Slide 1 - Fundação Pró-Rim

FUNDAÇÃO PRÓ-RIM
PARCERIA PARA TODA A VIDA
Transplante Renal
Equipe de Tx
Curso de Imersão em Nefrologia 2011
www.prorim.org.br
Introdução
• A substituição de órgãos doentes por um
transplante de tecido saudável tem sido um
objetivo na medicina
• A idéia original nasceu da compreensão de
que era possível curar muitas doenças pela
implantação de células,tecidos ou órgãos
saudáveis de um indivíduo para outro.
www.prorim.org.br
Tipos de enxertos
Autoenxerto
• Autoenxerto : Transplante de órgãos ou
tecidos procedentes do próprio indivíduo
• Não se desenvolve reações
• Autólogo
• Exemplos:
– Ponte de Safena/Mamária
– Enxerto de pele
– Medula óssea
Tipos de enxertos
Isoenxerto
• Transplante de órgãos ou tecidos entre indivíduos
geneticamente idênticos
• Singênico
• Não há desenvolvimento de resposta
Tipos de enxertos
Aloenxerto
• Transplantes entre indivíduos da mesma espécie
• Enxerto é rejeitado na grande maioria dos enxertos
Tipos de enxertos
Xenoenxerto
• Transplantes entre indivíduos de espécies diferentes
• Enxerto fortemente rejeitado
IRC terminal
• Grande número de receptores potenciais
em relação aos doadores
– 33.000 receptores em lista
– 95.000 paciente em diálise (?)
• Para cada 100 mortes encefálicas:
– Aproximadamente 25% são retirados
– Entre 30% e 40% são negados
– Os demais são perdidos ou inadequados
www.prorim.org.br
Lista de espera para
Transplante Renal.
• Brasil:
– Listas estaduais (45.000 no país?)
•
•
•
•
SP 10.000 pacientes
RG 4.000 pacientes
PR 3.000 pacientes
SC 306 pacientes
 Tempo de espera.
Médias nos últimos 10 anos = 18 meses
No último ano = 5 meses (2 dias a 18 meses)
 Transplantes no Brasil : 4000 mil por no
www.prorim.org.br
www.prorim.org.br
Por que transplantar?
• Melhor qualidade de vida
• Restauração da homeostase
– Liberdade alimentar (ingesta hidrica e salina)
– Restaurar a capacidade laborativa
• Menor custo a médio prazo
• Melhor sobrevida
www.prorim.org.br
Diálise X Transplante:
Sobrevida do paciente é diferente?
%
100
95
90
90
85
90
80
80
75
80
70
70
60
60
50
50
Diálise
Tx DV
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
ANOS
Desvantagens:
• Sucesso do Tx renal não pode ser previsto
com absoluta segurança
• Risco operatório
• Possíveis complicações, principalmente
através do tratamento imunossupressor
• Perda do órgão por rejeição aguda,
cronica, ou toxicidade de drogas
www.prorim.org.br
Contra-indicações para o
Receptor:
• A princípio todo paciente em diálise tem indicação de
transplante, exceto:
– Sorologia positiva para HIV = NÃO É MAIS!!!!
– Neoplasias malignas (ou já tratados, com menos de 5 anos
de seguimento);
– DPOC terminal;
– Doença cardíaca grave sem condições de tratamento
cirúrgico ou intervencionista;
– Vasculopatia periférica grave;
– Cirrose hepática. (nível de evidência: B)
– Oxalose primária
– Drogadição atual.
www.prorim.org.br
Contra-indicações relativas
para o transplante renal:
•
•
•
•
•
•
Sorologia + para HIV
Oxalose primária,
Coronariopata com mais de 60 anos,
Doença neuropsiquiátrica,
Obesidade mórbida
Ausência de suporte familiar ou pessoal para adesão
ao tratamento.
Temporárias:Infecções bacterianas, virais, transfusão
sanguínea recente<15dias,úlcera em atividade,etc.
www.prorim.org.br
Tipos de doadores de rim:

