Slide 1 - Fundação Pró-Rim

Caso clínico 1
• Pcte feminina, 30anos, que apresenta queixas de dor
lombar e ardência miccional há 2 dias e polaciúria e
urgência urinária nas últimas 12h. Têm história de
ITU`s prévias (3 a 4/ano).Nega dor lombar e febre.
Têm vida sexual ativa e usa ACO regularmente.
1.Qual o diagnóstico?
2.Qual a conduta?Há necessidade de ex laboratoriais?
3.Qual a melhor atitude terapêutica nesse caso?
4.É indicado, nesse caso, o uso de ATB profilático? Qual droga?
Qual o regime? Por qto tempo?
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FUNDAÇÃO PRÓ-RIM
PARCERIA PARA TODA A VIDA
INFECÇÃO URINÁRIA
Dr. Carlos Alberto Rost
18/Novembro/2011
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Infecção Urinária
Uma das infecções mais comuns na clínica médica,
muitas vezes evoluindo para qdros graves de
sepse;
Definição: condição na qual o trato urinário é
infectado por um microorganismo. Diferentemente
da simples colonização, estes microorganismos se
multiplicam, causando ou não sintomas;
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Epidemiologia - ITU
• No 1o ano de vida – predomínio no sexo
masculino (mal formações congênitas: válvula
de uretra posterior,…);
• Infância/ pré-escola – meninas (15X);
• Vida adulta – mulheres (atividade sexual);
• Após 5a década aumenta incidência nos
homens devido HPB;
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Classificação - ITU
Qto ao Local: - baixa (cistite, uretrite)
- alta (pielonefrite)
Qto aos sintomas: - sintomática
- assintomática
Qto a presença de alt.estruturais/funcionais:
-não complicada (TU normal)
- complicada (algum tipo de alt. – gravidez,
intrumentação, SVD, Tx,…)
Qto a frequência: - episódio único
- recorrente
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Fatores complicadores das ITU
Distúrbios do fluxo
urinário
Doenças associadas Outros
Anatômicos
Rins Policísticos
DM
Neurogênicos
Nefropatia por
analgésicos
Anemia falciforme
Gravidez
Imunossupressão
(TX)
Cateterização
urinária
Prostatite
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Etiologia - ITU
• Escherichia coli (75 a 95%)
• Staphylococcus saprophyticus (5 a 20%)
• Outros:
- Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Serratia
- Gram+: Enterococcus Staphylococcus aureus e Streptococcus
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Fatores implicados na
patogênese da ITU:
• Flora bacteriana:
-Inóculo;
-Caracteristicas de aderência bacteriana;
-Virulência;
-Produção de urease;
• Fatores de defesa do hospedeiro:
-Micção e esvaziamento vesical;
-Constituintes antibacterianos da urina;
-Mecanismos de antiaderência;
-Atividade antibacteriana da mucosa vesical;
-Fagócitos da mucosa;
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Fatores predisponentes do
hospedeiro
•
•
•
•
•
•
Obstrução do trato urinário;
Refluxo vesicoureteral;
Cateterização urinária;
Relação sexual/métodos contraceptivos;
Doenças prostáticas;
Menopausa;
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Quadro Clínico
• Cistite/ Uretrite: disúria, polaciúria, desconforto
suprapúbico,urgência urinária;
• Pielonefrite: dor lombar, febre, calafrios, náuseas e vômitos;
• Bacteriúria assintomática: presença de uma mesma
bactéria em 2 amostras consecutivas de urina (>105 UFC/ml) sem
sintomas;
• Síndrome uretral: disúria e >frequência urinária são
exuberantes, porém com urocultura negativa e PU normal (ou com
leucocitúria);
*Leucocitúria estéril : Pode significar TB urinária, Abcesso renal sem
drenagem p/ trato urinário, infecções por não habituais (meios de cultura
específicos)como: Clamidia, Ureaplasma, Neisseria gonorreia,
Mycoplasma, Mycobacterium, Trichomonas, Candida;
