Infecção do trato urinário em Pediatria

+
Infecções do Trato Urinário na Pediatria
Internato em Pediatria-6ª Série
Apresentação: Huri Brito Pogue
Orientadora: Dra Carmen - www.paulomargotto.com.br
Brasília, 25 de novembro de 2015
+
Conceito

Multiplicação bacteriana em qualquer segmento do trato
urinário

Segunda infecção bacteriana mais comum em crianças


Otite média aguda é a primeira
50% dos encaminhamentos à Nefrologia Pediátrica
Mak RH Current Opinion in Pediatrics
+
Importância

Bacteremia Oculta

Vacinação contra Haemophilus influenza tipo B e Pneumococco diminuiu
sua prevalência
 Diminuição de bacteremia e meningites

Trato urinário passa a ser o local mais comum de infecções
bacterianas sérias

Se envolve o rim, pode causar cicatriz renal, levando à hipertensão
arterial secundária, insuficiência renal crônica


Lactentes tem maior risco
Diagnóstico correto é importante


Permite identificação, tratamento e avaliação de crianças em risco para
dano renal
Envolve repetidas consultas, uso de antimicrobianos, exposição a
radiação e custos
Pediatrics 2011;128(3):595-610
+
Epidemiologia

Prevalência ao redor de 5%

Raça branca

Pico de incidência geral ao redor dos 3-4 anos




Mais comum no sexo feminino (1-3% das meninas)





1º Pico  1 ano  meninos  anomalias
2º Pico  meninas  controle esfincteriano (muito tempo sem urinar)
3º Pico  meninas  atividade sexual
Maior proximidade da uretra com o ânus
Menor comprimento da uretra
Uso de roupas apertadas
Limpeza errada: de trás para frente
Reinfecções:


30% nas meninas no primeiro ano após a ITU
50% no período de 5 anos
+
Epidemiologia



Meninos

Não circuncisados: 10-20:1

Mais comum nos primeiros 6 meses de vida
Primeiro surto geralmente antes de 7 anos de idade

30-50% das crianças com ITU  associação com refluxo vésicoureteral

Destas, 50% terão nefropatia do refluxo
Avanços no diagnóstico por imagens das anomalias urinárias
detectam crianças em risco de dano renal
+
Etiologia

Geralmente causadas por enterobactérias

Infecções virais, em sua maioria por adenovírus, também podem ocorrer
 causam cistite hemorrágica

Sexo feminino






E. coli - 1ª mais comum – fímbrias fazem adesão no uroepitélio
Klebsiella - importante em neonatos, segundo mais importante em meninas
Proteus (no 1º ano de vida pode ser a mais comum)
 Converte uréia em amônia  alcalinização da urina  cálculos de estruvita
Pseudomonas – manipulação do trato urinário
Estáfilos saprofiticos – mulheres sexualmente ativas
Sexo masculino


E. coli e proteus mais comuns
Enterococcus  colonizam prepúcio masculino
+
Etiopatogenia

Infecções por via ascendente,
hematogênica, linfática (rara)

Bexiga é estéril

1/3 distal da uretra  colonizados
por bactérias colônicas

Meninos tem prepúcio colonizado

As fímbrias (pili), presentes na
superfície das bactérias, se
encarregam de fixá-las às célulasalvo das vias

Bactérias podem alcançar o rim e
causar pielonefrite

Infecção renal também ocorre por
disseminação hematogênica (menos
comum)
+
Fatores de Risco

Virulência bacteriana






Presença de P fimbria
Produção de hemolisinas
Produção de aerobactinas
Presença de porinas
Presença de ilhas de patogenicidade
Do hospedeiro








