Slide 1 - Paulo Margotto

Infecções do Trato Urinário
(ITU)
Caso Clínico
Thiago Santos Lima Almendra
Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho/Dr. Paulo R.
Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Internato – Medicina – ESCS - Maio 2006
História Clínica
• Identificação: RGC, 1 ano e 10 meses de
idade, sexo feminino, natural e precedente
de Paracatu-MG. Mãe:EPG, 28 anos,
casada, secretária, católica.
Data de Nascimento: 10/07/2005
Data de internação: 05/05/2006
• Queixa principal: Febre há 20 dias
História Clínica
• HDA: Informante refere que, há + ou – 20 dias criança
iniciou quadro de febre, intermitente, temp. de 39°C,
acompanhada de hiporexia. Na época, procurou
assistência médica, quando lhe foi prescrito BACTRIN,
sic. Depois de sete dias,como não apresentou melhora
do quadro, voltou a procurar ajuda médica, quando lhe
foi prescrito outro antibiótico (não sabe precisar). Depois
de mais uma semana, ainda sem melhora do quadro,
voltou a procurar um médico, que a orientou a dar
nitrofurantoína uma vez ao dia. Não apresentou melhora
significativa, então procurou HRAS em 05/05/2006.
História Clínica
• Refere que a criança já apresentou vários
episódios de Infecção do Trato Urinário-ITU –
cinco vezes, com primeiro episódio aparecendo
com seis meses de idade. Traz ecografia de
24/04/06, demonstrando hidronefrose à
esquerda.
• Antecedentes Fisiológicos: Nasceu de parto
normal, em ambiente hospitalar, chorando logo
após expulsão. APGAR: 8-9, Peso: 3495 g,
Estatura:50 cm Per. Cefálico:34 cm. Gestação
sem intercorrências
Vacinas em dia.
História Clínica
• Antecedentes Patológicos: 5 episódios de ITU,
iniciando aos 6 meses. Nega outras patologias,
nega internações prévias
• Antecedentes Familiares: Nega DM, HAS,
gemelaridade, nega consanguinidade
• Hábitos de vida / Condições socioeconômicas:
Alimenta-se de leite materno, refeições “de sal”
e frutas durante o dia. Aleitamento exclusivo até
4 meses de idade.
Mora com os pais em casa própria, de 6
cômodos, água encanada, rede de esgoto e luz
elétrica.
História Clínica
• Exame físico: FC: 120 bpm FR:30 irpm
BEG, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao tato.
AR: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios
ACV: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros.
Abdome: Plano, Ruídos hidroaéreos audíveis, indolor à
palpação, sem visceromegalias, flácido.
Genitália: Feminina, sem alterações
Extremidades: Perfundidas, sem edema
História Clínica
• Hipóteses Diagnósticas
– Hidronefrose
– ITU
• Conduta:
– HC + urocultura + EAS
– US renal + cintiligrafia com DMSA
– Internar para investigar mal-formação renal
Exames
• Hemograma:
– Leuc.: 7800 (SEG:42%; BAST: 01%;
LINF.:53%; MONO 3%; EOS: 01%)
– Hemog.:11 ; HT 31,4 ; Hem; 4,02 ; Plaq.:
328.000 ; VHS: 23
• EAS: Densidade: 1020; pH: 6,0 ; Proteína
(+) ; leucócitos: incontáveis, hemácia: 10,
bactéria (+) ; muco (+). Liberado em
06/052006
Exames
• Urocultura ( liberada em 08/05/2006)
– Positiva→ Proteus mirabilis
– Iniciado Gentamicina (5 mg/kg/dia)
• US ( 08/05/2006):
– Hidronefrose à esquerda
• Urocultura (liberada em 12/05/2006)
– Negativa
Evolução
• Paciente internou em uso de sintomáticos
até o resultado da urocultura, em 08/05,
quando iniciou-se gentamicina.
• Evoluiu bem, sem febre desde o segundo
dia de internação, assintomática desde
então.
• Marcados uretrocistografia miccional e
cintiligrafia com DMSA.
Infecções do Trato Urinário
(ITU)
Pediatria
Conceito
• Doença infecciosa
caracterizada por
proliferação de
microrganismos nas
vias urinárias baixas
(cistite) e/ou altas
(pielonefrite), onde
causam sintomas
inflamatórios.
Epidemiologia
• Prevalência
– Uma das infecções mais comuns na infância
– Sexo feminino
• Prevalência de 3 a 5%
• Idade média de diagnóstico aos 3 anos
– Sexo masculino
• Prevalência de1%
• Mais comum em crianças não circuncidadas (10-20 :1)
– Razão de aparecimento ♂ : ♀
• 1ª ano: 2,8 – 5,4 : 1
• Depois: 1 : 10
Epidemiologia
• Mais comum no sexo feminino
– Maior proximidade da uretra com o ânus
– Menor comprimento da uretra
– Uso de roupas apertadas
– Ato de limpar-se de trás para a frente
– Maior chances de traumatismos e maior
susceptibilidade de contato com novos
microrganismos durante intercurso sexual (?).
