O delirium é um distúrbio neurológico frequentemente

SOBRATI
DELIRIUM: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
RIO DE JANEIRO
2011
2
LUIZ FORTUCE FILHO
DELIRIUM: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Tese apresentada ao Curso de Mestrado em
Terapia Intensiva (MPTI) da SOBRATI para
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Dr.Douglas Ferrari Carneiro
Co-orientador: Dr. Lucio Moraes Lanzieri
RIO DE JANEIRO
2011
3
DEDICATÓRIA
Dedico esta monografia a todos os pacientes, verdadeiros “livros”de aprendizado
dessa nova maravilhosa profissão – ser médico, meu muito obrigado.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço...
Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado a chance de ser aquilo que
escolhi, por ter confiado a mim o dom de cuidar e por todas as coisas maravilhosas
que têm feito em minha vida.
Aos meus pais, Luiz e Regina, por terem acreditado em mim, por terem me apoiado
e incentivado em minhas conquistas.
Aos meus irmãos, Felippe e Pedro, pelos incentivos de sempre buscar algo mais.
Aos familiares dos nossos pacientes, heróis de batalhas pessoais, que partilharam
suas vivências, choraram e riram conosco, pela confiança depositada e toda
cumplicidade, mostrando-nos a riqueza e a beleza da
relação humana.
Ao meu tio Dr. Fernando, exemplo de profissional, por toda dedicação, carinho e
confiança; por fazer-se presente a cada momento que precisei.
A Dr. Lúcio, meu co-orientador, por todas as dicas e conselhos dispensados.
Obrigado pela amizade e confiança.
À Dr. Douglas Ferrari, meu orientador, por trazer contribuições importantes dentro
da área de terapia intensiva,urgência e emergência com sua vasta experiência
profissional.
À toda equipe multidisciplinar (enfermeiros, técnicos, fisioterapeutas,nutricionistas),
verdadeiros alicerces de nosso serviço, meu muito obrigado.
5
LISTAS DE SIGLAS
CAM-ICU
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
DSM-III
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
GABA
Ácido Gama-Aminobutírico
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VM
Ventilação Mecânica
6
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................
07
2. OBJETIVOS................................................................................................
10
2.1 Objetivo Geral........................................................................................
10
2.2 Objetivos Específicos.............................................................................
10
3. METODOLOGIA..........................................................................................
11
4. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................
12
4.1 Histórico do Delirium...............................................................................
12
4.2 Fisiopatologia do Delirium .....................................................................
13
4.3 Sinais e Sintomas do Delirium................................................................
15
4.4 Classificação das drogas e principais efeitos.........................................
19
4.4.1 Principais efeitos............................................................................
23
4.5 Tratamento
28
4.6 Prognóstico
29
CONCLUSÃO.................................................................................................
31
RFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................
33
7
1. INTRODUÇÃO
Delirium é definido como uma perturbação da consciência, com alterações
cognitivas ou distúrbios de percepção, que podem se desenvolver a curto ou longo
prazo, sendo causada em pacientes que estão com um quadro clínico ou cirúrgico
que inspira cuidados extremos (EIJIK e SLOOTER, 2010).
Verifica-se que o delírium é um distúrbio neurológico que possui grande
prevalência em pacientes graves internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
(PANDHARIPANDE et al, 2006).
Porém, destaca-se que a importância de cuidar adequadamente destes
casos, não reside apenas em evitar sua já tão elevada incidência, mas, sim, definir
formas de atuação sobre as suas conseqüências, tais como, minimizar as taxas de
morbidade, mortalidade e evitar os longos períodos de internação que representam
um aumento considerável no custo do tratamento (MORI et al, 2009).
Para facilitar a identificação do delirium de forma objetiva foram criados
instrumentos, dentre estes destaca-se o Confusion Assessment Method for the
Intensive Care Unit (CAM-ICU). Nos estudos em que aplicaram o uso do CAM-ICU
na detecção do delirium em pacientes graves internados, especialmente na UTI
clínica e coronariana, verificou-se que sua incidência apresentou uma variação entre
14,8% e 89%. Identificou-se também que este quadro se desenvolveu nos primeiros
cinco dias de internação na UTI, com uma duração variando entre um e três dias.
