INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
SÍNDROMES CLÍNICAS E PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
Cássio Luíz Zanettini Riccetto. Professor Doutor da Disciplina de Urologia.
administração de antimicrobianos. Os
exames de urina (urinálise e urocultura)
podem não ser necessários antes do
tratamento em pacientes com sintomas
típicos. O regime antimicrobiano mais
empregado atualmente é o de curta duração
(dose única ou regimes de até 3 dias,
dependendo da farmacocinética do
antimicrobiano) em detrimento do tratament
convencional (7 a 10 dias). O regime de curta
duração favorece a aderência ao tratamento,
tem menor incidência de efeitos colaterais,
menor custo e induz menor alteração da flora
vaginal e retal, sem comprometimento da
eficácia, segundo vários ensaios clínicos. A
falha na erradicação da bacteriúria após três
dias de antibioticoterapia sugere invasão
tecidual mais profunda ou infecção
complicada, impondo uma investigação
urológica mais detalhada.
INTRODUÇÃO
O
presente texto representa uma
coletânea das conclusões do
Consenso Brasileiro sobre Infecções
do Trato Urinário promovido pela Sociedade
Brasileira de Urologia em 2004. As
informações foram coletadas e organizadas
de forma a se obter um texto representativo
das melhores evidências disponíveis sobre o
tema. Os textos que serviram de base para
essa compilação encontram-se disponíveis na
seção referências recomendadas.
SINDROMES CLINICAS E PRINCÍPIOS
DO TRATAMENTO
Cistite
Corresponde ao processo inflamatório ou
infeccioso vesical. As cistites de causa nãobacteriana são aquelas causadas por vírus,
fungos, protozoários, ou ainda relacionadas
às doenças não-infecciosas, como a cistite
intersticial, secundária a agentes químicos e
antiblásticos ou actínicos. Na cistite aguda
bacteriana, a resposta inflamatória ocorre
pela penetração da bactéria na mucosa
vesical e é a origem dos sintomas.
Clinicamente, se manifesta por um quadro
miccional irritativo, caracterizado por disúria,
polaciúria, urgência miccional ou mesmo
incontinência de urgência. A hematúria
terminal, assim como dor suprapúbica,
podem ocorrer em alguns casos. O exame
ginecológico é de fundamental importância,
pois pode detectar alterações uretrais e
vulvovaginais, que podem ser responsáveis
pela instalação e/ou manutenção da ITU. O
tratamento da cistite bacteriana aguda nãocomplicada baseia-se em medidas gerais e
específicas. Entre as medidas gerais, o uso de
analgésicos, antiespasmódicos e
antiinflamatórios não-hormonais pode ajudar
a melhorar o desconforto das pacientes. As
medidas específicas consistem na
Cistite Recorrente
Define-se cistite recorrente como aquela
que acomete as mulheres numa freqüência
de, pelo menos, duas vezes no semestre ou
três vezes ao ano. Geralmente, sua incidência
está relacionada a diferentes fatores, que
favorecem uma maior adesividade das
bactérias às células do intróito vaginal. A
presença de um defeito biológico a nível
celular, inadequada resposta imunológica
local, diminuição da atividade anti-aderencial
da camada de mucopolissacarídeos, além de
uso de diafragma e espermaticidas, são
fatores que podem estar associados à cistite
recorrente. Cerca de 90% dos casos de
infecções recorrentes são devidos a uma
reinfecção, que é determinada por um germe
ou cepa diferente daquela detectado
inicialmente, que surge duas ou mais
semanas após o término do tratamento. A
antibioticoterapia deve ser realizada da
mesma forma e com os mesmos
antimicrobianos empregados no tratamento
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das infecções isoladas. Nos casos de difícil
controle, a quimioprofilaxia de baixa
dosagem por 3 a 6 meses é uma das condutas
mais aceitas. Doses subterapêuticas de
antibióticos podem alterar a habilidade das
bactérias em aderirem às células do
hospedeiro, impedindo a formação de
fímbrias, ou então, quando estas são
sintetizadas, se apresentarem de forma
aberrante. Esta forma de tratamento diminui
as recorrências em 95% dos casos, quando
comparadas com placebo. A profilaxia póscoito está indicada naqueles casos em que os
episódios de cistite estão relacionados à
atividade sexual. Esta estratégia prevê o uso
de dose única de antibiótico pós-coito, sendo
recomendado, também, o esvaziamento
vesical nessa ocasião. A automedicação
orientada é indicada em pacientes orientadas
que não aceitem o tratamento prolongado,
desde que o trato urinário for completamente
normal. Nesses casos o tratamento por três
dias ou com dose única deve ser iniciado a
partir do início dos sintomas. A reposição
hormonal em mulheres pós-menopausa, com
evidências de alterações causadas pelo
hipoestrogenismo, está indicada como
medida adjuvante, utilizando-se creme
vaginal à base de estriol ou promestriene,
desde que não haja contra-indicação
ginecológica.
