fatores de risco para desenvolvimento de delirium na uti

ELIANE FIDELIS GOMES
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA
INTENSIVA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE
DELIRIUM EM UTI
RECIFE, 2011.
ELIANE FIDELIS GOMES
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE
DELIRIUM EM UTI
Pesquisadora
Eliane Fidelis Gomes
Orientadora
Carolina Martins
2
Eliane Fidelis
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE DELIRIUM NA UTI
RECIFE
2011
3
SUMÁRIO
Introdução .................................................................................... 3
Justificativa .................................................................................... 5
Objetivos ....................................................................................... 6
Metodologia ................................................................................... 6
Análise e Discussão dos Dados .................................................... 9
Referencias Bibliográfica ............................................................... 14
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1 INTRODUÇÃO
Segundo Ballone (2003), a palavra delírio etimologicamente significa "sair
dos trilhos" (de: fora; e liros: sulcos). Por definição o conceito de delírio consiste em
alteração do juízo de realidade (capacidade de distinguir o falso do verdadeiro) e
implica em lucidez da consciência. Para que se use o termo "delírio" Jaspers (1999)
propõe que esta alteração do juízo não seja decorrente de uma perturbação da
inteligência
nem
que
seja
secundário
a
um
estado
de
consciência
momentaneamente alterado. Quando existe um distúrbio da consciência produzindo
uma alteração de juízo, chamamos, então, de "Delirium".
A característica essencial do Delirium consiste de uma perturbação da
consciência, acompanhada por uma alteração na cognição, que não pode ser
explicada por uma demência preexistente ou em evolução. A perturbação
desenvolve-se em um curto período de tempo, de horas a dias, tendendo a flutuar
no decorrer do dia.
Desencadeantes comuns de Delirium são:
Uso ou abstinência de drogas (álcool, cannabis, cocaína, inalantes,
medicações analgésicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, antimicrobianos,
corticosteóides, bloqueadores H2, relaxantes musculares, anti-hipertensivos,
medicações psicotrópicas, entre outras); distúrbios endócrinos (hipo/hiperglicemia,
hipo/hipertiroidismo), distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipo/ hipercalcemia),
falência de órgãos sistêmicos, encefalopatia hepática, uremia, infecções, distúrbios
vasculares, trauma, estado pós-ictal, entre outros.
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O Delirium não deve ser entendido como uma doença psiquiátrica
primária, mas como uma síndrome decorrente de uma causa orgânica. Em idosos,
por exemplo, é Delirium é manifestação de uma doença física tanto quanto febre
ou dor.
O Delirium tem sua prevalência muito aumentada nos extremos de idade.
Está presente em aproximadamente 10%-15% dos pacientes médico-cirúrgicos
internados e, em idosos, chega a aproximadamente 20% e essa incidência deve
aumentar nos próximos anos, concomitantemente com o aumento da expectativa de
vida. O Delirium é uma ocorrência extremamente comum em pacientes internados
na UTI e acontece em mais de 70% dos casos (Wesley at al., 2001).
Por sua vez o diagnóstico do Delirium em UTI é difícil. Na maioria das vezes,
o Delirium é confundido com depressão, demência ou psicose. Desde a constatação
de que Delirium se acompanha de elevados índices de morbidade e mortalidade,
prevenir sua ocorrência tem se tornado uma grande preocupação.
O delirium é uma síndrome que se inicia subitamente, tem curso flutuante e
se manifesta por comprometimento das funções cognitivas, distúrbio da atenção e
do ciclo sono-vigília com atividade psicomotora anormalmente elevada (delirium
hiperativo) ou reduzida (delirium hipoativo).
O aparecimento do delirium se deve a uma somação de fatores, como a
presença de comorbidades, a própria patologia que levou ao internamento na UTI e
iatrogenias. O delirium é uma complicação séria, podendo resultar em aumento do
período de internamento, institucionalização e complicações clínicas que, por sua
vez, podem contribuir para aumento da mortalidade. Existe, ainda, a possibilidade
dessa complicação predispor os sobreviventes a déficit neuropsicológico prolongado.
