até perda neuronal. As
concentrações de norepinefrina, acetilcolina, dopamina e ácido gamaaminobutírico também
diminuem. Isso explica porque as pessoas idosas têm mais chance de desenvolver delirium
associado a alterações orgânicas, as quais não teriam o mesmo impacto no jovem (SANTOS,
2005).
Um estudo prospectivo de coorte investigou se os níveis plasmáticos de serotonina e
atividade de acetilcolinesterase determinados por ocasião da admissão à unidade de terapia
intensiva preveem a ocorrência de disfunção cerebral aguda. Dos 77 pacientes avaliados 38
(49,6%) desenvolveram delirium durante a internação na UTI, porém, nem a atividade de
acetilcolinesterase nem os níveis séricos de serotonina se associaram com delirium ou
disfunção cerebral aguda em pacientes gravemente enfermos. (DAL-PIZZOL, F. et. al., 2015)
Em se tratando de pacientes críticos, um estudo sobre fatores de risco para o
desenvolvimento de delirium apontou a hipertensão arterial, tabagismo, hiperbilirrubinemia, e
o uso de morfina através de cateter peridural como fatores predisponentes. Além destes, os
autores citam também a redução prévia da cognição, doença crítica, administração de certos
medicamentos e idade avançada (PESSOA, NÁCUL, 2006).
Conforme Lobo et al.(2010), todas as doenças crônicas podem predispor ao delirium,
a principal delas é a demência, que eleva em 2 a 5 vezes a chance de desenvolver um estado
confusional agudo. Outros fatores de risco elucidados pelo autor foram: gravidade da doença
de base, déficit visual, nível cognitivo basal e desidratação.
11
3.2 FATORES PRECIPITANTES AO DELIRIUM NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Os fatores precipitantes ao delirium são aqueles aos quais os pacientes são expostos
após a internação. A UTI é o setor onde o delirium ocorre com maior freqüência, devido aos
pacientes encontrarem-se em estado crítico, fazerem uso de diversas medicações, serem
submetidos a procedimentos invasivos e pelo próprio ambiente restrito, onde o indivíduo é
isolado em um compartimento. Um estudo realizado por Silva et al.(2011) com 111 pacientes
diagnosticados com delirium (com média de idade de 75,6 anos), evidenciou que em termos
de diagnóstico médico, os mais afetados por delirium foram os que tinham afecções do
aparelho circulatório (26,1%), seguido do trato respiratório (22,5%) e de neoplasias (10,8%).
Um estudo analisou 169 pacientes internados em terapia intensiva quanto ao
desenvolvimento de Delirium após cirurgia cardíaca eletiva, sendo que 40% deles fazendo uso
de estatina previamente. Os resultados apontaram que não há relação entre o uso de estatinas e
a ocorrência de Delirium (DAL-PIZZOL, F. et. al., 2012).
Povinelli et al.(2008) consideram como principais fatores precipitantes ao delirium:
doenças infecciosas, afecções pulmonares, cardiovasculares e cerebrovasculares, alterações
metabólicas, uso ou retirada de medicações (psicotrópicos, hipnóticos, sedativos e bebida
alcoólica) e cirurgias, principalmente ortopédicas e cardíacas. Estes são fatores comuns de se
encontrar em pacientes submetidos à terapia intensiva.
A incidência de delirium após intervenções cirúrgicas varia de acordo com o tipo de
operação, por exemplo, em cirurgias cardíacas de grande porte é de 47%. Acredita-se que a
circulação extracorpórea comprometa a função cognitiva do paciente. Já para cirurgias gerais,
a incidência é de apenas 10%, nas ortopédicas chega a ser de 50% sendo que nas correções de
fratura de quadril, comum em idosos, pode chegar a 62%. A fisiopatologia do delirium ainda
não foi definida, mas em se tratando de trauma cirúrgico sabe-se que ele leva a distúrbio
neuroendócrino com liberação de cortisol e citocinas e diminuição da atividade dos
hormônios da tireóide. Com isso, ocorre alteração na concentração de aminoácidos
neurotransmissores precipitando o quadro de delirium. Além dos fatores já citados, este
estudo acrescenta: baixo nível educacional e reoperação como precipitantes de estados
confusionais agudos (BARBOSA et al., 2008).