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ITU recorrente
• Presença de mais de 3 episódios de ITU sintomáticos
por ano;
• Recidiva- recorrência da infecção com o mesmo
germe anterior num período de 2semanas após o tto
e significa falha em erradicar a infecção. Em geral , a
causa é a curta duração do tto;
• Reinfecção- após tto adequado a bacteriúria é
erradicada , porém dentro de um intervalo de tempo
variável ocorre nova infecção por patógeno
diferente; (é muito mais fqte que a recidiva)
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Investigação
• Exame de urina/urocultura *
• USG* (cálculos, coleções, abcessos, rins policísticos);
• UGE*( dilatação pielo-calico-ureteral, estenose de
JUP/JUV, duplicidade pielocalicial, obstruções, cálculos,
adequação do esvaziamento vesical,…) *evitar na fase
aguda da infecção- nefrotoxicidade ;
• TAC* (abcesso perinéfrico, rins policísticos);
• Cistoscopia* (em idosos e TX com ITU recorrentedescartar CA vesical)*realizar somente com urina estéril
ou após profilaxia ATB;
* Exames indicados na investigação de ITU complicada
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Tratamento
• Cistite:(ITU não complicadas) podem ser ttdas com SMZ+TMP,
nitrofurantoína, norfloxacina, ciprofloxacina por (5dias)
• Pielonefrite:ATB de amplo espectro, com boa penetração no
parênquima renal como aminoglicosídeos, amoxacilina ou ampicilina(com
ou sem clavulanato ou sulbactam),piperacilina,carbapenêmicos,
cefalosporinas, fluoroquinolonas. Uso EV
• Uretrite por Clamídia:tetraciclinas (tetraciclinas, doxiciclina,
minociclina) por 7 a 14dias;
• ITU na gravidez: no mínimo 7dias, seguido de urocultura p/
documentar a cura. ATB seguros: cefalexina, ampicilina, amoxacilina e
nitrofurantoína
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• Bacteriúria assintomática: trata-se nas seguintes
condições:faixa etária pediátrica, gravidez, dça renal, obstrução urinária,
refluxo vesico-ureteral, Tx renal, imunossupressão. DM e idosos – o tto é
controverso;
• ITU recorrente: a profilaxia está indicada pc em mulheres que
apresentem : + de 3 infecções ao ano, fatores que mantém a infecção
como cálculos. É necessário urocultura negativa antes de fazer a profilaxiaevitar tto de eventual infecção vigente com subdoses de ATB
• Recomendações de profilaxia: aumentar ingesta hídrica,
urinar com intervalos de 2-3hs, urinar antes de dormir, e após o coito, uso
de estrógenos intravaginal (mulheres pós-menopáusicas), evitar uso de
diafragma ou espermicidas, uso de suco de cranberry, aplicação de
Lactobacillus casei intravaginal;
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Caso clínico 1
• Pcte feminina, 30anos, que apresenta queixas de dor
lombar e ardência miccional há 2 dias e polaciúria e
urgência urinária nas últimas 12h. Têm história de
ITU`s prévias (3 a 4/ano).Nega dor lombar e febre.
Têm vida sexual ativa e usa ACO regularmente.
1.Qual o diagnóstico?
2.Qual a conduta?Há necessidade de ex laboratoriais?
3.Qual a melhor atitude terapêutica nesse caso?
4.É indicado, nesse caso, o uso de ATB profilático? Qual droga?
Qual o regime? Por qto tempo?
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Caso 2
• Pcte feminina de 19anos, com história de um episódio de ITU
há 4 meses. Há 5dias, iniciaram-se náuseas sem vômitos. Um
dia depois, desenvolveu franca dor na região lombar
esquerda, febre e calafrios, e notou aumento da frequência
urinária. Ela tbém referiu a presença de urina turva com mau
cheiro. No momento da consulta, apresentava-se abatida,
com temp de 38,8C e, no exame físico, foi encontrado PPL +. A
PA era de 130/80mmHg e FC de 90bpm.