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A disfunção neurológica em que consiste o delirium compromete a tentativa de
remover os pacientes da ventilação mecânica ou de os mesmos atingirem uma
recuperação plena e uma vida independente.
1.2 JUSTIFICATIVA
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) se destaca por seus recursos altamente
tecnológicos e especializados, tornando-se indispensável na assistência ao paciente
grave.
De acordo com Ballone (2003) o impacto da ameaça à vida promove, quase
invariavelmente, em um número crescente de pacientes internados em UTI, um
desequilíbrio emocional. As respostas de ansiedade e depressão nos pacientes de
UTI são facilmente observadas e estão entre os principais diagnósticos psicológicos.
Após as primeiras 24h de internação é possível começar a delinear as reações
emocionais desses pacientes, desde que estejam orientados e conscientes, sobre a
possibilidade de morte. Habitualmente nos dois primeiros dias de internação, o
principal diagnóstico é a ansiedade, juntamente com a atitude de recusar o
tratamento e solicitações de alta a pedido. Já a depressão ou desespero, costuma
aparecer principalmente após o 4º dia de internação, período onde começa
decrescer a ansiedade. Esse estado depressivo costuma persistir nos dias
subseqüentes.
O delirium não se enquadra entre as alterações psicológicas listadas acima,
mas caracteriza-se por uma alteração do conteúdo da consciência que reflete a
presença de uma disfunção orgânica que precisa ser tratada ou revertida. No
entanto, esse diagnóstico não é fácil uma vez que, na UTI, embora exista uma ampla
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monitorização dos mais variados sistemas, não existe um método de monitorização
do mais importante de todos os órgãos: o cérebro.
2 OBJETIVOS:
Esse estudo visa:
a) caracterizar a presença, entre os pacientes internados em UTI, dos fatores
de risco associados ao desenvolvimento do Delirium;
b) delineamento de um método de detecção de sua presença e
c) incrementar a conscientização dos profissionais que trabalham em UTI
para a existência desse quadro e das medidas disponíveis para preveni-lo e tratá-lo.
3 METODOLOGIA
A primeira fase desse estudo (estudo-piloto) visou identificar e avaliar os
fatores de risco para desenvolvimento de delirium em pacientes internados,
permitindo dessa forma, o diagnóstico precoce e acurado. A detecção precoce
objetiva uma intervenção eficiente da equipe médica e de enfermagem, diminuindo
dessa forma as complicações advindas de um internamento prolongado.
O estudo-piloto tem o objetivo de identificar as dificuldades metodológicas na
análise de uma síndrome de causa multifatorial, identificar possíveis vieses e permitir
treinamento-em-uso e adequação do protocolo-padrão.
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A análise dos resultados do piloto auxiliou na confecção do protocolo final de
pesquisa e adequação do formulário padrão.
Na avaliação cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores desencadeadores
do delirium e das substâncias causadoras do mesmo, observou-se que os
enfermeiros basicamente o associavam à abstinência alcoólica, desconsiderando os
diversos outros desencadeantes orgânicos que podem gerar essa síndrome,
divergindo de INOUYE, VAN DICK, ALESSI et al. (1999), relacionados nos quadros
1 e 2.