12
Existem autores que consideram os medicamentos responsáveis por mais de 40% dos
casos de delirium. Freqüentemente as drogas com ação psicoativa, como por exemplo:
opióides, hipnóticos, bloqueadores H2 e drogas com efeitos anticolinérgicos (antipsicóticos,
anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos, antiespasmódicos) (PRADO et al.,
2006).
O uso de diversos medicamentos foi relatado com fator precipitante de delirium,
principalmente os que têm ação anticolinérgica como os antidepressivos tricíclicos e antihistamínicos.
Em
menor
freqüência,
ocorre
delirium
também
associado
aos
benzodiazepínicos, digitálicos, furosemida, glicocorticóides, opióides e antiinflamatórios,
especialmente os não-esteróides. Até mesmo o ácido acetil salicílico tem relato de induzir
delirium, mas se utilizado em altas doses (PESSOA; NÁCUL, 2006).
SALLUH, J. I. F e SHINOTSUKA, C. R. (2013) recomendam o uso de protocolos
escritos de sedação como forma de se atingir objetivos específicos de cada paciente em
unidade de terapia intensiva. Na prática, a interrupção da sedação para permitir que o paciente
desperte diariamente pouco acontece no Brasil, embora as evidências científicas apontem este
caminho como essencial para segurança do paciente crítico.
Lobo et al. (2010) destacaram um estudo que apontou os seguintes fatores
precipitantes do desenvolvimento de delirium: a ocorrência de iatrogenias, o uso de restrição
física, a desnutrição, a adição de mais de 3 medicações no dia anterior e o uso de cateter
urinário. E ainda enfatizou que a incidência de delirium está diretamente relacionada com o
aumento do número de medicamentos utilizados.
É comum a prática de restrições físicas aos pacientes internados em unidades de
terapia intensiva, sob a perspectiva de protegê-los de iatrogenias como queda do leito ou
retirada acidental de sondas e cateteres. A análise sobre a influência desta prática na
precipitação do delirium revelou que ela pode contribuir tanto para o desenvolvimento quanto
para piora do quadro, mesmo quando utilizada com critério para a contenção de pacientes
agitados (MORI et al., 2009).
Também são fatores precipitantes ao delirium em indivíduos hospitalizados,
especialmente nas unidades de terapia intensiva: as alterações eletrolíticas, infecções,
abstinência de drogas e dor (PITROWSKY et al., 2010). Outros fatores são: condições
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psiquiátricas (por exemplo, a depressão), as insuficiências renal, hepática e cardíaca, hipóxia,
hipercapnia, alterações tireoidianas, anemia e desordens nutricionais (PESSOA; NÁCUL,
2006).
Conforme Prado et al. (2006), os principais fatores responsáveis pela ocorrência de
delirium são: a imobilização ou a contenção física, infecções, distúrbios metabólicos,
hidroeletrolíticos, síndrome de abstinência, o uso de sonda vesical, a má nutrição, alguns
medicamentos e a insuficiência de órgãos (renal, hepática), mas também considera fatores
ambientais e psicossociais.
O ambiente da UTI constitui um fator de risco para delirium, em função do isolamento
e da falta de objetos que permitam ao paciente uma melhor orientação no tempo e no espaço,
como janelas e relógios (PITROWSKY et al., 2010). Para Pessoa e Nácul (2006), os fatores
ambientais presentes nas unidades de terapia intensiva que contribuem para desencadear o
quadro de confusão mental, são o medo do desconhecido, ruídos de alarme, mudanças
constantes de cuidadores e realização de procedimentos sem a devida explicação ao paciente.
Pitrowsky et al. (2010) acrescentam outro potencial fator de risco para precipitação do
delirium: a alteração da necessidade básica de sono e repouso. Da mesma forma que no
indivíduo saudável, o prejuízo na qualidade do sono provoca flutuação da capacidade mental
e disfunção cognitiva. Assim, pacientes internados em unidades de terapia intensiva sempre
terão este fator de risco para delirium, em função do ambiente da UTI, com iluminação
excessiva, ruídos, equipamentos conectados ao corpo e procedimentos que ocorrem em curtos
intervalos de tempo como a administração de medicamentos.