Vivo relacionado

Vivo não relacionado (conjuges)

Falecido (Morte cerebral)
.
www.prorim.org.br
Doador vivo:
-
-
Parente até 4º grau, ou conjuge
Motivado e altruísta
ABO compativel (Rh não importa)
Melhor compatibilidade HLA e prova
cruzada negativa
Excelente condições clínicas e função
renal normal
www.prorim.org.br
Avaliação do Doador e
Receptor (DV ou DC):
• Itens fundamentais
1. Tipagem sanguínea ABO
2. Tipagem HLA, classe I (A e B) e
classe II (DR)
3. Prova cruzada – cross match
www.prorim.org.br
Princípios básicos na avaliação
do doador vivo:

Risco do doador:




1 ;2000 tx
Sobrevida igual da população geral
Risco inerente ao procedimento cirurgico e
anestesia
Avaliar risco de desenvolver doença renal no
futuro.
www.prorim.org.br
Contra-indicações para ser DV:
• Absolutas:
– Evidência de doença renal
(proteinúria, TFG
– Infecções transmissíveis: HIV,
HBV, HCV
– Neoplasia maligna
– Gravidez atual
– Déficit cognitivo grave
– HAS com múltiplas drogas
– DM
– DPOC grave (risco anestésico)
• Relativas:
–
–
–
–
Idade < 18 e maior 65
Hipertensão leve
Obesidade
Doador jovem com forte
história familiar de DR
ou DM
– Litiase renal (bilateral)
Avaliação doador vivo:
•
•
•
•
Ato voluntário e altruísta
Anamese completa
Exame clínico
Exames laboratoriais
– Sorologias
• CMV, Toxo, Hepatites, HIV,
VDRL,
– Proteinúria e DCE
– Glicemia, colest, trigl
– Parcial de urina
• Exames de imagem
–
–
–
–
–
Rx tórax
Us abdome total
Urografia excretora
Cintilografia renal DMSA
Arteriografia (angiotomo)
Avaliação do doador vivo
• Clínico
– Busca possíveis contra-indicações clínicas
• Psicóloga
– Motivação, preparo, expectativas
• Enfermeira
– Orientações sobre o procedimento e cuidados pós
• Cirurgião
– Avaliar condições ou dificuldades técnicas (obesidade,
presença de hérnias)
É seguro doar um rim?



