microcefalia relacionada ao zika vírus

Ministério
da
Saúde
SUS
Estado de Santa Catarina
Secretaria de Estado da Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
REQUISIÇÃO DO EXAME
Investigação de caso de Microcefalia relacionada ao Zika vírus
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
MUNICÍPIO
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
CNES
DADOS DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
TELEFONE
(
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
DATA DE NASCIMENTO
/
)
SEXO
RAÇA
/
NOME DA MÃE
ENDEREÇO (Rua, Nº, Bairro)
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
UF
Nº DE NOTIFICAÇÃO
CEP
DATA DA NOTIFICAÇÃO
/
/
DADOS DA AMOSTRA
TIPO DE AMOSTRA:
sangue
urina
sangue
urina
líquor
sangue de cordão umbilical
GESTANTE..................
PUÉRPERA..................
sangue
RECÉM-NASCIDO.......
NATI-MORTO...............
vísceras
DADOS COMPLEMENTARES DA MÃE
Viajou nos últimos 15 dias?
Não
SINTOMAS - Data de início:
exantema – início:
febre:
Sim Local:
/
/
/
/
prurido
ºC
artralgia ou artrite. Descrever:
mialgia
edema em articulações ou membros
cefaleia
dor retro-orbitária
hiperemia conjuntival
linfadenopatia
sinais neurológicos, tais como parestesia, paralisia, dificuldade de deambulação
outros:
SOLICITAÇÃO
NOME / CARIMBO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
TELEFONE
(
)
DADOS DA COLETA DA AMOSTRA
DATA DA COLETA:
RESPONSÁVEL PELA COLETA:
1ª amostra:
/
/
Nome:
2ª amostra:
/
/
Função:
Laboratório Central de Saúde Pública de Santa Catarina – LACEN (CNES 3157237)
Rua Felipe Schmidt, 788 - Centro - CEP 88010-002 – Florianópolis - SC
Fone: (48) 3664-7800 – E-mail: [email protected]
Site: http://lacen.saude.sc.gov.br
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