O emprego de exames de imagem deve ser
considerado sobretudo quando a evolução
clínica for insatisfatória. A tomografia
computadorizada com contraste é o exame
que apresenta maior sensibilidade e
especificidade. Apesar disso, considerandose as limitações do acesso a esse exame em
nosso meio, a avaliação inicial através de
ultra-sonografia se justifica, quando algum
estudo de imagem for indicado. A terapia
exclusiva por via oral deve ser considerada
em pacientes com sintomas leves ou
moderados que apresentem perspectiva de
boa aderência ao tratamento ambulatorial e
que não apresentem co-morbidades que
reconhecidamente possam determinar o
surgimento de complicações. A opção por
tratamento ambulatorial implica manutenção
do paciente sob estrita supervisão médica e
dos familiares. A manutenção do paciente em
unidades de observação por períodos de até
12 horas, para controle inicial da dor e início
da antibioticoterapia por via intravenosa,
poderá ser recomendada. A internação
hospitalar deverá ser considerada,
particularmente, quando houver
impossibilidade de hidratação ou de ingestão
dos medicamentos por via oral; quando
houver dúvida da equipe médica quanto à
aderência do paciente ao tratamento e ao
seguimento; quando houver dúvida
diagnóstica; quando houver sinais evidentes
de comprometimento sistêmico; quando
houver doenças coexistentes que aumentem
o risco de complicações e quando houver
falha da terapia ambulatorial. A duração total
do tratamento é de 10 a 14 dias
habitualmente. Pacientes com sintomas
persistentes após três dias do início da
antibioticoterapia devem ser reavaliados com
base no antibiograma, devendo-se realizar
exames de imagem para pesquisa de fatores
de complicação. Recorrência precoce do
processo infeccioso pode ocorrer em até um
terço dos pacientes, após um ciclo de
tratamento de duas semanas. Nessa
situação, um novo ciclo com duração de seis
semanas deve ser considerado.
Pielonefrite aguda
É uma infecção piogênica focal do
parênquima renal, que geralmente afeta um
ou mais segmentos cuneiformes do rim. O
quadro clínico caracteriza-se principalmente
por dor lombar, febre com calafrios e
eventualmente sintomas urinários irritativos
(disúria, urgência e polaciúria).
Freqüentemente verifica-se dor durante a
punho percussão lombar. Outros sintomas
como náusea, vômitos, dor abdominal e
diarréia podem ocorrem. Os casos graves
podem evoluir com sepse. O diagnóstico da
pielonefrite aguda é prinicipalmente clínico,
embora a propedêutica mínima obrigatória
constitua-se de urocultura e antibiograma.
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Nas pielonefrites agudas a urocultura de
controle deve ser realizada rotineiramente,
dez dias após o final do tratamento. Caso
tenha sido empregado algum exame de
imagem, a indicação de sua repetição bem
como seu momento ideal dependerão da
análise do médico assistente. Em casos
selecionados pode estar indicada a
cintilografia renal com DMSA, que permite
analisar a captação renal dos radioisótopos e
aferir as repercussões sobre a função renal.
