Tratamento de Infecção Urinária em Pacientes submetidos a

Hospital do Rim e Hipertensão
Fundação Oswaldo Ramos
Órgão Suplementar UNIFESP - EPM
MANEJO DAS INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO EM
PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE RENAL
1) INTRODUÇÃO:
Infecção do Trato Urinário (ITU) representa a complicação infecciosa mais comum
em pacientes submetidos a transplante renal. A incidência em pacientes que não recebem
profilaxia varia de 5 a 36% na literatura*.
Em pacientes submetidos a transplante renal, baixos níveis de bacteriúria podem
representar um fator de risco significativo para infecção sistêmica*. A maioria das
infecções ocorre nos primeiros meses após o transplante.
Algumas infecções bacterianas são associadas a disfunção do enxerto e, mesmo,
rejeição. Porém, não há estudos placebo-controlados, com ou sem profilaxia, para
esclarecer o papel potencial que as infecções urinárias têm de desencadear rejeição do
enxerto, não tendo sido comprovada esta associação até o momento*.
Até 15% dos pacientes transplantados tem hemoculturas positivas, sendo o trato
urinário sua origem em 50 a 60% das vezes. Uma série recente mostrou que 40% das
bacteremias advém do trato urinário. As bacteremias mais graves ocorreram no primeiro
mês, com até 11% de mortalidade*.
A profilaxia com antibióticos por tempo prolongado reduz o risco de ITU e
bacteremia, embora pareça não haver impacto no prognóstico do paciente e do enxerto. A
droga, dose e tempo ideais de profilaxia ainda não estão esclarecidos. A profilaxia
prolongada para ITU(pelo menos um ano) é classicamente recomendada, embora não haja
evidências suficientes apoiando esta recomendação. Vários centros não utilizam a
profilaxia. Os agentes mais utilizados na maioria dos centros são o TMT/SMX e o
ciprofloxacin. Um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego com placebo ou
TMT/SMX (1cp duplo 12/12h) foi feito envolvendo 132 pacientes. O pacientes que
receberam profilaxia tiveram significantemente 2 vezes menos dias de hospitalização,
menor frequencia de infecções bacterianas durante e após a internação. Os pacientes que
receberam placebo tiveram maior tempo de internação e reinternações mais frequentes. A
sobrevida tanto dos pacientes como dos enxertos foi similar*.
2) DIAGNÓSTICO:
-Bacteriúria assintomática: pacientes sem sintomas e com contagem de colônias igual ou
maior que 105/ml;
-Infecção urinária: pacientes com sintomas (como disúria, polaciúria, febre) e contagem de
colônias 103 ou maior. O crescimento de fungos, por si só, já é diagnóstico de ITU fúngica,
não sendo necessária contagem de colônias. Nas pacientes com sintomas baixos e
leucocitúria convém descartar vaginites e herpes genital.
-Biópia renal mostranto microabscessos (pielonefrite histológica), mesmo que com culturas
negativas
* Muñoz (2001): UTIs and Lymphocele in Renal Transplantation. Clin Infect Dis 33:S53-S57
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3) INDICAÇÕES DO TRATAMENTO:
O tratamento de ITU em pacientes submetidos a transplante renal é indicado
basicamente nas seguintes situações:
1. Pacientes sintomáticos, ou seja apresentando :
-disúria, polaciúria, ardência miccional, etc.;
- febre;
- bacteremia clínica;
- dor no local do enxerto;
-aumento da creatinina;
2. Pielonefrite histológica(achado de pielonefrite em Bx);
3. Bacteriúria assintomática nas seguintes situações:
-pacientes em uso de OKT-3 (neste caso, indicar tratamento com crecimento de 104 ou
mais UFC/ml);
-em pacientes com menos de 6 meses de transplante(recente) e 105 ou mais UFC/ml;
caso < 105 colher nova urocultura para confirmação; caso se obtenha valor de 105 ou
mais UFC indica-se tratamento; caso se mantenha com contagens baixas, discutir o caso
individualmente.
4) VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
A via de administração VO *(correlacionar com a tabela) é utilizada nas seguintes
situações:
-pacientes assintomáticos (exceto quando em uso de OKT-3, quando será indicado
tratamento EV)
-pacientes sintomáticos que apresentem sintomas de infecção baixa (disúria,
polaciúria) sem sintomas ou sinais de infecção “complicada” como febre, dor em local do
enxerto, perda da função renal ou uso de OKT-3, há menos de um mês do episódio de ITU.
A via de administração EV(**) é indicada para:
-todo paciente sintomático, conforme os itens 1 e 2, com exceção dos pacientes
apenas com sintomas baixos(disúria, polaciúria)
-pacientes em uso de OKT-3
5) ANTIMICROBIANO A SER ADMINISTRADO
O antibiótico a ser administrado varia conforme a disponibilidade ou não de
antibiograma, a gravidade da infecção, o grau de imunossupressão do paciente e o uso
prévio de outros antimicrobianos.
Se o paciente tiver recebido antimicrobianos há menos de 15 dias do diagnóstico atual
de ITU, administrar antibiótico de maior espectro(discutir individualmente).
6) TEMPO DE TRATAMENTO
Administração prolongada de antimicrobianos tem sido recomendada classicamente
no tratamento das ITUs. precoces em transplantados, embora não haja estudos duplo-cegos
comparativos para embasar esta conduta. O tempo de tratamento proposto varia conforme a
situação clínica, conforme tabelas abaixo.
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Tratamento de ITU em Tx renal - situações mais comuns:
SITUAÇÂO
C/ antibiograma
S/ antibiograma
(empírico, inicial)
VIA
INDICADA
(ver acima)
VO*
1a escolha
2a escolha
3a escolha
EV**
ceftriaxona
VO*
ciproloxacin
EV**
ceftriaxona
ciprofloxacin
EV em:
-OKT-3
-uso recente
de antibiótico
de amplo
espectro
-bacteremia
-sepse grave
cefepima
ciprofloxacin imipenem
Ou
ertapenem
ciprofloxacin
ciprofloxacin
Tempo de
Tratamento
Observação
10 a 14 dias
-outras drogas como
amoxicilina, amoxiclavulanato,
norfloxacin,
cefuroxima, podem ser
utilizados, de acordo
com o antibiograma
-outras drogas como
ampicilina e cefalotina
podem ser usadas se o
agente for sensível
-sempre que possível
poupar agentes de
amplo espectro como
cefalosporinas de 4a
geração e carbapenens
-o tratamento pode ser
completado por via
oral conforme
evolução
-adequar o tratamento
de acordo com o
antibiograma, dando
preferência a drogas de
menor espectro
-o tratamento pode ser
completado por via
oral conforme
evolução
-individualizar o
tratamento em
pacientes com uso
prévio de acordo com
a droga usada
previamente
2a6
semanas
10 a 14 dias
2a6
semanas
2a6
semanas
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Tratamento de ITU em Tx renal - situações especiais:
VIA
INDICADA
(ver acima)
VO ou EV,
seguindo as
orientações
acima
1a escolha
Pielonefrite
histológica
(c/
antibiograma)

