Slide 1 - Fundação Pró-Rim

FUNDAÇÃO PRÓ-RIM
PARCERIA PARA TODA A VIDA
INFECÇÃO URINÁRIA
Dr. Carlos Alberto Rost
Novembro/2011
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Infecção Urinária
Uma das infecções mais comuns na clínica médica,
muitas vezes evoluindo para qdros graves de
sepse;
Definição: condição na qual o trato urinário é
infectado por um microorganismo. Diferentemente
da simples colonização, estes microorganismos se
multiplicam, causando ou não sintomas;
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Epidemiologia - ITU
• No 1o ano de vida – predomínio no sexo
masculino (mal formações congênitas: válvula
de uretra posterior,…);
• Infância/ pré-escola – meninas (15X);
• Vida adulta – mulheres (atividade sexual);
• Após 5a década aumenta incidência nos
homens devido HPB;
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Classificação - ITU
Qto ao Local: - baixa (cistite, uretrite)
- alta (pielonefrite)
Qto aos sintomas: - sintomática
- assintomática
Qto a presença de alt.estruturais/funcionais:
-não complicada (TU normal)
- complicada (algum tipo de alt. – gravidez,
intrumentação, SVD, Tx,…)
Qto a frequência: - episódio único
- recorrente
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Fatores complicadores das ITU
Distúrbios do fluxo
urinário
Doenças associadas Outros
Anatômicos
Rins Policísticos
DM
Neurogênicos
Nefropatia por
analgésicos
Anemia falciforme
Gravidez
Imunossupressão
(TX)
Cateterização
urinária
Prostatite
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Etiologia - ITU
• Escherichia coli (75 a 95%)
• Staphylococcus saprophyticus (5 a 20%)
• Outros:
- Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Serratia
- Gram+: Enterococcus Staphylococcus aureus e Streptococcus
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Fatores implicados na
patogênese da ITU:
• Flora bacteriana:
-Inóculo;
-Caracteristicas de aderência bacteriana;
-Virulência;
-Produção de urease;
• Fatores de defesa do hospedeiro:
-Micção e esvaziamento vesical;
-Constituintes antibacterianos da urina;
-Mecanismos de antiaderência;
-Atividade antibacteriana da mucosa vesical;
-Fagócitos da mucosa;
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Fatores predisponentes do
hospedeiro
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Obstrução do trato urinário;
Refluxo vesicoureteral;
Cateterização urinária;
Relação sexual/métodos contraceptivos;
Doenças prostáticas;
Menopausa;
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Quadro Clínico
• Cistite/ Uretrite: disúria, polaciúria, desconforto
suprapúbico,urgência urinária;
• Pielonefrite: dor lombar, febre, calafrios, náuseas e vômitos;
• Bacteriúria assintomática: presença de uma mesma
bactéria em 2 amostras consecutivas de urina (>105 UFC/ml) sem
sintomas;
• Síndrome uretral: disúria e >frequência urinária são
exuberantes, porém com urocultura negativa e PU normal (ou com
leucocitúria);
*Leucocitúria estéril : Pode significar TB urinária, Abcesso renal sem
drenagem p/ trato urinário, infecções por não habituais (meios de cultura
específicos)como: Clamidia, Ureaplasma, Neisseria gonorreia,
Mycoplasma, Mycobacterium, Trichomonas, Candida;
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ITU recorrente
• Presença de mais de 3 episódios de ITU sintomáticos
por ano;
• Recidiva- recorrência da infecção com o mesmo
germe anterior num período de 2semanas após o tto
e significa falha em erradicar a infecção. Em geral , a
causa é a curta duração do tto;
• Reinfecção- após tto adequado a bacteriúria é
erradicada , porém dentro de um intervalo de tempo
variável ocorre nova infecção por patógeno
diferente; (é muito mais fqte que a recidiva)