Figura 1 - Aspecto tomográfico de uma piuonefrose
associada a obstrução da pelve renal por calculo
hiperdenso impactado na junção pieloureteral (seta).
Pielonefrite Enfisematosa
É uma infecção necrotizante renal e
perirrenal causada por bactérias produtoras
de gás. Ocorre mais freqüentemente em
diabéticos, e a patogênese não é
inteiramente compreendida, mas admite-se
que, nesses casos, o paciente apresenta
algum grau de deficiência imunológica local
ou sistêmica. O quadro clínico se superpõe ao
da pielonefrite aguda grave. A tomografia
computadorizada é o exame diagnóstico mais
sensível. Uropatia obstrutiva é demonstrada
em 25% dos casos. A pielonefrite
enfisematosa constitui condição de
internação obrigatória. Se o rim for
funcionante, a terapia clínica pode ser
considerada inicialmente, dependendo das
condições do paciente. A nefrectomia deve
ser indicada caso o quadro clínico seja ruim,
pois a mortalidade potencial dessa condição é
de até 75%.
Figura 2 - Aspecto pos-operatório de uma nefrostomia
percutânea, na qual um cateter é introduzido no sistema
coletor renal através de uma punção lombar.
Abscesso renal
É a presença de coleção purulenta no
parênquima renal. Na era pré-antibióticos a
causa mais comum de abscessos renais era
infecção causada por Staphylococco sp,
decorrente de bacteremias, enquanto
atualmente a maioria dos abscessos está
relacionada a patologias obstrutivas, cálculos
renais ou diabetes mellitus, e é causada
predominantemente por bacilos gramnegativos. O quadro clínico se confunde com
o da pielonefrite, porém o início dos sintomas
pode ser mais insidioso, precedendo o
diagnóstico em aproximadamente duas
semanas. A falta de resposta inicial à terapia
antibiótica para uma pielonefrite é um sinal
de alerta para seu diagnóstico. A confirmação
diagnóstica requer métodos de imagem
Pionefrose
O termo pionefrose se refere a uma
infecção do parênquima renal associada à
destruição supurativa completa do rim,
decorrente de um processo obstrutivo
ureteral, com coleção purulenta no sistema
coletor (Figura 1). O tratamento consiste na
drenagem da coleção purulenta através de
uma nefrostomia (Figura 2) e
antibioticoterapia. Na maioria das vezes se
segue a realização de nefrectomia pois o
parênquima renal encontra-se
completamente destruído.
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sendo a tomografia o exame de eleição. O
exame de urina encontra-se alterado em 70%
dos pacientes, podendo ser normal em
abscessos corticais. Os abscessos renais com
mais de 4 cm de diâmetro devem ser tratados
através de drenagem percutânea, dirigida por
ultra-sonografia ou tomografia. Os agentes
antimicrobianos com boa penetração em
cavidades fechadas e com boa atuação contra
bacilos gram negativos são boa opção inicial.
O tratamento clínico, sem drenagem, pode
ser utilizado em abscesso pequeno com
menos de 4 cm. O tratamento é prolongado,
com duração em torno de quatro semanas. A
cirurgia é indicada quando a drenagem
percutânea tem contra-indicação ou não
atingiu seus objetivos ou em abscessos
multicavitários (Figura 3).
computadorizada. O tratamento é a
drenagem, que pode ser percutânea ou
aberta. Recomenda-se, antes da drenagem, o
início da antibioticoterapia (Figura 4).
Figura 4 - Abscesso perirrenal com envolvimento
extenso da gordura perirrenal e da musculatura
paravertebral, extendendo-se até o tecido subcutâneo da
região lombar esquerda.