Nos casos de internações mais longas, estes episódios se apresentaram entre um a
dez dias, ao realizar um comparativo com pacientes que não desenvolveram o
delirium (BALAS et al, 2007; FAN et al, 2008).
Existem três tipos de delirium; o Hiperativo quando o paciente se mantém
hiperalerta, com um relativo aumento da atividade psicomotora, traços de
agressividade, agitação, e reiteradas tentativas de retirar sondas e cateteres, com
8
um quadro mais comum de ilusões e alucinações; Hipoativo quando o paciente
apresenta um estado letárgico, determinado por um quadro hipoalerta, redução da
atividade psicomotora, sedação e apatia; e o Misto quando se depara com um
paciente que alterna seu estado em períodos de hiperatividade e de hipoatividade
durante o dia, apresentando claramente as características de ambas as formas
(POVINELLI et al, 2008).
Nos pacientes acometidos pela forma hipoativa observou a ocorrência em
indivíduos idosos dependentes de Ventilação Mecânica (VM) (51.8%) ao se
comparar com os mais jovens (26.6%). Verifica-se que o tipo misto de delirium foi
mais freqüente entre os jovens (54.9%). Na UTI cirúrgica e de trauma pode-se
observar uma maior prevalência na forma hipoativa (64% cirúrgico e 60% trauma)
seguidos pela forma mista (9% e 6% respectivamente) (PANDHARIPANDE et al,
2007).
Deve-se levar em conta o salientado por Puntillo (2007) no que se refere à
alta prevalência do delirium se apresentando em 66% a 84% dos pacientes,
independente do tipo de internação que estão expostos, sejam eles internados em
UTI, enfermaria do hospital, ou no departamento de emergência.
Na
literatura
específica
encontram-se
listados
como
sendo
fatores
predisponentes para o desenvolvimento de delirium em pacientes críticos,
destacando-se a hipertensão arterial, fumo, hiperbilirrubinemia, e o uso de morfina
através de cateter peridural. Reconhece-se, igualmente, alguns outros fatores
relacionados a este estado, tais como, a redução prévia da cognição, doença crítica,
administração de determinados medicamentos, que também oferecem risco de
desencadeamento dos quadros de delírium, tendo por sinal a alteração ou flutuação
aguda do estado mental, tendo por característica a desatenção, alteração do nível
de consciência, pensamento, discurso desorganizados e idade avançada (PESSOA
e NACUL, 2006; VILELLA e FERREIRA, 2006).
O estudo justifica-se pois embora seja uma patologia muito freqüente, é subdiagnosticada, já que muitas vezes os médicos atribuem seus sintomas à idade do
paciente, à demência ou a outras desordens mentais. Além disso, está associada a
muitas condições médicas complexas e pode ser difícil de ser detectada. O
conhecimento de sua fisiologia, suas diferentes etiologias e suas manifestações
9
clínicas é imprescindível para que haja realização do diagnóstico e tratamento
adequados.
A ação sobre os pacientes portadores de delirium deve ser realizada por
equipe multiprofissional, dedicada a avaliar continuamente os pacientes através de
instrumentos e protocolos pré-estabelecidos com a finalidade precípua de prevenir
ou detectar precocemente este distúrbio e, instituir medidas terapêuticas efetivas.
Desta maneira defende-se a necessidade de realizar processos de atualização dos
profissionais, o que favorece a efetivação de intervenções mais eficazes e que
realmente possam contribuir, para garantir um melhor prognóstico desses pacientes
em terapia intensiva.
10
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Explorar na literatura o Delirium com foco na Unidade de Terapia Intensiva.
2.2 Objetivos Específicos
 Conhecer o histórico do Delirium
 Descrever a fisiopatologia do Delirium
 Classificar as drogas e principais efeitos
 Verificar os sinais e sintomas do Delirium
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3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, de estudos sobre as
drogas utilizadas na Unidade de Terapia Intensiva que causam o Delirium e os
principais efeitos.