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Investigação
• Exame de urina/urocultura *
• USG* (cálculos, coleções, abcessos, rins policísticos);
• UGE*( dilatação pielo-calico-ureteral, estenose de
JUP/JUV, duplicidade pielocalicial, obstruções, cálculos,
adequação do esvaziamento vesical,…) *evitar na fase
aguda da infecção- nefrotoxicidade ;
• TAC* (abcesso perinéfrico, rins policísticos);
• Cistoscopia* (em idosos e TX com ITU recorrentedescartar CA vesical)*realizar somente com urina estéril
ou após profilaxia ATB;
* Exames indicados na investigação de ITU complicada
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Tratamento
• Cistite:(ITU não complicadas) podem ser ttdas com SMZ+TMP,
nitrofurantoína, norfloxacina, ciprofloxacina por (5dias)
• Pielonefrite:ATB de amplo espectro, com boa penetração no
parênquima renal como aminoglicosídeos, amoxacilina ou ampicilina(com
ou sem clavulanato ou sulbactam),piperacilina,carbapenêmicos,
cefalosporinas, fluoroquinolonas. Uso EV
• Uretrite por Clamídia:tetraciclinas (tetraciclinas, doxiciclina,
minociclina) por 7 a 14dias;
• ITU na gravidez: no mínimo 7dias, seguido de urocultura p/
documentar a cura. ATB seguros: cefalexina, ampicilina, amoxacilina e
nitrofurantoína
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• Bacteriúria assintomática: trata-se nas seguintes
condições:faixa etária pediátrica, gravidez, dça renal, obstrução urinária,
refluxo vesico-ureteral, Tx renal, imunossupressão. DM e idosos – o tto é
controverso;
• ITU recorrente: a profilaxia está indicada pc em mulheres que
apresentem : + de 3 infecções ao ano, fatores que mantém a infecção
como cálculos. É necessário urocultura negativa antes de fazer a profilaxiaevitar tto de eventual infecção vigente com subdoses de ATB
• Recomendações de profilaxia: aumentar ingesta hídrica,
urinar com intervalos de 2-3hs, urinar antes de dormir, e após o coito, uso
de estrógenos intravaginal (mulheres pós-menopáusicas), evitar uso de
diafragma ou espermicidas, uso de suco de cranberry, aplicação de
Lactobacillus casei intravaginal;
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Caso clínico 1
• Pcte feminina, 30anos, que apresenta queixas de dor
lombar e ardência miccional há 2 dias e polaciúria e
urgência urinária nas últimas 12h. Têm história de
ITU`s prévias (3 a 4/ano).Nega dor lombar e febre.
Têm vida sexual ativa e usa ACO regularmente.
1.Qual o diagnóstico?
2.Qual a conduta?Há necessidade de ex laboratoriais?
3.Qual a melhor atitude terapêutica nesse caso?
4.É indicado, nesse caso, o uso de ATB profilático? Qual droga?
Qual o regime? Por qto tempo?
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Caso 2
• Pcte feminina de 19anos, com história de um episódio de ITU
há 4 meses. Há 5dias, iniciaram-se náuseas sem vômitos. Um
dia depois, desenvolveu franca dor na região lombar
esquerda, febre e calafrios, e notou aumento da frequência
urinária. Ela tbém referiu a presença de urina turva com mau
cheiro. No momento da consulta, apresentava-se abatida,
com temp de 38,8C e, no exame físico, foi encontrado PPL +. A
PA era de 130/80mmHg e FC de 90bpm.
O exame de urina mostrou >50 leuc e >10 hem por campo,
bacteriúria intensa. Na Urocultura houve crescimento de
>100000UFC/ml, hemograma com 16000 leucocitos e 12% de
bastões
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Perguntas – Caso 2
1.Qual o diagnóstico clínico desta pcte?
2.Os exames laboratoriais estão de acordo com
seu diagnóstico clínico?
3.Qual o agente etiológico mais provável nessa
situação?
4.A infecção urinária é mais fqte na mulher do
que no homem? Por quê?
5.Qual seria a proposta terapêutica para esta
pcte?