Quadro 1: Fatores de Risco para Desenvolvimento de Delirium em Pacientes
Internados em UTI
Hipo ou hipernatremia
Idade > 70 anos
Alimentação enteral
Internamento asilar prévio
Uso de contenção física
História prévia de depressão
Cateteres retais ou urinários
Hipo ou hipertireoidismo
História prévia de demência
Cateteres venosos centrais
Hipotermia ou febre
Passado de AVC/epilepsia
Administração
BUN/Creatinina >8
de
Hipo ou hiperglicemia
drogas
psicoativas
Abuso
de
álcool
no
mês Choque
Creatinina > 2mg/dl
precedente
Uso
de
drogas
ilícitas
na Antecedentes de insuficiência Bilirrubina > 2mg/dl
semana precedente
cardíaca congestiva
Infecção por HIV
Desnutrição
Deficiência
visual
ou
auditiva
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Quadro 2: Substâncias que Podem Causar Delirium Quando da Retirada ou
Intoxicação
Drogas de Abuso
Medicações
Toxinas
Álcool
Anestésicos
Anticolinesterase
Cannabis
Analgésicos
Inseticidas
organofosforados
Cocaína
Alucinógenos
Inalantes
Agentes Anti-asmáticos
Monóxido de carbono
Anticonvulsivantes
Dióxido de carbono
Anti-histamínicos
Substâncias voláteis
(combustíveis)
Opióides
Antimicrobianos
Sedativos
Drogas antiparkinsonianas
Hipnóticos
Corticosteróides
Fenciclidina
Bloqueadores H2
Solventes orgânicos
Relaxantes musculares
Agentes imunosupressores
Lítio e medicações psicotrópicas com
propriedades anticolinérgicas
Anti-hipertensivos
Quanto a experiência com pacientes com delirium, apesar de relatarem
possuir vivencia prévia com essa síndrome, a maioria dos entrevistados demonstrou
dúvidas acerca da práxis de enfermagem nesse contexto, o que é surpreendente
dado a longa experiência profissional da amostra (em média 11,5 anos para os
enfermeiros atuantes em UTI e de 9,4 anos para os enfermeiros atuantes em UI)
10
Diante desse dado e sendo o delirium segundo Wesley, Siegel, Inouye (2001)
uma
ocorrência
extremamente
comum
em
pacientes
internados
na
UTI,
acontecendo em mais de 70% dos casos, questiona-se estão os enfermeiros
realmente prestando uma assistência de qualidade à pacientes com delirium?
Com o aumento da expectativa de vida da população e sendo o
envelhecimento um fator favorecedor ao aparecimento de delirium em pacientes
internados, parece vantajoso treinar os profissionais de saúde a lidarem com essa
nova realidade.
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Esse estudo por amostragem avaliou a familiaridade de enfermeiros com o
diagnóstico, causas e manejo da desorientação transitória da consciência de causa
orgânica, o delirium.
A amostra foi composta por 18 enfermeiros, de três hospitais públicos do
Recife, sendo 08 enfermeiros atuantes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e 10
de Unidade de Internamento (UI). Os dados foram analisados de forma descritiva. O
tempo de experiência profissional variou de 2 a 23 anos, sendo em média 11,5 anos
para os enfermeiros atuantes em UTI e de 9,4 anos para os enfermeiros atuantes
em UI. Dentre os 18 enfermeiros entrevistados 14 reconheciam o delirium e foram
capazes de distinguir acertadamente delirium e delírio. Embora relatassem
experiência prévia com pacientes que desenvolveram delirium, havia dúvidas quanto
ao manejo e prevenção dessa síndrome. Foi comum associar delirium a síndrome de
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retirada de drogas de abuso, especialmente o álcool. Todos os enfermeiros
manifestaram desejo de realizar treinamento específico no tema.
A seguir os dados foram apresentados obedecendo a seqüência do
instrumento (questionário estruturado), ou seja: a) conhecimento sobre delirium e a
diferenciação com delírio; b) desencadeadores do delirium; c) experiência prévia no
manejo dessa síndrome d) métodos de prevenção; e) papel da enfermagem no
manejo do delirium e f) motivação para treinamento específico nesse tema.
Visando impedir a instalação e progressão desse quadro, o enfermeiro deve
utilizar estratégias de prevenção que consistem basicamente em reorientação do
paciente (Tabela 4). Essas técnicas permitem aos profissionais de saúde atuarem de
forma precoce e acurada impedindo a instalação do delirium e, conseqüentemente,
suas complicações.
Esses achados são corroborados por estudos recentes 2,3 que sugerem a
introdução de um programa de investigação do delirium 1 com vistas a estudar a
incidência e a importância prognostica para pacientes internados.
Quanto a experiência prévia no manejo dessa síndrome, métodos de
prevenção e o papel da enfermagem no manejo do delirium os resultados apontaram
que apesar da sensibilidade dos enfermeiros, os mesmos desconhecem como lidar
com a síndrome do delirium, como preveni-la e qual o seu papel frente essa situação
bem como desconhecem o CAM (quadro 3), método que afere a presença de
delirium de forma adequada e confiável que pode ser utilizado na avaliação de
pacientes internados em UTI ou outras unidades dos serviços de saúde.