As bases de dados eletrônicas consultadas foram a Medline (Medical
Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library
Online),
Biblioteca
Critical
Care
Medicine
através
do
site
http://journals.lww.com/ccmjournal/pages/default.aspx e o site www.icudelirium.org,
através das palavras chaves: Delirium, Unidade de Terapia Intensiva (Intensive Care
Unit), efeitos, analgesia, sedação (Sedation).
Foram incluídos nessa revisão sistemática os artigos que atenderam os
seguintes critérios: serem dos idiomas inglês e português, sendo publicados no
período de 2005 a 2010.
Após a coleta de dados dos estudos incluídos na revisão sistemática, foi
realizada análise descritiva, a qual permitiu resumir e avaliar os dados oriundos dos
estudos incluídos nesta revisão sistemática.
Foram encontrados nas bases de dados 43 artigos, sendo selecionados 30
artigos que atendiam aos critérios de inclusão.
12
4. REVISÃO DA LITERATURA
4.1 Histórico do Delirium
O sentido etimológico do delirium advém do latim “delirare”, que significa
“estar fora do lugar”. Verifica-se que foi uma das primeiras doenças mentais
descritas na literatura médica.
Pode verificar-se na literatura, trabalhos elaborados pelo médico grego
Hipocrates (460-366 a.C.), onde encontra-se inúmeras referências de conjunto de
sintomas que hoje poderiam ser reconhecidas como delirium. A palavra delirium foi
provavelmente introduzida na literatura médica no século I d.C., por Celsus, sendo
usada tanto para descrever estados de agitação, como sonolência excessiva
decorrente de distúrbios mentais.
Destaca-se, ainda, que no final do século XVIII, foi publicado por James Sims
um artigo médico que se dedicava a tratar sobre o delirium, onde se observa a
diferenciação da loucura, e sendo subdividida em duas variantes clínicas: hipoativo
(apático) ou hiperativo (agitado). Foi realmente a primeira vez que o delirium recebeu
atribuição única, sem ser confundido com estados de loucura ou confusão mental.
A partir do século XIX verifica-se o desenvolvimento do conceito e o
tratamento do delirium, passando a ser considerado como doença reversível de
cognição e do comportamento, possuindo associação com a disfunção cerebral, por
sua vez decorrente de inúmeras causas orgânicas. Neste processo evolutivo,
verifica-se a retirada do vocabulário médico alguns termos, tais como, letargia,
frenite e parafrenite, com concomitante o uso do termo delirium de forma
consistente, como sendo uma doença cerebral.
13
Mesmo com os avanços conseguidos com uma melhor classificação e
denominação do delirium, ainda se mantém com um diagnóstico ineficaz, devido
ainda ser efêmero o nível de conhecimento sobre sua epidemiologia, patogênese e
fisiopatologia.
Romano e Engel (1944) citado por Wacker et al (2005) realizaram estudos,
considerados pioneiros, a cerca da fisiopatologia do delirium, visando estabelecer as
bases conceituais desta enfermidade, sendo utilizada até os dias atuais.
Destaca-se que apenas em 1980, o delirium foi incluso na nosografia
psiquiátrica de forma sistêmica, fazendo parte integrante da terceira edição do
“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-III), desenvolvido pela
Associação psiquiátrica americana (WACKER et al 2005).
4.2 Fisiopatologia do Delirium
É importante reconhecer que a fisiopatologia do delirium ainda se apresenta
mal-esclarecida. Alguns estudiosos preceituam que os fatores precipitantes, tais
como, infecções, traumas, medicações ou distúrbios metabólicos, poderiam
acarretar um desequilíbrio nos neurotransmissores, colocando os pacientes em risco
para
o
desencadeamento
do
delirium.
Considera-se
que
há
vários
neurotransmissores envolvidos, que passam a sofrer um declínio, promovendo uma
redução da atividade colinérgica, excesso da liberação dopaminérgica e oscilação
na atividade seratoninérgica ou Gabaérgica que são os fatores que desencadeiam
os sintomas do delirium (LEENTJENS e MAST, 2005).
