laudo médico para emissão do bpa - Lacen-SC

SUS
Estado de Santa Catarina
Secretaria de Estado da Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Laboratório Central de Saúde Pública
Ministério
da
Saúde
REQUISIÇÃO PARA EXAME
TUBERCULOSE
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
MUNICÍPIO
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
CNES
DADOS DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
DDD
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
DATA DE NASCIMENTO
/
TELEFONE
SEXO
RAÇA
/
NOME DA MÃE
ENDEREÇO (Rua, Nº, Bairro)
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
UF
CEP
Nº DE NOTIFICAÇÃO
DADOS COMPLEMENTARES
DIAGNÓSTICO:
Contato/Comunicante
CONTROLE DE TRATAMENTO:
3º mês
4º mês
1º mês
5º mês
2º mês
6º mês
Profissionais de saúde
Pessoas vivendo com HIV/AIDS
Pessoas em situação de rua
Pessoas privadas de liberdade
Indígenas e/ou contatos de casos de tuberculose
drogarresistente
Outro mês:
EXAMES SOLICITADOS
BACILOSCOPIA (Ziehl Neelsen)
CULTURA
TESTE DE SENSIBILIDADE
DADOS DA AMOSTRA
AMOSTRA BIOLÓGICA
DATA/ HORA DA COLETA
escarro
líquido ascítico
1ª amostra
/
/
às
hs
líquor
líquido pleural
2ª amostra
/
/
às
hs
lavado brônquico
cepa p/ identificação
lavado bronco alveolar
outra. Qual?
SOLICITAÇÃO
NOME / FUNÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA CONTATO
DDD
TELEFONE
ESPAÇO RESERVADO AO LACEN
RESULTADO DO EXAME BACILOSCÓPICO
Negativo
Positivo
Foram encontrados
Positivo +
Positivo ++
BAAR em 100 campos examinados.
OBSERVAÇÕES
DATA DE LIBERAÇÃO DO EXAME
/
ASSINATURA DO BIOQUÍMICO
/
LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA – CNES 3157237
Rua Felipe Schmidt - Centro - CEP 88010-002 – Florianópolis - SC
Fone: (48) 3251-7800 – 3251-7801 – FAX: (48) 32517900 – E-mail: [email protected]
Site: http://lacen.saude.sc.gov.br
Positivo +++