Pielonefrite crônica
Não representa uma síndrome clínica
típica, sendo essa designação empregada
empregada para caracterizar a achados
histopatológicos (fibrose cortical e lesão
túbulointersticial) ou radiológicos
(deformidade calicial e retração
parenquimatosa). A pielonefrite crônica pode
evoluir com quadro clínico de infecções
recorrentes, piúria, anemia e
emagrecimento. O diagnóstico pode ser
retardado pela inespecificidade do quadro
clínico.
Figura 3 - Abscesso renal a direita visibilizado na
tomografia computadorizada. Observe captação
heterogênea do contraste e áreas hipodensas,
resultantes da necrose tecidual.
Abscesso Perirrenal
Resulta da invasão bacteriana do espaço
perirrenal em pacientes com abscesso renal
ou pionefrose. É mais freqüente com
pacientes diabéticos ou com litíase. Embora o
quadro clínico se confunda com o da
pielonefrite aguda, o início dos sintomas é
tipicamente insidioso. A cultura de urina na
maioria dos casos é negativa. Comumente as
hemoculturas revelam múltiplos agentes
patogênicos. A Escherichia coli, Proteus sp e o
Staphylococcus aureus respondem pela
maioria dos casos. O diagnóstico é realizado
pela ultra-sonografia ou tomografia
Pielonefrite Xantogranulomatosa
A pielonefrite xantogranulomatosa é uma
forma anatomopatológica da pielonefrite
crônica, caracterizada pela presença de
macrófagos, contendo gordura em seu
interior (xantomas). Embora sua origem seja
desconhecida, ela se apresenta
freqüentemente associada a litíase renal ou
processos obstrutivos. A doença pode
envolver todo o rim e comprometer o espaço
perirrenal ou pode ser segmentar. O
diagnóstico clínico da doença é difícil por se
assemelhar ao tumor renal. Anorexia, perda
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geralmente o quadro clínico é de
orquiepididimite. A epididimite pode ser
aguda ou crônica. Ela pode ser bacteriana
inespecífica, específica (tuberculosa) e nãobacteriana. Dor e sinais flogísticos no
epidídimo acometido correspondem ao
quadro clinico. No adulto jovem geralmente é
secundária a uretrite por DST e, no idoso, por
germes gram-negativos devido ao refluxo da
urina contaminada pelo canal deferente. O
tratamento é realizado com base nas
informações clínicas, uma vez que a
identificação do patógeno não é possível na
maioria das vezes. A infecção pode evoluir
com abscesso escrotal, que implicará em
drenagem cirúrgica e, eventualmente,
epididimectomia.
de peso, massa abdominal palpável e dor
lombar são observados também em tumores
renais. Febre, leucocitose, leucocitúria,
cultura de urina positiva e antecedentes de
ITU sugerem a possibilidade de pielonefrite
xantogranulomatosa. Exames de imagem
como ultra-som, a tomografia e a ressonância
oferecem dados que sugerem o diagnóstico,
porém não são específicos. O tratamento da
pielonefrite xantogranulomatosa é cirúrgico.
Nefrectomia total quando a doença
compromete todo o rim ou nefrectomia
parcial na doença segmentar.
Prostatite
A prostatite é a condição inflamatória da
próstata. Pode ser classificada em aguda ou
crônica e ter origem infecciosa ou nãoinfecciosa. A síndrome dolorosa pélvica,
antes denominada prostatodinia, é uma
entidade distinta na qual a dor perineal
crônica não tem origem comprovadamente
prostática. A prostatite bacteriana aguda
caracteriza-se por dor perineal, febre,
calafrios, sintomas miccionais irritativos
(urgência miccional, polaciúria, disúria) e até
retenção urinária aguda. Necessita de pronto
tratamento, pois pode evoluir para sepse e
abscesso prostático e se disseminar para
órgãos adjacentes como o epidídimo e
testículo. Ao exame físico, o toque digital
mostra a próstata aumentada de volume,
amolecida e dolorosa. A prostatite
bacteriana crônica, geralmente tem
sintomas brandos e graus variados de
disfunção miccional, e caracteriza-se por
infecções urinárias recorrentes, causadas
pela persistência do patógeno no sistema
secretor prostático. O tratamento das
prostatites deve ser realizado com
antimicrobianos que apresentem elevada
biodisponibilidade no tecido prostático e,
geralmente, deve ser prescrito por tempo
prolongado.