Epidemiologia
Raça:
– Prevalências equivalentes, embora existam novos
estudos demonstrando um número maior na raça
branca
Etiologia
• Geralmente causadas por Bactérias colônicas
• Sexo feminino
–
–
–
–
–
–
–
–
–
E. coli (80 a 90%)
Klebsiella (importantes em neonatos)
Proteus
S. saprophyticus (principalmente em adolescentes)
S. aureus
S.epidermidis (pós-cateterização)
Enterococos
Virais (adenovírus)
Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans)
• No sexo masculino:
– Os mesmos agentes
– E. coli e Proteus são os mais comuns
OBS: Infecções virais, particularmente adenovírus, também podem
ocorrer, causando cistite.
Etiopatogenia
• As infecções acontecem por via ascendente
– As bactérias de origem colônica, da flora fecal, colonizam o
períneo, invadem a uretra, ascendem pelas vias urinárias e
acabam por produzir inflamação nos locais onde se implantam.
– No sexo masculino, as bactérias ascendem da flora sob o
prepúcio
– As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se
encarregam de fixá-las às células-alvo das vias urinárias.
• As bactérias podem alcançar os rins e causar
pielonefrite.
• A infecção renal também pode acontecer por
disseminação hematogênica (menos comum).
Etiopatogenia
• Fatores de risco:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Sexo feminino
Meninos não circuncisados
Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite)
Disfunção miccional
Uropatia obstrutiva
Higiene inadequada
Cateterização
Manipulação genital
Constipação
Anormalidades anatômicas
Bexiga neuropática
Atividade sexual (?)
Etiopatogenia
• Situações que propiciem
maior contato e,
consequentemente
ascenção de
microrganismos colônicos
pelas vias urinárias
• Estase urinária
ITU
Classificação
• ITU Baixa (vias urinárias baixas)
– Cistite, uretrite, prostatite, epididimite
• ITU Alta (renal)
– Pielonefrite
• Bacteriúria assintomática (?)
– Urocultura +, assintomática
– Mais comum em mulheres
– Sintomas não valorizados?
Quadro Clínico
GERAIS, POR IDADE:
• 0 a 2 meses:
– Geralmente não apresentam sintomas urinários
específicos.
– Icterícia prolongada, diarréia, vômitos
– Diagnosticados quando buscam-se causas de
sepse.
• 2 meses a 2 anos:
– Febre, dor abdominal, irritabilidade, anorexia, dor
ao urinar.
– Dificuldade em mensurar sintomas→ difícil
diagnóstico
• > 2 anos:
– Febre, mal-estar, anorexia, dor suprapúbica,
disúria, polaciúria, hematúria, urina fétida
– Parecido com o quadro em idades mais avançadas
Quadro Clínico
• ESPECÍFICOS :
• Cistite:
– Disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou
perineal,incontinência urinária, urina fétida e
hematúria.
– Presença de sinais/sintomas locais
• Pielonefrite:
– Dor abdominal ou no flanco, febre, mal-estar, náusea,
vômitos, diarréia, anorexia, perda ponderal e
irritabilidade.
– Presença de sinais/sintomas sistêmicos
Diagnóstico
• Anamnese
• Exame físico
• Exames complementares
– Hemograma
– EAS
– Urocultura
– Cateterismo vesical
– Punção supra-púbica
– Exames de imagem
Diagnóstico
• Hemograma
– Leucocitose
– Neutrofilia
– VHS e proteína C-reativa aumentados
– Achados de infecção bacteriana
– Inespecífico
Diagnóstico
• EAS:
–
–
–
–
–
–
–
Piúria ( > 10 piócitos por campo)
Bacteriúria
Hematúria
Nitrito +
Cilindros leucocitários (raros, sugerem acometimento renal)
Não é exame diagnóstico, apenas sugere infecção.
A presença ou ausência de piúria não confirma e nem afasta
infecção.
• Urocultura
–
–
–
–
Em todos os casos
<10.000 colônias/ml→ Contaminação
Entre 10.000 e 100.000 colônias/ml→Repetir
> 100.000 colônias/ml→ Infecção
Diagnóstico
• Cateterismo vesical
– Quando há dificuldade na coleta
– Quando há necessidade de maior
confirmação da possibilidade de infecção
• Punção suprapúbica
– Dúvida diagnóstica
– Qualquer número de colônias/ml→ Infecção
Exames de Imagem
• Antigamente, em todas as crianças com ITU
comprovada. Muitos recomendam fazer nos
menores de 5 anos.