O exame de urina mostrou >50 leuc e >10 hem por campo,
bacteriúria intensa. Na Urocultura houve crescimento de
>100000UFC/ml, hemograma com 16000 leucocitos e 12% de
bastões
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Perguntas – Caso 2
1.Qual o diagnóstico clínico desta pcte?
2.Os exames laboratoriais estão de acordo com
seu diagnóstico clínico?
3.Qual o agente etiológico mais provável nessa
situação?
4.A infecção urinária é mais fqte na mulher do
que no homem? Por quê?
5.Qual seria a proposta terapêutica para esta
pcte?
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LITÍASE URINÁRIA
• 1. História
• Dor lombar acompanhada de hematúria
micro/macroscópica (com comprovação
laboratorial)
• Eliminação de cálculo e/ou Comprovação
radiológica ou ultra-sonográfica da presença
atual ou pregressa de cálculo
• Evidência de procedimentos prévios para
retirada de cálculo
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Fatores de risco- litíase
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Sexo (masculino mais comum)
Idade (jovem: 3a ou 4a década de vida)
Alterações anatômicas do trato urinário
Fatores epidemiológicos (clima quente, exposição ao calor ou ar
condicionado no trabalho, dieta com maior consumo de proteína animal e
sal, sedentarismo)
Fatores genéticos / familiares
Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria idiopática, Hiperexcreção de Ácido
Úrico, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria)
Infecção do Trato Urinário
Hiperparatireoidismo primário
Redução do volume urinário
Imobilização prolongada
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Diagnóstico
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Episódio agudo de Cólica nefrética
Exame de urina
Urocultura (se suspeita de ITU associada)
Avaliação radiológica: Rx-simples de abdome e/ou
Ultra-som, Tomografia helicoidal de abdome e pelve
sem contraste, com cortes finos de 5 mm(pc em
suspeita de cálculo ureteral)
• Evitar solicitação de Urografia Excretora ou outros
exames que utilizem contraste radiológico na fase
aguda
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Investigação metabólicaindicação:
- recorrência elevada,
- antecedentes de intervenções urológicas para
tratamento de litíase,
- em pacientes calculosos com história familiar
significativa,
- em crianças,
- em caso de rim único,
- em pacientes com infecção urinária associada
(não vigente),
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Investigação metabólica
Exames laboratoriais:
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•
•
Exame de Urina (sedimento urinário)
Urocultura quando indicada
Dosagens séricas de cálcio, ácido úrico, fósforo e creatinina
Dosagens urinárias de cálcio, sódio, ácido úrico, oxalato,
citrato e creatinina em 2 amostras de urina de 24h coletadas
em dias não consecutivos
• pH urinário (2a micção matutina) após jejum de 12 h
• Pesquisa de cistina urinária
• Obs: os exames realizados em urina de 24h sofrem alterações
importantes quando da presença de insuficiência renal
associada.
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Investigação metabólica
Exames laboratoriais específicos:
• PTH sérico,
• Densitometria óssea (nos casos de hipercalciúria
devido à possibilidade de osteopenia associada),
• Prova de acidificação com cloreto de amônia
(dependendo do resultado do pH urinário e
gasometria venosa),
• Mg, K e Cloro séricos e ou/urinários (se suspeita de
tubulopatias associadas),
• Hidroxiprolina e/ou N-Telopeptídeo (marcadores de
reabsorção óssea),
• Fosfatase alcalina.
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Investigação metabólica
Exames radiológicos:
• Rx simples de abdome e/ou Ultra-som
• Urografia Excretora :avaliar alterações anatômicas . *Contraindicada em pacientes com creatinina superior a 2,0 mg/dl.
Evitar durante o episódio agudo de cólica nefrética.
• Tomografia Helicoidal de abdome e pelve sem contraste,cortes finos de 5 mm: (cálculo ureteral, litíase x nefrocalcinose)
• Medicina Nuclear: em casos obstrutivos p/ avaliar o
comprometimento da função renal unilateral e portanto
auxiliar na indicação do tipo de intervenção urológica e/ou na
monitorização da recuperação de função renal.