Inouye (2006) salienta que através de estudos dentro da neurofisiologia e da
neuroimagem sugere-se a ocorrência da disrupção nas funções corticais complexas,
promovendo uma disfunção no córtex pré-frontal, estruturas sub-corticais, tálamo,
gânglios da base, córtex pré-frontal e parietal, córtex fusiforme, afetando
especialmente o hemisfério não dominante.
Das teorias propostas ao longo do tempo visando explicar os mecanismos
fisiológicos implícitos no delirium, e de que maneira ocorrem estas falhas, destacam-
14
se três que são as que mais têm suscitado maior atenção dos investigadores,
segundo Inouye (2006):
A hipótese dos neurotransmissores delineia um déficit no sistema colinérgico,
que pode ser causado com a administração de fármacos anticolinérgicos, induzindo
ao delirium tanto em humanos como em animais; e a fisiostigmina que tem a
capacidade de reverter o delirium associado a fármacos anticolinérgicos. Destacase, ainda, que o excesso dopaminérgico tem sido apresentado como tendo
participação no quadro devido à influência que a dopamina assume na regulação da
acetilcolina. Nota-se que muito embora os dados apontem para a acetilcolina como o
neurotransmissor mais diretamente envolvido no delirium, existe evidências da
participação de outros neurotransmissores, que assumem um papel mais
secundário.
A hipótese da inflamação como fator central na fisiopatologia do delirium é
resultante da observação de determinadas citocinas, como a interleucina 1,
interleucina 6, fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) que podem contribuir para a
ocorrência
de
delirium,
pois
aumentam
a
permeabilidade
da
barreira
hematoencefálica, provocando alterações na neurotransmissão cerebral.
E finalmente a hipótese dos níveis de cortisol que pode estar cronicamente
aumentados num organismo sob estresse crônico, e por este motivo relacionado a
doença ou fruto de trauma. O hipercortisolismo crônico provoca efeitos nefastos
tanto na concentração de serotonina no hipocampo como nos receptores 5-HT1A,
contribuindo para o delirium.
Aplicando-se o conceito de homeostasia na fisiopatologia do delirium e
admitindo a ocorrência de um declínio nas reservas fisiológicas dos sistemas
corporais associados à idade, sugere-se a ocorrência de mudanças no cérebro
relacionado à idade, considerado fator predisponente no acometimento pelo delirium
em pessoas idosas, ao serem submetidas a distúrbios ou agressões fisiológicas.
Assim, baseados na heterogeneidade e a natureza multifatorial do delirium, se aceita
que múltiplos mecanismos patogênicos podem contribuir para o desenvolvimento do
delirium.
Girard et al (2005) que dedicou-se a estudar casos de delirium, também
demonstra uma predisposição genética a partir da presença do alelo APOE4, que
15
está associado a maior duração do delirium entre pacientes internados em Unidades
de Terapia Intensiva.
Figura 01. Fisiopatologia do Delirium
Fonte: Flacker et al. (1999)
4.3 Sinais e sintomas do Delirium
Salienta-se a existência de várias apresentações clínicas do delirium, e cada
uma pode apresentar quadros hiperativos semelhantes ao transtorno psicótico
agudo ou hipoativo, ou pode ainda ser confundido com depressão ou demência.
16
Delineia-se que o melhor método para o diagnóstico do delírium baseia-se na
história clínica e no exame objetivo, de acordo com parâmetros definidos pelo DSMIV (Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th edition) conforme
Quadro. 1.
Quadro 1. Critérios para a identificação de Delirium
Déficits de consciência ambiental
Incapacidade de atender às funções
Dificuldade de alterar a atenção
Seguintes problemas sentidos
perturbação cognitiva
Apresentação de agitação, sonolência, psicose,
e descolamento
déficits de memória e orientação
Flutuações na cognição
Evidência de uma causa fisiológica
Contributivo medicação (por exemplo, benzodiazepinas)
As condições médicas (por exemplo, infecções, eletrólito
perturbação)
a retirada da droga
Início agudo, com flutuações do estado mental
Desenvolvimento ao longo do curto período de tempo
Pode desenvolver-se em horas ou dias
Aguda mudança na consciência
Fonte: DSM-IV (2000)
Para se conseguir um diagnóstico do delirium, é necessário associar o
monitoramento da sedação e do delirium, através do método de duas etapas para
avaliação da consciência.