3.3 MÉTODOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DELIRIUM
Nesta categoria discute-se as questões levantadas nos estudos a cerca dos métodos
para o diagnóstico de delirium. O quadro de delirium possui três formas de apresentação.
Conforme Povinelli et al. (2008), o tipo hiperativo ocorre quando o paciente está
hipervigilante, com agitação psicomotora, agressividade, humor lábil, podendo apresentar
ilusões e alucinações. Já no quadro de delirium hipoativo o paciente encontra-se
hipovigilante, com atividade motora lenta ou diminuída, e no misto, o indivíduo alterna os
dois tipos de sintomas.
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Além desta classificação, o delirium pode ser subdividido de acordo com o tempo de
evolução em: prevalente (se é detectado no momento da admissão), incidente (se surgir
durante a estadia hospitalar) e persistente (se os sintomas persistirem durante um período de
tempo). Os sintomas cognitivos e comportamentais são bastante variáveis, alguns pacientes
manifestam predominantemente lentificação psicomotora, outros apresentam-se ansiosos,
disruptivos e combativos. (FARIA, 2013)
Em virtude da variabilidade de apresentações clínicas do delirium a detecção do
quadro está sendo subdiagnosticada, uma vez que, as apresentações hiperativas podem ser
confundidas com um transtorno psicótico agudo e as hipoativas são semelhantes a um quadro
de depressão ou demência. Desta forma, é recomendado o uso de escalas psicométricas para
reduzir o subdiagnóstico de delirium (PRADO et al., 2006).
Um estudo avaliou o conhecimento e a prática de profissionais da UTI a cerca do
delirium. Embora eles reconhecessem a relevância do problema 78% admitiram não saber
diagnosticar o quadro e apenas 32% destes profissionais buscava atualização sobre seu
tratamento. Dos 40% de profissionais que avaliavam o paciente quanto ao delirium
diariamente, apenas 16% utilizavam instrumentos específicos. O mais utilizado foi o Mini
Mental State Examination (50%), seguida pela escala de coma de Glasgow (28%), escala de
sedação (16%) e apenas 7% utilizavam o CAM-ICU (MORI et al., 2009).
Segundo Silva et al. (2011), os profissionais de enfermagem por estarem em maior
contato com os pacientes têm mais chance de perceber o início do quadro de delirium e
diagnosticá-lo. No entanto, falta conhecimento dos profissionais da área de saúde sobre os
sinais e sintomas do estado confusional agudo. Estima-se que o subtipo hipoativo seja quase
100% sub-diagnosticado, por isso a importância de treinar a equipe para utilizar instrumentos
de avaliação e monitoramento do delirium.
A investigação do diagnóstico, conforme Barbosa et al. (2008), deve incluir a história
clínica, o exame físico, a solicitação de exames complementares, a intoxicação
medicamentosa e a aplicação de uma escala para avaliação do estado cognitivo. São sugeridas
as duas mais utilizadas: o Mini Mental State Examination e o Confusion Assessment Method
- CAM. O primeiro teste investiga a orientação, o registro, a memória, a capacidade de
atenção, de cálculo e a linguagem, tendo sensibilidade de 80% e especificidade de 98%.
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O Método para Avaliação da Confusão (CAM) foi desenvolvido em 1991 baseado em
idosos fora das unidades de terapia intensiva. Em 2001 CAM sofreu modificações para
atender aos pacientes em UTI, os quais estivessem impossibilitados de falar, e passou a ser
conhecido como Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM – ICU). O
novo método foi em seguida validado para pacientes em ventilação mecânica, tendo recebido
a confiabilidade dos avaliadores. Um estudo comparou três instrumentos de forma
prospectiva: CAM-ICU, escala de triagem de delirium pela enfermagem (sigla em inglês,
DDS) e o escore de detecção de delirium, usando o ICDSC e o CAM-ICU foi o instrumento
de maior sensibilidade no diagnóstico do delirium (PITROWSKY et al., 2010).
Prado et al. (2006) e Lobo et al. (2010) também elucidaram as vantagens do método
CAM sobre as outras escalas psicométricas, visto que ele apresentou melhor sensibilidade
(85%) e 100% de especificidade no diagnóstico.