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LITÍASE URINÁRIA
• 1. História
• Dor lombar acompanhada de hematúria
micro/macroscópica (com comprovação
laboratorial)
• Eliminação de cálculo e/ou Comprovação
radiológica ou ultra-sonográfica da presença
atual ou pregressa de cálculo
• Evidência de procedimentos prévios para
retirada de cálculo
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Fatores de risco- litíase
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Sexo (masculino mais comum)
Idade (jovem: 3a ou 4a década de vida)
Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rins policísticos, rim em
ferradura, rim espôngio-medular, etc)
Fatores epidemiológicos (clima quente, exposição ao calor ou ar condicionado no trabalho,
dieta com maior consumo de proteína animal e sal, sedentarismo)
Fatores genéticos / familiares
Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria idiopática, Hiperexcreção de Ácido Úrico,
Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria)
Infecção do Trato Urinário (principalmente por germes produtores de urease)
Doenças Endócrinas que interferem sobre o metabolismo de cálcio (mais comumente
Hiperparatireoidismo primário)
Alterações do pH urinário (pH alcalino: acidose tubular renal ou infecção por germes
produtores de urease ; pH ácido: diátese gotosa)
Redução do volume urinário
Imobilização prolongada
Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações metabólicas ou precipitação da
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própria droga ou de seu metabólito)
Diagnóstico
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Episódio agudo de Cólica nefrética
Exame de urina
Urocultura (se suspeita de ITU associada)
Avaliação radiológica: Rx-simples de abdome e/ou
Ultra-som, Tomografia helicoidal de abdome e pelve
sem contraste, com cortes finos de 5 mm(pc em
suspeita de cálculo ureteral)
• Evitar solicitação de Urografia Excretora ou outros
exames que utilizem contraste radiológico na fase
aguda
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Investigação metabólicaindicação:
- recorrência elevada,
- antecedentes de intervenções urológicas para
tratamento de litíase,
- em pacientes calculosos com história familiar
significativa,
- em crianças,
- em caso de rim único,
- em pacientes com infecção urinária associada
(não vigente),
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Investigação metabólica
Exames laboratoriais:
• Exame de Urina (sedimento urinário)
• Urocultura quando indicada
• Dosagens séricas de cálcio (preferencialmente ionizado), ácido
úrico, fósforo e creatinina
• Dosagens urinárias de cálcio, sódio, ácido úrico, oxalato,
citrato e creatinina em 2 amostras de urina de 24h coletadas
em dias não consecutivos
• pH urinário (2a micção matutina) após jejum de 12 h
• Pesquisa qualitativa de cistina urinária (quantitativa se
necessário)
• Obs: os exames realizados em urina de 24h sofrem alterações
importantes quando da presença de insuficiência renal
associada.
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Investigação metabólica
Exames laboratoriais específicos:
• PTH sérico,
• Densitometria óssea (especialmente nos casos de
hipercalciúria devido à possibilidade de osteopenia
associada),
• Prova de acidificação com cloreto de amônia (dependendo do
resultado do pH urinário e gasometria venosa),
• Mg, K e Cloro séricos e ou/urinários (principalmente em
suspeita de tubulopatias associadas),
• Hidroxiprolina e/ou N-Telopeptídeo (marcadores de
reabsorção óssea),
• Fosfatase alcalina.
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Investigação metabólica
Exames radiológicos:
• Rx simples de abdome e/ou Ultra-som
• Urografia Excretora: para o diagnóstico de eventuais alterações
anatômicas . *Contra-indicada em pacientes com creatinina superior
a 2,0 mg/dl. Evitar durante o episódio agudo de cólica nefrética.