O primeiro passo é de avaliar a sedação, sendo quantificada pela escala de
agitação e sedação de Richmond (The Richmond Agitation and Sedation Scale -
17
RASS). Se o RASS (Quadro 1) for superior a - 4 (-3 até +4), deve-se então seguir
para o segundo passo, que é a avaliação do delirium.
Quadro 02. Escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS).
Pontos
Classificação
+4
Agressivo
+3
Muito Agitado
+2
Agitado
+1
Inquieto
0
Alerto, calmo
Descrição
Violento; perigoso.
Conduta agressiva; remoção de tubos ou
cateteres
Movimentos sem coordenação frequentes.
Ansioso, mas sem movimentos agressivos
ou vigorosos.
Não se encontra totalmente alerta, mas tem
-1
Sonolento
o despertar sustentado ao som da voz (> 10
seg.).
-2
Sedação leve
-3
Sedação moderada
Acorda rapidamente e faz contato visual
com o som da voz (<10 seg.).
Movimento ou abertura dos olhos ao som
da voz (mas sem contato visual).
Não responde ao som da voz, mas
-4
Sedação profunda
movimenta
ou
abre
os
olhos
com
estimulação física.
-5
Incapaz de ser despertado
Não responde ao som da voz ou ao
estímulo físico.
Fonte: Pessoa e Nacul (2006)
Motivado pela impossibilidade de comunicação por parte de muitos dos
pacientes, desenvolveu-se o Confusion Assessment Method for the Intensive Unit
18
Care (CAM-ICU), que é um método diagnóstico fundamentado em parâmetros
clínico-diagnósticos, definidos pelo DSM-IV (alteração aguda ou flutuante do estado
mental, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do estado de
consciência).
Figura 02. Método de Avaliação da Confusão Mental na UTI (CAM-ICU)
Fonte: www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU.pdf
A abordagem em duas etapas do CAM-ICU é adequada para a maior parte
dos pacientes que não consegue se comunicar com o avaliador. Por isso, para
aqueles que atingem o passo 2 e apresentam abertura dos olhos apenas com
19
estimulação verbal, a incapacidade para realizar ou completar os componentes do
teste de atenção é atribuída à falta de atenção.
Com o desenvolvimento de ferramentas de diagnósticos internacionalmente
aceitos criou a oportunidade de comparar e verificar o início do processo e dos
cuidados intensivos do delirium, sem a necessidade de consultar um psiquiatra.
Klugkist et al (2008) avaliaram um total de 194 pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca, e aplicaram o CAM-ICU durante 5 dias após o procedimento
cirúrgico. Nos resultados encontrados, a taxa de prevalência de delirium variou entre
28,4% e 85,5%, sendo o subtipo hipoativo predominante. Observaram que os
pacientes com diagnóstico de delirium através do método CAM-ICU possuíam por
perfil serem mais velhos, tinham um nível educacional mais baixo, maior tempo de
anestesia e tempo de operação, maior permanência na UTI pós-operatória, foram
ventilados
mecanicamente
por
um
longo
tempo
no
pós-operatório,
mais
frequentemente reintubados e maior número de leucócitos no pós-operatório. A
maioria dos pacientes no pós-operatório com delirium tiveram a menor medida de
saturação de oxigênio abaixo de 95%. Conclui-se que a CAM-ICU é um método
econômico para que se possa avaliar um quadro de delirium, além de ser facilmente
aprendido pelos profissionais de saúde.