Segundo, Pessoa; Nácul (2006) e Mori et al.(2009), para utilizar o CAM-ICU é
necessário apenas um rápido treinamento, uma vez que ele é composto por observação do
padrão de resposta não verbal do paciente, o reconhecimento de figuras e respostas lógicas
com sim ou não a perguntas simples. Quatro itens são avaliados: 1 - início agudo, 2 - distúrbio
da atenção, 3 - pensamento desorganizado e 4 - alteração do nível de consciência.
É necessário considerar também, se o paciente está sob efeito de sedação, pois caso
esteja, primeiro avalia-se quanto à escala de agitação e sedação de Richmond (The Richmond
Agitation and Sedation Scale - RASS). Encontrando-se o paciente com RASS superior a - 4 (3 até +4) pode-se então avaliar o delirium aplicando o CAM-ICU (PESSOA; NÁCUL, 2006).
Os atuais guidelines recomendam a avaliação diária do delirium e uma abordagem
multidisciplinar, sendo uma importante questão no que diz respeito à segurança do doente
crítico. A redução da incidência de delirium na UTI deve ser considerada um indicador de
qualidade e um alvo a ser perseguido, representando melhoria no processo de prestação de
cuidados ao paciente. (FARIA, 2013).
Carvalho et. al. (2013) em uma revisão sistemática encontrou seis escalas para
avaliação de delirium em pacientes internados em terapia intensiva, entretanto apenas duas
foram validadas para a língua portuguesa o Confusion Assessment Method-ICU (CAM-ICU) e
o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Todas apresentaram boa acurácia,
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mas consideraram o ICDSC a escala de maior praticidade e que melhor se adequa ao uso em
unidade de terapia intensiva.
Portanto os profissionais que atuam na UTI devem estar preparados para diagnosticar
o delirium, especialmente a equipe de enfermagem, pois é ela que tem mais contato com o
paciente e seus familiares, devendo valorizar e registrar as informações fornecidas por eles.
3.4 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DELIRIUM NAS UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
A prevenção baseia-se: na avaliação e tratamento das doenças associadas, história
detalhada dos medicamentos em uso, história pregressa de alcoolismo, etilismo ou
drogadicção, evitar o uso no pré- e no intra-operatório de anticolinérgicos, evitar desidratação,
manter o equilíbrio eletrolítico, evitar dor e dar suporte a síndrome de abstinência
(BARBOSA et al., 2008).
Carrasco et al. (2005) elencou algumas recomendações internacionais para prevenção
do delirium, todas aplicáveis às unidades de terapia intensiva: iluminação diferenciada com
respeito aos ritmos de sono-vigília, reorientação repetitiva, redução da rotatividade de
profissionais e pacientes, incentivo aos pacientes a permanecer com seus elementos de apoio,
tais como aparelhos auditivos ou óculos sensoriais, evitar contenção física.
Mori et al.(2009) destacaram medidas preventivas e terapêuticas do delirium em
pacientes graves, como: a realização da avaliação periódica da condição mental por meio de
um instrumento, a identificação dos fatores de risco relacionados aos antecedentes pessoais do
paciente, diminuição dos ruídos excessivos e outros fatores que colaboram para o aumento da
ansiedade e estresse do paciente, administração balanceada de medicamentos sedativos e
analgésicos e o uso criterioso da contenção física dos pacientes.
A prevenção do delirium deve incluir também medidas como: a flexibilização do
horário de visitas a fim de proporcionar maior interação com familiares e amigos, o uso de
relógios e calendários no ambiente para permitir uma maior orientação de tempo, redução de
ruídos e iluminação noturna e comunicação clara com o paciente (PESSOA; NÁCUL, 2006).
Povinelli et al. (2008) traz as seguintes orientações para prevenção do delirium:
detectar e tratar comprometimento cognitivo, manter ambiente silencioso, com pistas para
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orientação (calendário, relógio, objetos familiares), envolver familiar nos cuidados, favorecer
sono tranqüilo, evitar ou reduzir o uso de medicações que possam precipitar delirium
(anticolinérgicos, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, opióides), corrigir distúrbios
hidroeletrolíticos, informar o paciente sobre os procedimentos aos quais será submetido,
corrigir déficit sensorial (óculos e prótese auditiva já do seu uso), evitar desnutrição, evitar o
uso de cateteres, favorecer a mobilização, não restringir fisicamente, prevenir e tratar
abstinência alcoólica e por benzodiazepínicos, otimizar as condições cirúrgicas (analgesia
adequada, evitar hipotensão e hipoxemia, corrigir anemia.