• Tomografia Helicoidal de abdome e pelve sem contraste, (cortes
finos de 5 mm): especialmente útil em suspeita de cálculo ureteral,
e também para diagnóstico diferencial entre calcificações
pelvicaliciais (litíase) das parenquimatosas (nefrocalcinose)
• Medicina Nuclear: estes exames são úteis no caso de litíase renoureteral obstrutiva já que quantificam o comprometimento de
função renal unilateral e portanto podem auxiliar na indicação do
tipo de intervenção urológica e/ou na monitorização da recuperação
de função renal. Podem ser realizados em pacientes com função
renal global comprometida (com clearance de até 30www.prorim.org.br
mL/min) -
Investigação metabólica
Exames radiológicos:
-Cintilografia ou mapeamento com DMSA (ácido
dimercapto succínico) marcado com Tecnécio (99mTc) auxilia
na avaliação do comprometimento túbulo-intersticial e na
quantificação da função renal unilateral. Como trata-se de um
marcador tubular, o exame não deve ser realizado em
vigência de ITU ou ITU recente, e pode também apresentarse alterado nos rins previamente submetidos à cirurgia.
- Renograma com 99mTc DTPA (ácido dietileno triamino
pentacético) é utilizado também na quantificação da função
renal unilateral, auxilia na distinção entre obstrução funcional
ou orgânica dependendo do padrão de curva obtida com o
radioisótopo e sua resposta ao furosemide.
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Tratamento
Crise Aguda:
• Crise aguda:
-Hidratação
-Anti-emético se necessário
-Anti-espasmódicos, anti-inflamatórios não
hormonais, morfina e seus derivados
• Medidas gerais:
-Aumento da ingestão hídrica(30 mL/kg peso
corpóreo)
-Estímulo à atividade física
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Tratamento
Orientação dietética:
• Adequação da dieta de acordo com o distúrbio
metabólico
• Ingestões de cálcio e oxalato devem ser
balanceadas (evitar restrição importante de cálcio)
• Adequar ingestões de sal e proteína animal
• Estimular o consumo de alimento ricos em potássio
e frutas cítricas
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Tratamento Medicamentoso:
para os distúrbios metabólicos
• Tiazídicos: em casos de Hipercalciúria
• Inibidor da Xantina-Oxidase (Allopurinol): Hiperuricosúria
• Citrato de Potássio: em casos de Hipocitratúria,
Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal, podendo também
ser utilizado em casos de Hipercalciúria.
*contra-indicado em caso de infecção urinária associada.
• Drogas específicas:
- alfamercaptopropionilglicina em casos de Cistinúria,
- vitamina B6 em casos de Hiperoxalúria primária,
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Tratamento intervencionista
• É minimamente invasivo, com as seguintes vantagens: cicatrizes
muito pequenas, menor hospitalização, menos dor no PO, menor
período de convalescência, retorno mais precoce às atividades
profissionais.
• Tais procedimentos são:
-Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO),
-Nefrolitotripsia percutânea (PCN),
-Ureterolitotripsia transureteroscópica (UL),
-Ureterolitotomia laparoscópica (ULL).
As cirurgias convencionais (CC) ainda tem sua indicação, porém em um menor
numero de pctes.
• A indicação do tto depende dos sintomas, grau de obstrução, tamanho,
localização e associação com infecção .
• Cálculos de até 4mm têm grande chance de serem eliminados www.prorim.org.br
espontaneamente;
Cálculos renais
• Cálculos renais de 5 a 20mm, podem ser tratados por meio de litotripsia
extracorpórea(LECO), se não houver contra-indicação;
• Contra-indicações para LECO: gravidez; vigência de ITU com febre,
obstrução urinária distal ao cálculo e coagulopatias intratáveis;
• Quanto ao sucesso do tratamento, com fragmentação e eliminação total
do cálculo, vários fatores serão determinantes como a composição do
cálculo, o tamanho, sua localização e de particularidades anatômicas do
paciente. Vale salientar que uso de antibióticos não tem sido indicado
rotineiramente em LECO(Evidência nível C).
• Em cálculos renais maiores de 20 milímetros de diâmetro, ou casos de
falha da LECO e aqueles em que a indicação da LECO costuma ser evitada,
podem ser tratados por meio de cirurgia convencional (CC),
ureterolitotripsia flexível (UL) ou preferencialmente por meio
nefrolitotripsia percutânea (NP)(Evidência nível C).