ITU materna ao nascimento
Aleitamento artificial
Sexo feminino
Meninos não circuncisados
Refluxo vésico-ureteral, disfunção miccional, uropatia obstrutiva
Higiene inadequada
Constipação
Antibioticoterapia prévia  repercussão na flora intestinal normal
Zorc JJ cols Pediatrics 2005; 116:644-8
+
Localização
+
Diagnóstico
Idade
Antecedentes
familiares
Hábitos
urinários
Hábitos
intestinais
Controle
esfincteriano
Uso prévio de
antibióticos
+
Diagnóstico
Idade
História Clínica
Antecedentes familiares
Hábitos urinários e intestinais
Uso prévio de antibióticos
+ Manifestações Clínicas
Período neonatal
insuficiente ganho de peso, vômitos diarréia, dificuldade de sucção, irritabilidade, icterícia,
letargia, convulsão, pele acinzentada, hipotermia, septicemia (mais em recém nascidos)
Lactentes
ganho pondero-estatural insatisfatório, palidez, hiporexia, diarréia, vômitos, dor abdominal, febre
Pré-escolares
febre, calafrios, dor nos flancos, urgência miccional, disúria, polaciuria, incontinência urinária,
urina fétida e turva
Escolares
disúria, polaciúria, urgência, hematúria, febre, dor no flanco
+
Manifestações clínicas
Meninos
Pensou em febre,
pensou em pielonefrite
Meninas
Raça não
branca
Raça
branca
Temp
>39C
Temp >
39C
Febre > 24
hrs
Febre > 24
hrs
Ausência
de local de
infecção
Idade < 12
meses
Ausência
de local de
infecção
Pediatr Emerg Care: 2003;19(3): 162-164
+
Manifestações clínicas
+ Refluxo Vesico-Ureteral

Implantação obliqua do ureter impede
refluxo
Dx: urocistografia miccional

Geralmente se resolve nos 1os 5 anos
Grau I e II  não precisa mais de profilaxia

Mais comum: congênito/idiopático

Comitê internacional do refluxo (5 graus)


+
Diagnóstico

Diagnóstico adequado


Detecta crianças com maior risco de comprometimento renal
progressivo
Coleta de urina:


Crianças sem controle enfincteriano

Punção supra-púbica

Cateterismo vertical
Crianças com controle esfincteriano


Jato médio
Saco coletor não deve ser utilizado

Válido apenas para exclusão de ITU
+

Diagnóstico
Cateterismo (> 50.000) e jato médio (>100.000)


Saco coletor



Desprezar o primeiro jato
 Uretra distal é colonizada
Alta taxa de
falso-positivo
Válido quando
negativo
Sempre coletar antes
de iniciar o tratamento


Urina esteriliza
rapidamente
Quantitativos de urina

Urocultura com contagem de colônias
 Único exame para confirmação de ITU
 Falso positivo de 85-99% com saco coletor
Can Fam Physician 2001:47:1603-8
Pediatrics 2011: 128(3): 595-610
+ Diagnóstico
+
Diagnóstico

Qualitativo de urina

Sedimento Urinário (EAS, urina tipo 1)
 Leucocitúria (> 5-10 leucócitos por campo / > 10.000)
 Bacteriúria (Presença de bactérias no gram)

Testes rápidos
 Nitrito
 Bactérias entéricas Gram-neg desdobram nitrato em nitrito
 Necessário urina permanecer 4 hrs na bexiga
 Crianças urinam mais frequentemente
 Quando posivito auxilia, negativo não exclui
 Esterease leucocitária
 Marcador de piúria
 Diferencia bacteriúria assintomática de ITU
 Falsos positivos são comuns (doenças estreptocócicas, Kawasaki,
exercícios intensos)
+
Tratamento

Objetivos




Eliminar infecção aguda
Prevenir a urosepsis
Reduzir chance de dano renal (quanto mais precoce, menos lesão)
Via de Administração



Oral
Terapia de troca  parenteral, depois oral
 Lactentes maiores de 1 mês que estão toxêmicos, sem condições de tratar
via oral
Parenteral
 Lactentes com menos de 1 mês e pacientes sem condições de tratar via oral

Duração: 7 a 14 dias

Evitar antibióticos com alta excreção intestinal  alteração de flora

Resistência elevada



ampicilina
sulfametoxazol-trimetoprim
cefalexina
Pediatrics 1999:103(4):843-52
Pediatrics 2011:128(3):595-610
+
Tratamento
+
Tratamento

