laudo médico para emissão do bpa - Lacen-SC

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ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA - LACEN
SUS
LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DO BPA-I
PROTOCOLO PARA ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO/VIOLÊNCIA SEXUAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
DADOS DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
DDD
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
DATA DE NASCIMENTO
/
|
TELEFONE
SEXO
RAÇA
/
NOME DA MÃE
ENDEREÇO (Rua, Nº, Bairro)
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
UF
CÓDIGO IBGE DO MUNICÍPIO
CEP
Nº DE NOTIFICAÇÃO DO ACIDENTE
DADOS DA SOLICITAÇÃO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PROCEDIMENTO
020203067-9..................... (
) Pesquisa de anticorpos contra o Vírus da Hepatite C (Anti – HCV)
020203063-6..................... (
) Pesquisa de anticorpos contra o Vírus da Hepatite B (Anti – HBS)
020203097-0..................... (
) Pesquisa de antígeno do Vírus da Hepatite B (HBsAg)
020203030-0..................... (
) Pesquisa de anticorpos Anti - HIV
020203113-6.....................
) Síf il is - teste treponê mico
(
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
(
) Acidente de trabalho com exposição à Material Biológico CID Z.9
(
) Violência Doméstica/Sexual CID Y 09
(
) Paciente Fonte de Acidente com Material Biológico CID Z11.9
SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
DATA DE SOLICITAÇÃO
/
DDD
ASSINATURA E CARIMBO
/
TELEFONE
DADOS DA COLETA DA AMOSTRA
DATA DA COLETA
____ / ____ / ____
ASSINATURA E CARIMBO
(Campo reservado ao LACEN)
AUTORIZAÇÃO
Laboratório Central de Saúde Pública de Santa Catarina – LACEN (CNES 3157237)
Rua Felipe Schmidt, 788 - Centro - CEP 88010-002 – Florianópolis - SC
Fone: (48) 36 6 4-7800 – E-mail: [email protected]
Site: http://lacen.saude.sc.gov.br