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Cálculos ureterais
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De localização superior ou lombar ( ureter acima da borda superior do sacro) são tratados
preferencialmente por meio de LECO.
de localização média ou sacral ( sobreposto ao osso sacro) também são tratados preferencialmente com o
uso de LECO.
De localização inferior ou pélvico (ureter abaixo do sacro) podem ser tratados preferencialmente por
LECO ou ureterolitotripsia transureteroscópica (UL).
As alternativas à LECO podem ser: ureterolitotripsia transureteroscópica(UL), ureterolitotomia
laparoscópica (ULL) ou cirurgia convencional (CC)
Cálculos de bexiga
Os cálculos na bexiga podem ser tratados por meio de litotripsia extracorpórea(LECO), cistolitripsia
transuretral ou percutânea ou cirurgia convencional (CC). A decisão depende do tamanho do cálculo e a
preferência do médico.
Cálculos de uretra
Cálculos uretrais podem ser mobilizados para a bexiga e tratados neste local. Entretanto, em situações
particulares podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia convencional e endoscópica na uretra.
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Cálculos de bexiga
• Os cálculos na bexiga podem ser tratados por meio de
litotripsia extracorpórea(LECO), cistolitripsia transuretral ou
percutânea ou cirurgia convencional (CC). A decisão depende
do tamanho do cálculo e a preferência do médico.
Cálculos de uretra
• Cálculos uretrais podem ser mobilizados para a bexiga e
tratados neste local. Entretanto, em situações particulares
podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia
convencional e endoscópica na uretra.
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Referências bibliográficas
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5. Gandolpho L, Sevillano M, Barbieri A, Ajzen S, Schor N, Ortiz V, Heilberg IP. Scintigraphy and doppler ultrasonography for the evaluation
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11. Fuchs GJ ,Patel A.Treatment of renal calculi .In Smith AD,editors. Textbook of Endourology. St Louis: Quality Medical Publishing ; 1996.
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extracorpórea por ondas de choque. J Bras Urol 1995, 21:164-167.
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Síndrome Nefrótica
• Definição:
-Proteinúria > 3,5g/1,73m2/24h ou
>50mg/kg/dia em cças;
-Hipoalbuminemia;
-Edema ;
-Em geral dislipidemia e lipidúria estão
presentes;
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SNFO
• Deve-se avaliar a presença , extensão e características
do edema;
• Uma vez constatadas as alterações urinárias que levam à
suspeita do quadro, a investigação deve ser completada
com creatinina, proteínas séricas (proteínas totais e
frações ou eletroforese), proteinúria de 24h e USG renal.
• Uma vez feito o diagnóstico da síndrome nefrótica em si,
deve-se proceder à investigação etiológica, que terá
implicações na conduta terapêutica.
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Investigação etiológica da SNFO
1 – hemograma
2 – glicemia
3 - exame de fezes: esquistossomose ( presença de ovos de S.
mansoni),
4 - pesquisa de anticorpos antinucleares
5 - C3, C4, CH5
6 - sorologia para hepatites B e C;
7 - VDRL;
8 - anti-HIV;
9 - exames específicos para outras doenças infecciosas com base
na suspeita clínica.
10 - avaliação dirigida a neoplasias (pctes idosos).