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Investigação metabólica
Exames radiológicos:
-Cintilografia ou mapeamento com DMSA (ácido
dimercapto succínico) avalia o comprometimento túbulointersticial e quantifica a função renal unilateral. Como
trata-se de um marcador tubular, o exame não deve ser
realizado em vigência de ITU
.
- Renograma com 99mTc DTPA (ácido dietileno triamino
pentacético) é utilizado também na quantificação da
função renal unilateral, auxilia na distinção entre
obstrução funcional ou orgânica dependendo do padrão
de curva obtida com o radioisótopo e sua resposta ao
furosemide.
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Tratamento
Crise Aguda:
• Crise aguda:
-Hidratação
-Anti-emético se necessário
-Anti-espasmódicos, anti-inflamatórios não
hormonais, morfina e seus derivados
-alfa bloqueadores (tansulosina)
• Medidas gerais:
-Aumento da ingestão hídrica(30 mL/kg peso
corpóreo)
-Estímulo à atividade física
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Tratamento
Orientação dietética:
• Adequação da dieta de acordo com o distúrbio
metabólico;
• Ingestões de cálcio e oxalato devem ser
balanceadas (evitar restrição importante de cálcio) ;
• Adequar ingestões de sal e proteína animal;
• Estimular o consumo de alimento ricos em potássio
e frutas cítricas;
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Tratamento Medicamentoso:
para os distúrbios metabólicos
• Tiazídicos: em casos de Hipercalciúria
• Inibidor da Xantina-Oxidase (Allopurinol): Hiperuricosúria
• Citrato de Potássio: em casos de Hipocitratúria,
Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal, podendo também
ser utilizado em casos de Hipercalciúria.
*contra-indicado em caso de infecção urinária associada.
• Drogas específicas:
- alfamercaptopropionilglicina em casos de Cistinúria,
- vitamina B6 em casos de Hiperoxalúria primária,
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Tratamento intervencionista
• É minimamente invasivo, com as seguintes vantagens: cicatrizes
muito pequenas, menor hospitalização, menos dor no PO, menor
período de convalescência, retorno mais precoce às atividades
profissionais.
• Tais procedimentos são:
-Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO),
-Nefrolitotripsia percutânea (PCN),
-Ureterolitotripsia transureteroscópica (UL),
-Ureterolitotomia laparoscópica (ULL).
As cirurgias convencionais (CC) ainda tem sua indicação, porém em um menor
numero de pctes.
• A indicação do tto depende dos sintomas, grau de obstrução, tamanho,
localização e associação com infecção .
• Cálculos de até 4mm têm grande chance de serem eliminados www.prorim.org.br
espontaneamente;
Cálculos renais
• Cálculos renais de 5 a 20mm, podem ser tratados por meio de litotripsia
extracorpórea(LECO), se não houver contra-indicação;
• Contra-indicações para LECO: gravidez; vigência de ITU com febre,
obstrução urinária distal ao cálculo e coagulopatias intratáveis;
• Quanto ao sucesso do tratamento, com fragmentação e eliminação total
do cálculo, vários fatores serão determinantes como a composição do
cálculo, o tamanho, sua localização e de particularidades anatômicas do
paciente. Vale salientar que uso de antibióticos não tem sido indicado
rotineiramente em LECO.
• Em cálculos renais maiores de 20 milímetros de diâmetro, ou casos de
falha da LECO e aqueles em que a indicação da LECO costuma ser evitada,
podem ser tratados por meio de cirurgia convencional (CC),
ureterolitotripsia flexível (UL) ou preferencialmente por meio
nefrolitotripsia percutânea (NP).
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Cálculos ureterais
• De localização superior ou lombar ( ureter acima da borda
superior do sacro) são tratados preferencialmente por meio
de LECO.
• de localização média ou sacral ( sobreposto ao osso sacro)
também são tratados preferencialmente com o uso de LECO.
