laudo médico para emissão do bpa - Lacen-SC

ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA - LACEN
SUS
LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DO BPA-I
Quantificação de RNA do vírus da Hepatite C
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
MUNICÍPIO
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
CNES
DADOS DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
Nº DE NOTIFICAÇÃO
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
DATA DE NASCIMENTO
/
/
NOME DA MÃE
SEXO
RAÇA
TELEFONE
(
)
-
NOME DO RESPONSÁVEL
ENDEREÇO (Rua, Nº, Bairro)
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
CÓDIGO IBGE MUNICÍPIO
UF
CEP
DADOS DA SOLICITAÇÃO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
PROCEDIMENTO
Quantificação de RNA do vírus da Hepatite C
020203108-0
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
CID 10
Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado
Confirmação do diagnóstico
Resposta virológica sustentada
Pré-tratamento
(3 meses após final de tratamento)
pacientes em uso de Sofosbuvir, Simeprevir e Daclatasvir
Monitorar o tratamento
Transplante hepático
Final de tratamento
Transmissão vertical
Resposta virológica sustentada
Acidente com material biológico
(6 meses após final de tratamento)
(coleta após 12º dia do acidente)
SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
TELEFONE
(
)
ASSINATURA E CARIMBO
-
LOCAL E DATA DA COLETA
ASSINATURA E CARIMBO
AUTORIZAÇÃO
(campo reservado ao LACEN)
BPA-I = Boletim de Produção Ambulatorial (Individualizado)
Laboratório Central de Saúde Pública de Santa Catarina – LACEN (CNES 3157237)
Rua Felipe Schmidt, 788 - Centro - CEP 88010-002 – Florianópolis - SC
Fone: (48) 3664-7800 – E-mail: [email protected]
Site: http://lacen.saude.sc.gov.br