M E D I D A S A D J U V A N T E S
PERSPECTIVAS FUTURAS
E
Probióticos
São microorganismos que promovem a
saúde do hospedeiro através da microflora.
Dentro deste conceito, tem sido demonstrado
o fator protetor do Lactobacillus casei em
infecções urinárias por E. coli. Assim, a
suplementação dietética com preparados
lácteos enriquecidos com esses
microorganismos tem sido proposto como
adjuvante, embora ainda sem forte evidência
científica da sua eficácia.
Interferência Bacteriana
Consiste na utilização de bactéria nãopatogênica para ativar a imunidade local
prevenindo a colonização por bactérias
patogênicas. Trata-se de um conceito ainda
experimental.
Vacinas
Experimentalmente já foram testadas
vacinas contendo cepas de E. coli, Proteus
mirabillis, Proteus morganii, Enterococcus
faecalis e Klebsiella pneumonia inativadas
pelo calor, que foram inoculadas na forma de
supositórios vaginais. Uma nova geração de
vacinas, fruto da engenharia genética, foram
testadas in vitro e modelos animais com
sucesso, visando interferir com a aderência
Epididimite
É a infecção ou inflamação do epidídimo.
Como este órgão se comunica com a uretra
prostática, a infecção, em muitos casos, pode
ser secundária a uma uretrite ou prostatite.
Como o epidídimo é contíguo ao testículo,
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bacteriana ao urotélio. Também relevante foi
a identificação, no genoma da E. coli, de um
gene caracterizado como responsável pela
codificação de uma proteína específica
uropatogênica, determinante da virulência
deste microorganismo na infecção urinária e
prostatite, podendo essa descoberta resultar
em novas estratégias para a confecção de
vacinas.
REFERÊNCIAS RECOMENDADAS
1)Araújo MAT, Rocha MAFo., Imbroisi MA.
Infecção do Trato Urinário em Mulheres.
Consenso Brasileiro sobre Infecções
Urinárias - Sociedade Brasileira de
Urologia. International Braz J Urol 2004;
29 (Suppl. 3):25-29.
2)Martins ACP, Tigre AS, Riccetto CLZ.
Pielonefrite Aguda. Consenso Brasileiro
sobre Infecções Urinárias - Sociedade
Brasileira de Urologia. International Braz J
Urol 2004; 29 (Suppl. 3):30-34.
Alimentos
Ingestão constante de suco de cranberry,
uma fruta da família Vaccinium sp que
corresponde à nossa uva-domonte ou
oxicoco, tem sido proposta na prevenção de
infecção urinária devido à sua capacidade de
inibição das fímbrias tipo P da E. Coli.
3)Rodrigues PRM, Irony O, Ortiz V. Infecção
do Trato Urinário Complicada - Causas
Urológicas. Consenso Brasileiro sobre
Infecções Urinárias - Sociedade Brasileira
de Urologia. International Braz J Urol 2004;
29 (Suppl. 3):40-44.
Imunoterapia
4)Lucon AM, Almeida JC, Forjaz NGMJr. Novas
Perspectivas no Tratamento da Infecção do
Trato Urinário. Consenso Brasileiro sobre
Infecções Urinárias - Sociedade Brasileira
de Urologia. International Braz J Urol 2004;
29 (Suppl. 3):63-64.
Extrato de bactérias constituído de
imunoestimulantes oriundos de 18 cepas de
E. coli foi usado via oral para tratamento de
ITU recorrente em ratos. Observou-se
resposta celular mediada por células Th1 e
aumento dos níveis de interferon gama,
demonstrando o potencial benefício desta
terapia em ITU .
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