• De localização inferior ou pélvico (ureter abaixo do sacro)
podem ser tratados preferencialmente por LECO ou
ureterolitotripsia transureteroscópica (UL).
• As alternativas à LECO podem ser: ureterolitotripsia
transureteroscópica(UL), ureterolitotomia laparoscópica (ULL)
ou cirurgia convencional (CC)
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Cálculos de bexiga
• Os cálculos na bexiga podem ser tratados por meio de
litotripsia extracorpórea(LECO), cistolitripsia transuretral ou
percutânea ou cirurgia convencional (CC). A decisão depende
do tamanho do cálculo e a preferência do médico.
Cálculos de uretra
• Cálculos uretrais podem ser mobilizados para a bexiga e
tratados neste local. Entretanto, em situações particulares
podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia
convencional e endoscópica na uretra.
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Referências bibliográficas
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3. Heilberg IP, Martini LA, Szejnfeld VL, Carvalho AB, Draibe SA, Ajzen H et al. Bone disease in calcium stone-forming patients. Clin
Nephrol 1994;42:175-82.
4. Catalano O, Nunziata A, Altei F, Siani A. Suspected ureteral colic: primary helical CT versus selective helical CT after unenhanced
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5. Gandolpho L, Sevillano M, Barbieri A, Ajzen S, Schor N, Ortiz V, Heilberg IP. Scintigraphy and doppler ultrasonography for the evaluation
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11. Fuchs GJ ,Patel A.Treatment of renal calculi .In Smith AD,editors. Textbook of Endourology. St Louis: Quality Medical Publishing ; 1996.
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15. Brito A H, Mitre A I, Chedid Neto E A, Chambô J L, Duarte R J, Arap S: Tratamento do cálculo coraliforme por meio de litotripsia
extracorpórea por ondas de choque. J Bras Urol 1995, 21:164-167.
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Síndrome Nefrótica
• Definição:
-Proteinúria > 3,5g/1,73m2/24h ou
>50mg/kg/dia em cças;
-Hipoalbuminemia;
-Edema ;
-Em geral dislipidemia e lipidúria estão
presentes;
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SNFO
• Deve-se avaliar a presença , extensão e características
do edema;
• Uma vez constatadas as alterações urinárias que levam à
suspeita do quadro, a investigação deve ser completada
com creatinina, proteínas séricas (proteínas totais e
frações ou eletroforese), proteinúria de 24h e USG renal.
• Uma vez feito o diagnóstico da síndrome nefrótica em si,
deve-se proceder à investigação etiológica, que terá
implicações na conduta terapêutica.
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Investigação etiológica da SNFO
1 – hemograma
2 – glicemia
3 - exame de fezes: esquistossomose ( presença de ovos de S.
mansoni),
4 - pesquisa de anticorpos antinucleares
5 - C3, C4, CH5
6 - sorologia para hepatites B e C;
7 - VDRL;
8 - anti-HIV;
9 - exames específicos para outras doenças infecciosas com base
na suspeita clínica.
10 - avaliação dirigida a neoplasias (pctes idosos).