• Atualmente, recomenda-se realizá-los em todas
as crianças entre 2 meses e 2 anos(?)
• Têm como objetivo o diagnóstico das
anormalidades do trato urinário/função miccional
anormal que predisponham a infecção.
• Não tem demonstrado melhora no curso clínico
das ITUs não-complicadas
Exames de Imagem
• Ultrassonografia
–
–
–
–
Descarta hidronefrose e abscessoa renais
Pode evidenciar pielonefrite eguda
Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm)
 Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesicoureteral.
• Uretrocistografia Miccional (UCGM)
–
–
–
–
–
Crianças < 5 anos com ITU
Qualquer ITU febril
Meninas escolares com + de 2 ITUs
Qualquer menino com ITU
Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo vesicoureteral.
Exames de Imagem
• Urografia excretora
– Avalia estrutura e função das vias urinárias
superiores
– Feito quando diagnosticadas anormalidades nos
outros exames
• Cintilografia Renal com DMSA
– Quando o diagnóstico de pielonefrite é inerto
– Não diferencia pielonefrite aguda x crônica
– Se houver refluxo vesicoureteral, fazer para avaliar
cicatrizes renais
– Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes.
Tratamento
• Sintomas leves/sugestivos de ITU
– Confirmação por exames laboratoriais
– Positivos→ TRATA
– Negativos→ Outras causas? Pode aguardar
resultado da urocultura?
– Urocultura positiva → TRATA
Tratamento
• Sinais/Sintomas urinários sugestivos +
Febre +  estado geral (sistêmicos)
– Colhe urocultura e TRATA empiricamente
• Sinais/sintomas de toxemia, sepse e
outras complicações associadas ou
decorrentes do quadro atual (GRAVE)
– Internar e TRATAR
Tratamento
• Via oral
– Nitrofurantoína: 5 a 7 mg/kg/dia 3 ou 4 vezes
• Maior eficácia
• Menor taxa de recorrência
• Mais efeitos colaterais (TGI)
– SMZ + TMP:
mg/kg/dia 2 vezes
– Ácido nalidíxico: 60 mg/kg/dia em 4 doses
• Via parenteral
– Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg/dia (1 vez)
– Cefotaxima: 150 mg/kg/dia (3 vezes)
– Gentamicina 7,5 mg/kg/dia em 3 doses
Tratamento
• Tendências Atuais
– Antibióticos orais mostraram-se melhores que
parenterais
– Os antibióticos de dose única têm uso cada
vez mais restrito
– Tratamento com tempo curto mostrou
resultado muito parecido com tratamento
longo
• Melhor opção: duração de 5 a 7 dias
Profilaxia
• Em todas as crianças menores de 5 anos
com urocultura positiva
• Diminui risco de recorrencia, inclusive nos
pacientes com refluxo vesicoureteral.
• Diminui a incidência de pielonefrite aguda
• Diminui seqüelas ou cicatrizes renais (?)
Deve ser realizada até que se
diagnostique ou descarte condições
associadas à ITU
Profilaxia
• Nitrofurantoína:1a 2 mg/kg/dia 1x ao deitar
• SMZ + TMP:10 + 2 mg/kg/dia 1x ao deitar
• Cefadroxil:6 a 12 mg/kg/dia 1x ao deitar
Acompanhamento
• Tratar as condições eventualmente
relacionadas ao aparecimento de ITUs
(causas e sequelas)
• Em casos de recidiva:
– Urocultura 1 mês após término do tratamento
– 3 uroculturas trimestrais
– 2 uroculturas semestrais
– Exames iniciais (HC, EAS e urocultura)
sempre que houver suspeita clínica de ITU.
Referências
• ALPER, BS, CURRY, SH. Urinary Tract Infection in Children.
American Family physician, vol. 72 N. 12. Dec. 15, 2005
• COHEN AL, RIVARA FP, DAVIS R, Christakis DA: Compliance with
guidelines for the medical care of first urinary tract infectionsin
infants: a population-based study. Pediatrics 2005 Jun; 115(6):
1474-8
• HELLERSTEIN, S. Urinary Tract Infection. Pediatrics, eMedicine,
Infectous Diseases. February 14, 2006.
• MALHOTRA, SM, KENNEDY, WA. Urinary Tract Infections in
Children: treatment. Urol. Clin N Am 31 (2004). 527-534
• OLIVEIRA, RG. Blackbook Pediatria. 3° ed.BH. Editora
Blackbook,2005
• SCHLAGER, TA.Urinary Tract Infections in Infants and
Children.Infect. Clin. Dis. N Am 17(2003) 353-365.
OBRIGADO !!!!!!