Pielonefrite
histológica
(s/
antibiograma)

SITUAÇÂO
Infecção
recorrente
(mais de duas,
em período de
2 meses, com
necessidade de
internação)
2a escolha
3a escolha
Tempo de
Tratamento
Observação
Basear-se no antibiograma do último agente
isolado em cultura
2a6
semanas
EV
ceftriaxona
3 a 6 semanas
EV
cefepima
-Investigar
anormalidades
funcional ou
anatômica;
se descartadas,
considerar
profilaxia para
os pacientes
com infecções
importantes
(com febre,
alteração de
creatinina, etc.)
-investigar Tb
se culturas
negativas
-Checar
uroculturas
para determinar
antibioticoprofi
laxia
Basear-se no
antibiograma
do agente
isolado em
cultura de
urina, sangue
ou biópsia
renal; fazer a
escolha do
antibiótico
Adequar
esquema
conformeantibiograma, se
disponível
ciprofloxacin
imipenem
ou
meropenem
3 a 6 semanas
Observações:
 Quando for indicada biópsia renal em pacientes com alteração de creatinina associada a febre, enviar, sempre que
possível, um fragmento de tecido em solução fisiológica estéril para cultura de aeróbios e antibiograma.
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Tratamento de Candidúria em Tx renal.
SITUAÇÃO
Primeira escolha
Secunda escolha
Tempo de
tratamento
Candidúria
assintomática
Fluconazol VO
Anfotericina B EV
Tratamento por 2
semanas.
Cistite por Candida
spp.
Fluconazol VO
Anfotericina B EV
-Adequar conforme
teste de
susceptibilidade
-Tratamento por 2
semanas
Candidúria em
paciente com duplo J
Fluconazol EV
Anfotericina B EV
-iniciar antes do
procedimento.
-tratar por 14 dias
Anfotericina B EV
Fluconazol EV
Pielonefrite por
Candida
Caspofungina
(dependendo da
disponibilidade)
Voriconazol
(dependendo da
disponibilidade e
função renal)
-tratar por 4 a 6
semanas.
-completar o
tratamento por via oral
uma vez o paciente
esteja estável, e com
melhora clínica e
tenha urocultura
negativa
* Em algunas situações especiais – possibilidade de irrigação vesical com Anfotericina B.
7)PREVENÇÃO:
Colher rotineiramente uroculturas do doador e do receptor antes do transplante. Esta medida visa reduzir a taxa
de infecções urinárias após o transplante. Considerar tratamento de bacteriúria assintomática tanto no doador como no
receptor antes do transplante.