INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Profª Tereza Sigaud S. Palmeira

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Profª Tereza Sigaud S. Palmeira
DPED/HUPE
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OBJETIVOS
Identificar a criança com suspeita de ITU
 Conhecer as etiologias mais comuns
 Conhecer os fatores predisponentes
 Critérios diagnósticos
 Tratamento
 Investigação da criança com ITU de repetição

PREVALÊNCIA

1-3% meninas
Até 5 anos de idade
 Picos: Lactentes e Treinamento esfincteriano


1% meninos
Primeiro ano de vida
 Não circuncidados


Relação sexo masculino:sexo feminino
Primeiro ano: 2,8-5,4:1
 >1 ano: 1:10

PATOGÊNESE DAS ITU

Infecções ascendentes
Meninas: bactérias
colonizam o períneo e
ascendem pela uretra

Meninos: bactérias do
prepúcio ascendem pela
uretra

Mais raramente:
Disseminação hematogênica

ETIOLOGIA


Bactérias colônicas gram –

Meninas: E. coli (75-90%), Klebsiella, Proteus

Meninos >1 ano: Proteus = E. coli (x Gram +)
Bactérias colônicas gram +
S. saprophyticus
 Enterococos
 Acometem ambos os sexos

FATORES DE RISCO PARA ITU








Sexo feminino
Meninos não
circuncidados
Refluxo vesicoureteral
Treinamento
esfincteriano
Disfunção miccional
Uropatia obstrutiva
Cateterismo vesical
Higiene incorreta
(meninas)



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




Banho de banheira (?)
Roupas justas
Oxiuríase
Constipação
Bactérias com fímbria P
Anomalia anatômica
(ex. aderência de lábios)
Bexiga neurogênica
Atividade sexual
Gestação
REFLUXO VESICOURETERAL
FORMAS DE APRESENTAÇÃO

Pielonefrite (ITU febril)

Cistite
Bacteriúria assintomática
 Pielonefrite focal (nefrônia)
 Abscesso renal

PIELONEFRITE
Dor abdominal,
lombar, em dorso
 Febre
 Mal-estar
 Náuseas
 Vômitos


CISTITE

Acomete apenas a
bexiga

Disúria
Urgência
Freqüência
Dor suprapúbica
Incontinência

Urina malcheirosa




Diarréia
DIAGNÓSTICO

Suspeição clínica

EAS
Piúria e/ou bacteriúria (DD bacteriúria assint.)
 Nitrito +


Bacterioscopia (Gram da urina)

Urinocultura




Jato médio
Cateterismo
Saco coletor
Punção suprapúbica
INTERPRETAÇÃO
DA
UCT
Forma de coleta
 Conservação da amostra
 Número de UFC/mm3


UCT positiva
>100.000 UFC/mm3 (germe único)
 > 10.000 UFC/mm3 e criança muito sintomática
 Saco coletor: >100.000 UFC/mm3, germe único, EAS
com piúria, criança sintomática
(se possível, confirmar com cateterismo)

OUTROS EXAMES

Hemograma
Leucocitose
 Neutrofilia
 Desvio para a esquerda


PCR / VHS

Hemocultura
(sempre colher ANTES de começar antibiótico na criança
grave que está sendo internada)
PIELONEFRITE AGUDA

As principais complicações a curto prazo são
SEPSE / CHOQUE SÉPTICO
INSUF. RENAL AGUDA

A principal complicação a médio/ longo prazo é
CICATRIZ RENAL
(mais comum < 2 anos)
Conseqüências: insuf. renal crônica e hipertensão arterial sistêmica
EXAMES DE IMAGEM

Ultrassonografia renal e de vias urinárias





Hidronefrose
Aumento do volume renal
Dilatação ureteral
Identificar duplicação ureteral
Anatomia da bexiga
EXAMES DE IMAGEM

Cintilografia por DMSA







Ácido dimercaptosuccínico marcado por tecnécio 99m
Deve ser realizada em todas as crianças com
pielonefrite *
50% apresenta exame positivo (áreas fotopênicas) na
fase aguda
Destes, 50% apresentarão cicatriz renal após a
resolução da infecção
Nos 50% demais, a cintilografia irá se normalizar
Nas crianças com diagnóstico de RVU graus III, IV, V
80-90% têm exame + na fase aguda
Em caso de exame normal, não é necessário repetir
após o tratamento
EXAMES DE IMAGEM

Uretrocistografia miccional
Indicada nos casos de cintilografia com
DMSA + na fase aguda
 Faz diagnóstico de Refluxo Vesicoureteral
 De acordo com o grau do refluxo, será determinado o
tratamento
 Pode-se aguardar 2-6 semanas para realizar a UCM

No 2º episódio de pielonefrite confirmada, realizar UCM
para excluir refluxos de baixo grau.
MÃOS À OBRA!
CASO 1


Menina pré-escolar de 3 anos e 2 meses com
queixas de disúria e polaciúria há 3 dias, sem
febre.
Ao exame: ausência de vulvovaginite. Discreta
dor suprapúbica.

EAS: normal.

