laudo médico para emissão do bpa

ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA - LACEN
SUS
LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DO BPA-I
Quantificação de RNA do vírus da Hepatite C para pacientes em uso de inibidores de
Protease
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
MUNICÍPIO
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
CNES
DADOS DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
Nº DE NOTIFICAÇÃO
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
DATA DE NASCIMENTO
/
/
SEXO
NOME DA MÃE
RAÇA
TELEFONE
(
)
-
NOME DO RESPONSÁVEL
ENDEREÇO (Rua, Nº, Bairro)
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
CÓDIGO IBGE MUNICÍPIO
UF
CEP
DADOS DA SOLICITAÇÃO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
PROCEDIMENTO
Quantificação de RNA do vírus da Hepatite C
020203108-0
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
CID 10
Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado
Avaliar pré-tratamento
Monitorar tratamento na 4ª semana
Monitorar tratamento na 12ª semana
Monitorar tratamento na 24ª semana
Monitorar tratamento na 48ª semana
Avaliar 6 meses após final de tratamento
SOLICITAÇÃO
NOME DO MÉDICO SOLICITANTE
TELEFONE
(
)
ASSINATURA E CARIMBO
-
LOCAL E DATA DA COLETA
ASSINATURA E CARIMBO
(campo reservado ao LACEN)
AUTORIZAÇÃO
BPA-I = Boletim de Produção Ambulatorial (Individualizado)
Laboratório Central de Saúde Pública de Santa Catarina – LACEN (CNES 3157237)
Rua Felipe Schmidt, 788 - Centro - CEP 88010-002 – Florianópolis - SC
Fone: (48) 3664-7800 – E-mail: [email protected]
Site: http://lacen.saude.sc.gov.br