Intervenções simples podem melhorar o ambiente da unidade de terapia intensiva
permitindo ao paciente mais conforto e orientação temporal, como a abertura de janelas e o
uso das luzes para dar idéia de noite e dia, o uso das próteses habituais do paciente e a
remoção precoce de dispositivos invasivos, logo que possível (PITROWSKY et al., 2010).
A UTI pode criar um programa de medidas preventivas ao desenvolvimento de
delirium que incluam: terapia ocupacional, técnicas de reorientação, redução de ruídos,
adequação do horário de medicações e procedimentos noturnos, mobilização precoce,
fisioterapia, técnicas de massagem, musicoterapia, utensílios adaptados para pessoas com
déficit visual e auditivo, permitir a presença de familiares como acompanhantes e contato
pessoal é fundamental (LOBO et al., 2010).
É importante lembrar que os idosos hospitalizados merecem maior atenção no que diz
respeito às medidas de prevenção de delirium não farmacológicas. Um estudo constatou a
redução significativa na incidência de delirium em idosos após fratura de quadril com a
realização de uma consulta geriátrica durante a internação. Portanto, é recomendado que todos
os pacientes idosos, principalmente os de maior risco (idade acima de 70 anos, saúde muito
comprometida e presença de déficit cognitivo) devem ser acompanhados pelo geriatra
(POVINELLI et al., 2008).
Salluh e Stevens, 2013 consideram que intervenções farmacológicas nem sempre são
necessárias no delirium hipoativo, entretanto o reconhecimento precoce do quadro de delirium
é fundamental para desencadear medidas não farmacológicas que incluem tarefas
estimulantes, mobilidade precoce, presença de familiares e restauração do controle sensorial,
como uso de óculos, aparelhos auditivos e próteses dentárias quando possível.
As medidas não farmacológicas de prevenção do delirium foram objeto de um estudo
realizado com 852 idosos internados com risco de moderado a alto para desenvolver delirium.
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Nesta pesquisa foi instituído um protocolo multidisciplinar de intervenções preventivas que
enfatizava o manejo de seis fatores de risco: alteração cognitiva, privação do sono,
imobilidade, desidratação, déficit visual e auditivo. Após a implantação do protocolo,
constatou-se que a incidência de delirium reduziu 34% comparado ao grupo-controle, bem
como diminuiu o tempo de internação hospitalar. A maioria dos estudos demonstra que a
assistência humanizada e a correção de fatores de risco são bastante eficientes na prevenção
de delirium (PRADO et al., 2006).
Embora a fisiopatologia do Delirium ainda não esteja clara, o tratamento envolve o
uso de antipsicóticos e deve ser iniciado tão logo seja diagnosticado. Cabe ao médico decidir
se vai utilizar tanto no delírio hipoativo como no hiperativo, bem como eleger a droga de
escolha. Um treinamento educacional a respeito dos psicofármacos e atitudes frente ao
paciente delirante deve ser realizado nas unidades de terapia intensiva (CASARIN, A. e
PAGE, V. J., 2014).
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com as publicações o delirium é uma complicação freqüente em pacientes
submetidos à terapia intensiva, tem um prognóstico ruim que se reflete em comprometimento
cognitivo após a alta, aumento dos custos e do tempo de internação e alta taxa de mortalidade.
O estado confusional agudo pode ser desencadeado por diversos fatores, que vão desde
características genéticas do indivíduo ao ambiente das unidades de terapia intensiva.
As equipes que atuam na UTI precisam melhor se qualificar em relação aos
conhecimentos do diagnóstico e tratamento do delirium. Bem como, instituir programas e
protocolos de prevenção baseados nos fatores precipitantes. A equipe interdisciplinar tem
papel fundamental neste processo uma vez que são os profissionais que dedicam mais tempo
ao cuidado do paciente, mas também os que realizam o maior número de intervenções.
O tratamento do Delirium deve ser instituído tão logo seja diagnosticado. O uso de
medicamentos antipsicóticos e sedativos é relatado na literatura pesquisada. A presença de
acompanhante com o paciente também foi considerada essencial para prevenção e
estabilização do doente crítico com confusão mental.
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