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Quadro 3: Método de Avaliação do Delirium (CAM-UTI)
Inatenção
1.Existe evidência de alteração aguda do estado mental a
partir do estado base?
2. O comportamento anormal flutuou durante as últimas
24h, isto é, tende a “ir e vir”, “aumentar e diminuir” em
severidade?
1. O paciente tem dificuldade em focalizar a atenção?
Pensamento
2. Existe redução na capacidade de manter ou desviar a
atenção?
1. O pensamento é desorganizado? Incoerente?
Início agudo e
curso flutuante
desorganizado
2. Existe fluxo ilógico de idéias?
3. O discurso consiste numa imprevisível mudança de
assunto para assunto?
4. O paciente é capaz de seguir comandos durante a
avaliação?
Alteração do
nível de
consciência
1. Existe qualquer outro nível de consciência que não alerta?
(considerar estado hiperalerta como anormalidade do
nível de consciência).
No que diz respeito a motivação para treinamento específico nesse tema, a
totalidade da amostra expressou a necessidade desse treinamento pois visando
impedir a instalação e progressão do quadro de delirium, o enfermeiro deve utilizar
estratégias de prevenção que consistem basicamente em reorientação do paciente
(Quadro 4). Essas técnicas permitem aos profissionais de saúde atuarem de forma
precoce e acurada impedindo a instalação do delirium e, conseqüentemente, suas
complicações.
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Tabela 4: Prevenção e Medidas Não-Farmacológicas para Tratamento do Delirium
Atividade cognitiva simples 3Xdia
Higiene do sono não farmacológico (regularização ciclo sono-vigília)
Mobilização precoce e fisioterapia motora
Remoção de cateteres e contenções físicas
Instituição do uso de óculos de grau e aparelhos auditivos
5 CONSIDERAÇÕES
Esse estudo demonstrou um alto grau de reconhecimento do delirium entre os
enfermeiros de UTI. No entanto, apesar de informarem já terem lidado com este
distúrbio, os enfermeiros basicamente o associavam à abstinência alcoólica,
desconsiderando os diversos outros desencadeantes orgânicos que podem gerar
essa síndrome (Quadros 1 e 2). Apesar de relatarem experiência com pacientes com
delirium, a maioria dos entrevistados demonstrou dúvidas acerca da práxis de
enfermagem nesse contexto, o que é surpreendente dado a longa experiência
profissional da amostra entrevistada. Com o aumento da expectativa de vida da
população e sendo o envelhecimento um fator favorecedor ao aparecimento de
delirium em pacientes internados, parece vantajoso treinar os profissionais de saúde
a lidarem com essa nova realidade. Esses achados são corroborados por estudos
recentes2,3 que sugerem a introdução de um programa de investigação do delirium1
com vistas a estudar a incidência e a importância prognostica para pacientes
internados (Quadro 3). Segundo alguns autores, cerca de 70% dos pacientes
14
internados apresentam delirium em decorrência do internamento, aumentando o
período de internação e propiciando complicações clínicas que podem contribuir
para o aumento da mortalidade. Visando impedir a instalação e progressão desse
quadro, o enfermeiro deve utilizar estratégias de prevenção que consistem
basicamente em reorientação do paciente (Quadro 4). Essas técnicas permitem aos
profissionais de saúde atuarem de forma precoce e acurada impedindo a instalação
do delirium e, conseqüentemente, suas complicações.
6 RECOMENDAÇÕES
Delirium é uma síndrome de alteração do conteúdo da consciência associado a
diversas causas orgânicas. Profissionais de saúde devem manter alto grau de
suspeição para sua ocorrência, especialmente durante o internamento de pacientes
idosos. Recomenda-se a implantação de módulo de treinamento dos profissionais de
saúde na avaliação, identificação, manejo e profilaxia do delirium.
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7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-4). 4 ed., Porto Alegre, Artes
Médicas, 1994. 623 p.
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8. PERSONALIDADE TIPO A E CADIOLOGIA - in. PsiqWeb, Internet, 2001disponível
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