UCT colhida.
CASO 1

UCT após 48h:
E. coli >100.000 UFC/mm3
CISTITE AGUDA – TRATAMENTO


Sintomas leves: aguardar urinocultura
Sintomas moderados/graves: iniciar
antibioticoterapia empírica.
O tratamento evita a progressão para pielonefrite!
CISTITE AGUDA – TRATAMENTO

Sulfametoxazol-trimetoprim (E. coli)

Nitrofurantoína (E. coli, Klebsiella, Enterobacter)

Amoxicilina
DURAÇÃO: 3-5 dias
CASO 2

Menino pré-escolar de 3 anos e 2 meses vem ao
consultório mostrar exames pré-operatório para
correção de fimose.

Assintomático

EAS: normal

UCT: Proteus mirabilis >100.000 UFC/mm3
CASO 2

Urina foi colhida por saco coletor

Mãe não fez higiene antes da coleta

Fimose
PODEMOS LIBERAR O RISCO CIRÚRGICO ENTÃO, NÉ?
CASO 3


Mesma criança, porém...
Há 1 semana com perda de urina durante o dia e
dor para urinar

EAS: piúria

UCT: Proteus mirabilis >100.000 UFC/mm3
VAMOS TRATAR?
NEM TUDO É O QUE PARECE!

Ao exame, apresentava hiperemia de glande e dor
à retração do prepúcio!
BALANOPOSTITE
CASO 4

Lactente 9m, sexo masculino, há 72h com febre
38-38,5ºC, irritabilidade, recusa alimentar,
vômitos incoercíveis

EAS: piúria e hematúria (+/4)

UCT colhida por cateterismo

Bacterioscopia: Gram –
CONDUTA?
CASO 4

Critérios de internação hospitalar:
Desidratação
 Vomitando líquidos / tudo que ingerem
 ≤1 mês
 Possibilidade de sepse de foco urinário (criança
toxêmica, com critérios para SIRS)


Hidratação venosa

Antibioticoterapia venosa
TRATAMENTO HOSPITALAR DE
PIELONEFRITE AGUDA

Ceftriaxona

Cefotaxima

Ampicilina + gentamicina
DURAÇÃO: 7-14 DIAS
CASO 4

Melhora importante do estado geral após 48h,
aceitando bem dieta e líquidos...
Alta com antibiótico oral
CASO 5


Lactente do sexo feminino, 2 anos e 5 meses, com
febre alta há 48h, sem foco aparente. História
prévia de ITU febril há 3 meses.
Ao exame, bom estado geral, afebril no momento.
... SÓ TEM VOCÊ NO SPA!
CASO 5

EAS: nitrito positivo. 10 piócitos/campo.

UCT colhida

Hemograma : 18.900 leucócitos (13% bastões)

PCR +

Bacterioscopia indisponível...
E AGORA, JOSÉ?
CASO 5



Lactente com suspeita clínica de pielonefrite,
porém sem comorbidades e em bom estado geral
Tratamento domiciliar por 7-14 dias.
Repetir a urinocultura 1 semana após o final do
tratamento*
Não se esqueça de reavaliar seu paciente em 48h
ou antes em caso de piora!
TRATAMENTO AMBULATORIAL DE
PIELONEFRITE AGUDA

Dose intramuscular de ataque de Ceftriaxona opcional

Amoxicilina-Clavulanato

Cefuroxima





Cefalexina
Sulfetoxazol-trimetoprim
Ciprofloxacino*
Cefalosporinas de terceira geração (indisponível no Brasil)
Não utilizar Nitrofurantoína (baixa concentração no
parênquima renal)
PROFILAXIA NO CASO DE ITU
RECORRENTES

Eliminar o fator de risco
Tratar a constipação
 Orientar higiene correta
 Corrigir erros no treinamento esfincteriano


Profilaxia antibiótica (30% dose tratamento)
Sulfametoxazol-trimetoprim
 Nitrofurantoína
 Cefalexina*

O uso de antibióticos na profilaxia da recorrência da ITU em
crianças sem Refluxo Vesicoureteral ou com Refluxo de
baixo grau vem sendo revisto em termos de seus benefícios.
CASO 6

Escolar do sexo feminino, 7 anos, com queixas de dor
abdominal difusa há 12h, vômitos, náuseas, febre
38,5ºC. Relata dor ao urinar.

Ao exame, queda do estado geral, desidratada, dor
abdominal difusa.

EAS: piúria maciça (incontáveis piócitos). Nitrito
negativo.

US abdome normal.

Internada no repouso da emergência para tratamento
de pielonefrite suspeita.
CASO 6

Após 8h de internação, houve piora da dor
abdominal e dos vômitos. Você, cirurgião de
plantão, foi chamado para avaliar a criança...
NEM TUDO É O QUE PARECE!

Ao exame, dor localizada em fossa ilíaca direita
com descompressão dolorosa.
APENDICITE AGUDA

Após 48h: UCT fechou negativa...
PIÚRIA ESTÉRIL
Definição: piúria no EAS, com urinocultura
negativa.
 Causas:









ITU parcialmente tratada
Infecções virais
Tuberculose renal
Abscesso renal
ITU com obstrução renal
Uretrite (DST)
Inflamações perivesicais (ex. apendicite aguda)
Nefrite intersticial eosinofílica
BIBLIOGRAFIA


Nelson Textbook of Pediatrics 19th Ed. (Elsevier)
Urinary Tract Infection: Clinical Practice
Guideline for the Diagnosis and Management of
the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2
to 24 months. American Academy of Pediatrics –
Subcommittee on Urinary Tract Infection and
Steering Committee on Quality Improvement and
Management (Pediatrics 2011)