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Algumas glomerulopatias que se manifestam como
SNFO de acordo com o consumo do complemento:
Normocomplementêmicas
Hipocomplementêmicas
Doença de Lesões Mínimas
GN membranoproliferativa
Glomeruloesclerose segmentar e
focal
GN crioglobulinêmica
Glomerulopatia Membranosa
Nefrite lúpica
Nefropatia por IgA
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Indicação de Biópsia Renal
• Está indicada em adultos com SNFO, com rins
de tamanho normal, sem contra-indicações
presentes; (em cças , devido predominância
de DLM, reserva-se a Bx p/ os casos que não
responderam ao tto imunossupressor)
• Definir com precisão o tipo histológico;
• Possibilitar a escolha do tto mais adequado p/
cada tipo histológico;
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Aspectos histológicos das
glomerulopatias primárias
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Doenças que podem cursar com SNFO, de
acordo com tipo histológico da glomerulopatia
Tipo histológico
Dças associadas
DLM
Linfoma, AINH, HIV+
GESF
Linfoma, esquistossomose,
HIV+
Hepatite B, LES, AR, Sífilis,
Malária, Neoplasias,
Medicações diversas
GNM
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Possíveis etiologias de SNFO
Causas sistêmicas
Medicamentos
Infecções/infestações
Causas congênitas
DM
Ouro
HIV
Sind de Alport
LES
Antimicrobiano
Hepatite B e C
Sind de Pierson
Amiloidose
AINH
Sífilis
Sind de Denys-Drash
Neoplasias
Penicilamina
Malária
Sind unha-patela
Mieloma
Captopril
Esquistossomose
Desordens congênitas de
glicosilação
Linfoma
Tamoxifeno
Toxoplasmose
SNFO congênita tipo filândes
Espondilite Anquilosante
Lítio
Filariose
Interferon,
drogas de abuso
Micoplasmose,
actinomicose
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Tratamento na SNFO:
1 – Dieta hipossódica e normoprotéica. A ingestão de líquidos deve
ser controlada;
2 – Diuréticoterapia (usados com cautela para evitar hipotensão e
insuficiência renal aguda. São mais efetivos, nessa condição, os
diuréticos de alça. Eventualmente é necessário usar uma
combinação de diuréticos como clortalidona e furosemida;)
3 - Tto da dislipidemia;
4 - Controle rigoroso da pressão arterial (<120/70). IECA, BRA II,
inibidor da renina;
5 - Prevenir complicações imediatas e tardias;
6 - Limitar progressão para insuficiência renal crônica (IRC): medidas
de renoproteção;
7 - Avaliar o uso de drogas imunossupressoras;
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Síndrome Nefrítica
Definição: caracteriza-se por início súbito de
hematúria, proteinúria, oligúria, hipertensão arterial
sistêmica e déficit de função renal, embora não seja
essencial que todas essas alterações ocorram
simultaneamente; está sempre presente a
hematúria, associada a pelo menos uma das outras
anormalidades. Edema pode estar presente em grau
variável. Trata-se de síndrome de expansão do
volume extracelular, incluindo-se o compartimento
intravascular.
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Investigação da SNFI aguda
•Urina I: hematúria macro ou microscópica com
dismorfismo eritrocitário; se proteinúria presente,
•Proteinúria de 24h: geralmente é menor do que 3,0g/dia.
•Creatinina sérica: pode ou não estar aumentada.
•Complemento: diminuição de CH50 e C3.
•USG renal
•Pesquisa de doenças de base - Ac anti-MBG, FAN, antiDNA, crioglobulinas, ASLO, ANCA, sorologias para
hepatites B e C, anti-HIV, hemoculturas e, por vezes,
ecocardiografia, conforme as suspeitas clínicas mais
relevantes em cada caso; outros.
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Glomerulonefrites causadoras de SNFI
conforme ativação do Complemento
Hipocomplementêmicas
Normocomplementêmicas
GN pós-estreptococica
GN das vasculites sistêmicas
Outras GN pós-infecciosas
Nefropatia por IgA
Nefrite Lúpica
GN da Púrpura de Henoch-Schönlein
GN crioglobulinêmica
GN membranoproliferativas
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Tratamento da SNFI
1 – Dieta hipossódica e repouso enquanto houver
expanção do volume hídrico corporal;
2 – Diuréticoterapia ;
3 – Controle da pressão arterial
Eventualmente:
4 – Imunossupressão (na maioria das vezes não é
necessária). Apenas nos raros casos com oligúria
prolongada, proteinúria nefrótica com hipoalbuminemia
ou Insuf Renal Rapidamente Progressiva, com crescentes
glomerulares;
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Referências bibliográficas:
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2. Mastroianni Kirsztajn G, Pereira AB: Síndrome Nefrítica. In: Prado FC, Ramos JA, Valle JR.
Atualização Terapêutica 2003. São Paulo, Artes Médicas, 2003, pp.814-6.
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Atualização Terapêutica 2003. São Paulo, Artes Médicas, 2003, pp.816-8.
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