Pós nefrectomia = hipertrofia compensatória =
função renal normal
Discreto risco de microalbuminúria/ poteinúria and
hypertension.
Meta-analysis de dados de doadores seguidos por
mais de 20 anos, confirmou a segurança da doação
renal (igual ou maior sobrevida)
www.prorim.org.br
Critérios para doador falecido.
-
-
-
-
Dano cerebral irreverssível e Diagnóstico clinico de ME e
exame complementar
Função renal normal na internação
Sem evidência de doença renal atual (nefropatia diabética,
nefropatia hipertensiva)
Sem doenças transmissíveis (HIV, HCV, HBsAg, neoplasias
exceto tumores primários cerebrais e basocelular.
ABO compatível (mesmo grupo).
Negative cross-match.
Maior compatibilidade HLA
www.prorim.org.br
Avaliação do doador falecido:
• Diagnóstico de ME realizado por dois médicos
não pertencentes à equipe de transplante,
baseado na avaliação clínica e em um exame
complementar que documente a ausência de
fluxo sanguíneo ou atividade cerebral.
• Exames laboratoriais:
– creatinina sérica, equilíbrio ácido-básico e
eletrolítico,sorologia para chagas, hepatite B e
C,CMV.e HIV.
www.prorim.org.br
Transplante renal por país.
Números absolutos.
www.prorim.org.br
www.prorim.org.br
Transplante Renal no Brasil
http://www.abto.com.br/rbt/registros/
www.prorim.org.br
www.prorim.org.br
Transplantes Renais realizados em
Joinville em 32 anos
*
N= 720
Número de transplantes por
centro no Brasil - 2011
ABTO – RBT 2011
Centro de TxR
1-UNIFESP(SP)
Nº Absoluto
432
450
400
350
2-H. De Clinicas(SP)
118
300
3-Santa Casa(POA)
104
4-H. Geral de Fortaleza
76
5-H. Bonsucesso(RJ)
57
250
200
150
100
6-H. Tx E. Zerbini
55
7-H. das Clinicas(POA)
52
8-Fundação Prorim
48
50
0
www.prorim.org.br
Curva de sobrevida do paciente
conforme o tipo de doador (>1999)
100
95
Total
Vivo
Cadáver
90
85
80
Total
Vivo
Cadáver
1
2
3
4
5
93
94
92
92
93
92
91
92
91
91
92
90
90
92
88
www.prorim.org.br
Curva de sobrevida do Enxerto,
conforme tipo de doador (> 1999)
100
90
80
Total
Vivo
Cadáver
70
60
50
Total
Vivo
Cadáver
1
2
3
4
5
91
94
87
86
87
85
85
86
84
83
84
79
77
82
71
www.prorim.org.br
Por que transplantar?
1979
1ª TX DVR -SC
Doador
Adele
Filha
www.prorim.org.br
2007- Segundo tx DC
www.prorim.org.br
MATRIZ
Rua Xavier Arp, 15
Boa Vista - Joinville-SC - 89227-680
Tel: (47) 3434-2090 - 0800 474546
Acesse: www.prorim.org.br
FUNDAÇÃO PRÓ-RIM
Primeira fase
Transplante renal
sem imunossupressão:
• sem sucesso
• sucesso temporário
Carrel em 1905
www.prorim.org.br
Primeira fase: 1902 - 1914
Período experimental de início dos
transplantes de órgãos
• Graças as técnicas de anastomoses vasculares era possível
implantar e revascularizar um órgão.
• Um rim, mesmo privado dos nervos pelo transplante, podia
garantir função normal, quando extraído do mesmo indivíduo.
• O enxerto não sobrevivia quando extraído de outro indivíduo,
de mesma espécie ou de espécies diferentes.
Carrel, Nobel 1912
www.prorim.org.br
Fase Clínica Inicial:
• Harward School
1º Transplante renal
com sucesso
sem imunossupressão
entre gêmeos univitelinos
Merril, Murray e Hume, 1954
www.prorim.org.br
Primeiro transplante renal bem sucedido – 23 de dezembro de 1954
Receptor teve uma
sobrevida 9 anos
O doador de 50 anos
Morris P. N Engl J Med 2004
Sayegh M and Carpenter C. N Engl J Med 2004
1953 - Londres
A DESCOBERTA DA TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA
Prêmio Nobel em 1960
pelos trabalhos que deram
base a imunologia dos
transplantes
Na 2ª Guerra: “...enxertos de
pele só davam certo se
fossem provenientes do
próprio receptor. De alguma
forma o organismo reconhece
o que não é seu” .
Sir Peter Medawar
1915 (Petrópolis) -1987
http://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Medawar
Principios basicos da rejeição:
O principal obstáculo aos transplantes é a rejeição,