Sociedade Brasileira de Pediatria – ITU confirmada

< 2 anos: USG + UCM

> 2 anos: USG
Cistite
• 3-5 dias
• ambulatorial
• sulfametoxazol +
trimetoprim
• nitrofurantoína (não
alcança parenquima
renal)
Pielonefrite
(Hospitalar)
• 7-14 dias
• se < 1 mês ou grave
• Ampicilina e
aminoglicosídeo
(genta)
• Ceftriaxona (não é
bom em
enterococco)
Pielonefrite
(Ambulatorial)
•
•
•
•
7-14 dias
ceftriaxona IM
cefixima VO
ciprofluoxacino
quando há chance
de pseudomonas
(>17 anos)
+
Tratamento

Crianças com febre

Usar antibióticos que atinjam concentração sanguínea

Pielonefrite e urosepsis

Não usar ácido nalidíxico, nitrofurantoína
Ceftriaxona
• 75 mg/kg a
cada 24 hrs
Cefotaxime
• 150 mg/kg/dia
em 3-4 doses
Ceftazidime
• 100-150
mg/kg/dia em 3
doses
Aminoglicosídeo
• Gentamicina
• Dose única
diária
+
Investigação por imagens

Identificar anormalidades estruturais


Repercussão da ITU sobre o rim



Obstrução, litíase, refluxo vesico-ureteral
Agudas e crônicas
Avaliar fisiologia da micção

Atenção: pielonefrite pode ocorrer sem RVU

Profilaxia para ITU em pts com RVU não é efetiva

Pensar se vale a pena pedir exames com muita radiação
Excluir constipação
+
Investigação por imagens
Ultrassonografa
Cintilografia
renal com DMSA
Urocistografia
miccional
• Descarta hidronefrose e abscessos renais
• Avalia tamanho renal
• Pode evidenciar pielonefrite aguda
• Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença entre rins > 1cm)
• Detecta apenas 40% dos casos
• Padrao ouro para diagnóstico de pielonefrite
• Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes
• Crianças < 2 anos na segunda infecção
• Alterações na ecografia (dilatações, obstruções, cicatrizes renais)
ou DMSA (áreas com baixa captação)
• ITU recorrente febril
• Exame com muita radiação
+
Investigação por imagens

Urocistografia miccional (UCGM)

1/3 de enchimento: observar ureterocele, que pode ser
obscurecida com enchimento completo

Oblíqua D e E (quase cheia): ver ureter distal

Cheia, urinando: ver uretra

Miccional: ver refluxo

Pós-miccional : ver resíduo
+
Investigação por imagens
+
Quimioprofilaxia

Paciente com RVU grau V

Está sendo questionada por efeito colateral e resistência das
bactérias

Dados recentes de literatura recomendam retirada mais
rápida de quimioprofilaxia  sem aparente piora/dano renal
Nitrofurantoína
•1
mg/kg/dose,
1-2x/dia
Ácido
nalidíxico
Sulfametoxazoltrimetroprim
Cefalexina
• 20mg/kg/dia,
1-2x/dia
• 0,5 mL/kg/dia
• 25 mg/kg/dia
+
Conclusões

A ITU em crianças é um sinal de estase de urina

Toda criança com ITU deve ter o trato urinário investigado
por imagens

Quanto mais nova a criança (<2 anos), maior o risco de
anomalia do trato urinário e lesão renal

Novos estudos são necessários para:

Definir melhor a investigação

Definir o tempo de profilaxia
+
Estudos Futuros

Probióticos

Estudo genético de pacientes com refluxo


Componente familiar importante
Ensaio clínico randomizado para pacientes com RVU em
andamento
+
Obrigada!
+
Referências Bibliográficas

Current Pediatrics 2015

Diretriz de ITU Pediátrica – Santa Casa de SP

Nelson Textbook of Pediatrics

Mak RH Current Opinion in Pediatrics

Pediatrics 2011;128(3):595-610

Pediatrics 1999:103(4):843-52

Pediatrics 2011:128(3):595-610