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Algumas glomerulopatias que se manifestam como
SNFO de acordo com o consumo do complemento:
Normocomplementêmicas
Hipocomplementêmicas
Doença de Lesões Mínimas
GN membranoproliferativa
Glomeruloesclerose segmentar e
focal
GN crioglobulinêmica
Glomerulopatia Membranosa
Nefrite lúpica
Nefropatia por IgA
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Indicação de Biópsia Renal
• Está indicada em adultos com SNFO, com rins
de tamanho normal, sem contra-indicações
presentes; (em cças , devido predominância
de DLM, reserva-se a Bx p/ os casos que não
responderam ao tto imunossupressor)
• Definir com precisão o tipo histológico;
• Possibilitar a escolha do tto mais adequado p/
cada tipo histológico;
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Aspectos histológicos das
glomerulopatias primárias
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Doenças que podem cursar com SNFO, de
acordo com tipo histológico da glomerulopatia
Tipo histológico
Dças associadas
DLM
Linfoma, AINH, HIV+
GESF
Linfoma, esquistossomose,
HIV+
Hepatite B, LES, AR, Sífilis,
Malária, Neoplasias,
Medicações diversas
GNM
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Possíveis etiologias de SNFO
Causas sistêmicas
Medicamentos
Infecções/infestações
Causas congênitas
DM
Ouro
HIV
Sind de Alport
LES
Antimicrobiano
Hepatite B e C
Sind de Pierson
Amiloidose
AINH
Sífilis
Sind de Denys-Drash
Neoplasias
Penicilamina
Malária
Sind unha-patela
Mieloma
Captopril
Esquistossomose
Desordens congênitas de
glicosilação
Linfoma
Tamoxifeno
Toxoplasmose
SNFO congênita tipo filândes
Espondilite Anquilosante
Lítio
Filariose
Interferon,
drogas de abuso
Micoplasmose,
actinomicose
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Tratamento na SNFO:
1 – Dieta hipossódica e normoprotéica. A ingestão de líquidos deve
ser controlada;
2 – Diuréticoterapia (usados com cautela para evitar hipotensão e
insuficiência renal aguda. São mais efetivos, nessa condição, os
diuréticos de alça. Eventualmente é necessário usar uma
combinação de diuréticos como clortalidona e furosemida;)
3 - Tto da dislipidemia;
4 - Controle rigoroso da pressão arterial (<120/70). IECA, BRA II,
inibidor da renina;
5 - Prevenir complicações imediatas e tardias;
6 - Limitar progressão para insuficiência renal crônica (IRC): medidas
de renoproteção;
7 - Avaliar o uso de drogas imunossupressoras;
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Síndrome Nefrítica
Definição: caracteriza-se por início súbito de
hematúria, proteinúria, oligúria, hipertensão arterial
sistêmica e déficit de função renal, embora não seja
essencial que todas essas alterações ocorram
simultaneamente; está sempre presente a
hematúria, associada a pelo menos uma das outras
anormalidades. Edema pode estar presente em grau
variável. Trata-se de síndrome de expansão do
volume extracelular, incluindo-se o compartimento
intravascular.
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Investigação da SNFI aguda
•Urina I: hematúria macro ou microscópica com
dismorfismo eritrocitário; se proteinúria presente,
•Proteinúria de 24h: geralmente é menor do que 3,0g/dia.
•Creatinina sérica: pode ou não estar aumentada.
•Complemento: diminuição de CH50 e C3.
•USG renal
•Pesquisa de doenças de base - Ac anti-MBG, FAN, antiDNA, crioglobulinas, ASLO, ANCA, sorologias para
hepatites B e C, anti-HIV, hemoculturas e, por vezes,
ecocardiografia, conforme as suspeitas clínicas mais
relevantes em cada caso; outros.
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Glomerulonefrites causadoras de SNFI
conforme ativação do Complemento
Hipocomplementêmicas
Normocomplementêmicas
GN pós-estreptococica
GN das vasculites sistêmicas
Outras GN pós-infecciosas
Nefropatia por IgA
Nefrite Lúpica
GN da Púrpura de Henoch-Schönlein
GN crioglobulinêmica
GN membranoproliferativas
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Tratamento da SNFI
1 – Dieta hipossódica e repouso enquanto houver
expanção do volume hídrico corporal;
2 – Diuréticoterapia ;
3 – Controle da pressão arterial
Eventualmente:
4 – Imunossupressão (na maioria das vezes não é
necessária). Apenas nos raros casos com oligúria
prolongada, proteinúria nefrótica com hipoalbuminemia
ou Insuf Renal Rapidamente Progressiva, com crescentes
glomerulares;
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Referências bibliográficas:
1. Brenner BM, Rector FC: The Kidney. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000, p.1267.
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