que é induzida quando tecidos geneticamente não
idênticos são transplantados.
www.prorim.org.br
Diminuir a resposta imune:
Inicio da Imunossupressão
Calne, 1959
Transplante renal bem sucedido
imunossupressão com azatioprina
www.prorim.org.br
1964 - Paris
A DESCOBERTA DO SISTEMA HLA
Jean Dausset
(Jean Baptiste Gabriel Joachim Dausset 1916 -
)
Premio Nobel de Fisiologia e Medicina em 1980.
Antonio L. Turnes.TRASPLANTES Y TRASPLANTADORES.19.11.2008 - Versión 9
http://www.smu.org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/transplantes.pdf
Sistema HLA
– Reações transfusionais ( Sistema ABO)
– HLA: 1964 = mesmo transfusões ABO
compatíveis davam reação, mais comum em
politransfundios e mulheres multiparas =
reação contra antigenos presentes nos
leucócitos humanos = “Human Leucocites
Antigens”
www.prorim.org.br
Sistema HLA
• HLA – Humam Leucocite Antigen
– Glicoproteínas presentes na
membrana das células NUCLEADAS
que controlam a resposta imune,
atuando como antígenos
histocompatibilidade
– Permitem às células do sistema
imune:
• reconhecerem a si próprias dentre
demais do organismo
• reconhecerem moléculas
estranhas ao próprio organismo
www.prorim.org.br
Complexo MHC
Major Histocompatibility Complex
Transplante de Aloenxerto
ENXERTO
Moléculas polimórficas:
MHC e Ag secundários
Ativação
Sistema Imune
Agressão
enxerto
Migração celular
Reconhecimento do antigeno
presente no enxerto e rejeição.
MHC Antigen molecule
+
TCR ( T Cell Receptor)
T Cell mediated Cytotoxicity.
CD+8 Cells
Both CD4& CD8 can destroy
T Cell activation
T Cell Amplification
(Recruitment
Clonal expansion)
CD+4 cells- IL2, Interferon γ
Resposta imune:
www.prorim.org.br
APC
T Cell
Antigen
IL-2R
IL-2
Macrófago
IL-2
IL-4
IL-5
IL-10
IL15
IFN-g
Clonal
Proliferation
TNF
TGF
GM-CSF
NO
granzyme
perforin
E F F E C T O R
S
IL-3
IL-4
IL-5
IL-6
IL10
C E L L
Effector T cells NK cells B cell differentiation
ILN
GRAFT
R E J E Cwww.prorim.org.br
TION
Por que imunossuprimir?
• Sem bloqueio, ocorrerá reconhecimento
alogenico e as células do receptor irão destruir
o enxerto
• Previnir e minimizar a rejeição aguda e
crônica, mas com minimo risco de eventos
adversos
• Geralmente usada por toda a vida, enquanto o
enxerto estiver funcionando
www.prorim.org.br
Rejeição e destruição do
enxerto:
www.prorim.org.br
Princípios da imunossupressão:
1 - Os benefícios do transplante bem sucedido
suplantam os riscos da imunossupressão
crônica.
2- Imunossupressão é necessária por toda vida,
enquanto durar o enxerto.
3- Geralmente são usadas esquema com 3
drogas.
4- Doses maiores de imunossupressores são
usadas nos primeiros meses do transplante.
www.prorim.org.br
Como evitar a Rejeição?
Diminuir a resposta imune
Azatioprina
Ciclosporina
Silrolimjo/everolimo
Corticoesteróides
Ac Monoclonais
Tacrolimus
Inibidores
receptor IL2
www.prorim.org.br
Acute rejection rates
Acute rejection rates
AZA
80
Cyclosporine
Tacrolimus
60
+ MMF
40
+ Sirolimus
Everolimo
20
0
1962 1977
1983
1989
1992
Year
1995
1998
Imunossupressores:
1960
1970
1980
1990
2000
steroids
ALG
ATG
OKT3
CsA
AZA
IL-2R
FK506
Campath-1
RAPA
MMF
ERL
RAD
FTY-720
www.prorim.org.br
Immunossupressão:
Equilíbrio risco de infecção e prevenção
de rejeição
Rejeição
Infecção / tumores
O excesso tem um preço a pagar!
www.prorim.org.br
Transplante Renal
Complicação - imunosupressão
DIRETOS
• Cushing
• D. mellitus
• Gastrite/UGD
• Pancreatite
• Mielodepressão
• Nefrotoxicidade
• Hepatotoxicidade
• Alteração comportamental
• Catarata
• Necrose óssea
INDIRETOS
• Infecções
- Fungos
- Bactérias
- Virus
- Parasitas
• Neoplasias
www.prorim.org.br
www.prorim.org.br
www.prorim.org.br
Transplantados famosos:
www.prorim.org.br
Fundação Pró Rim – Joinville – SC
47 34342290 –
prorim.com.br
[email protected]