Ministério da Saúde SUS Estado de Santa Catarina Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Vigilância em Saúde REQUISIÇÃO DO EXAME Investigação de caso de Microcefalia relacionada ao Zika vírus IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE) MUNICÍPIO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES DADOS DO PACIENTE NOME DO PACIENTE TELEFONE ( CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DE NASCIMENTO / ) SEXO RAÇA / NOME DA MÃE ENDEREÇO (Rua, Nº, Bairro) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF Nº DE NOTIFICAÇÃO CEP DATA DA NOTIFICAÇÃO / / DADOS DA AMOSTRA TIPO DE AMOSTRA: GESTANTE.................. sangue urina PUÉRPERA.................. sangue urina sangue RECÉM-NASCIDO....... líquor sangue de cordão umbilical NATI-MORTO............... vísceras DADOS COMPLEMENTARES DA MÃE Viajou nos últimos 15 dias? Não SINTOMAS - Data de início: / exantema – início: febre: / Sim Local: / / prurido ºC artralgia ou artrite. Descrever: mialgia edema em articulações ou membros cefaleia dor retro-orbital hiperemia conjuntival linfadenopatia sinais neurológicos, tais como parestesia, paralisia, dificuldade de deambulação outros: SOLICITAÇÃO NOME / CARIMBO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE TELEFONE ( ) DADOS DA COLETA DA AMOSTRA DATA DA COLETA: RESPONSÁVEL PELA COLETA: 1ª amostra: / / Nome: 2ª amostra: / / Função: Laboratório Central de Saúde Pública de Santa Catarina – LACEN (CNES 3157237) Rua Felipe Schmidt, 788 - Centro - CEP 88010-002 – Florianópolis - SC Fone: (48) 3251-7800 – E-mail: [email protected] Site: http://lacen.saude.sc.gov.br placenta