Segundo Guenther et al (2010) o fluxograma CAM-UTI tem alta sensibilidade,
alta especificidade e alta confiabilidade. Avaliações falso-negativos podem ocorrer
com pouca freqüência e principalmente refletir o curso flutuante de delírium, o que
garante que se considere o CAM-ICU como sendo um instrumento válido para o
diagnóstico de delirium, confiável e rapidamente realizado à beira do leito.
4.4 Classificação das drogas e Principais efeitos
Aproximadamente
40%
dos
casos
de
delirium
são
causados
por
medicamentos, já que se pode verificar que os sedativos e analgésicos alteram os
níveis dos neurotransmissores do cérebro, podendo indicar como sendo o principal
mecanismo no desenvolvimento do quadro de delirium.(DEMEURE e FAIN, 2006).
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Os agentes mais freqüentemente utilizados em sedação foram divididos em
seis grupos: barbitúricos (notadamente o tiopental sódico), benzodiazepínicos
(incluindo o midazolam, o diazepam e o lorazepam), derivados fenólicos (propofol),
neurolépticos (limitados em sedação exclusivamente ao haloperidol), opióides
(incluindo a morfina e o fentanil e seus derivados) e agentes inalatórios
(particularmente o isoflurano).
Tabela 3. Medicamentos associados com Delirium na UTI
Classe
Opióides
Agente
Fentanyl
Morfina
Meperidine


Benzodiazepinicos
Lorazepam
Midazolam
Diazepam


Corticoesteróides
Prednisone
Dexametaxone
Comentários
Fator
de
risco
independente para o
delirium
Algumas
evidências
sugerem
que
o
delírium
está
associado
com
aumento da dose de
acumulação de drogas
Fator
de
risco
independente para o
delirium
Algumas
evidências
sugerem que o delírium
está associado com
aumento da dose de
acumulação de drogas
 Não
há
estudos
prospectivos
que
demonstram
uma
relação
com
manifestações
neuropsiquiátricas
 Relatados casos que
identificam
uma
associação relacionada
com a dose com delírio
e disfunção cognitiva
(ouvir
e
ler
foneticamente)
21
Betabloqueadores
Propanolol
Metoprolol
 O propanolol tem a
associação mais forte
com o delirium e mais
evidências disponíveis
Fonte: Alexander(2009)
Evidencia-se que os benzodiazepínicos têm uma elevada afinidade com o
ácido gama-aminobutírico (GABA), podendo promover o delírium. Em um estudo na
UTI, o Lorazepam foi um fator de risco independente para a ocorrência do delírium
(PANDHARIPANDE e ELY, 2006).
Pandharipande et al (2006) em um estudo de coorte, realizaram uma
investigação para determinar se os sedativos e analgésicos aumentou a
probabilidade de transição diária ao delírium, onde foram avaliados 198 pacientes
sob ventilação mecânica, em função da dose de administração de analgésicos. Os
resultados mostraram que o uso do Lorazepam foi um fator de risco independente
para a transição diária ao delírium, enquanto que o fentanil, morfina e propofol se
associaram com maior probabilidade, mas estatisticamente significativo. O aumento
da idade e Acute Physiology and Chronic Health II, escores de avaliação, foram
preditores independentes também da transição para o delírium. Concluiu-se que a
administração do Lorazepam é um potencial fator de risco modificável e importante
para a transição para o delírium mesmo após ajuste das variáveis relevantes.
Os opióides podem levar à disfunção cognitiva e delírium. Um metabólito da
morfina, a morfina-3-glicuronídeo, tem evidente associação com delirium, entretanto,
outros opióides, como fentanil ou hidrocodona apresentaram uma diminuição da
incidência de delirium. Meperidine tem uma meia-vida longa, e o metabólito primário
normeperidina, tem propriedades anticolinérgicas que podem se acumular, causando
convulsões e delírium (DEMEURE e FAIN, 2006).
Os agentes dopaminérgicos podem contribuir para delírium influenciando a
liberação de acetilcolina. Este mecanismo é a base proposta para a bupropiona e
levodopa induzirem delírium (INOUYE, 2006).
No desenvolvimento e na exacerbação do delirium relacionados à utilização
de medicamentos, observou-se que os benzodiazepínicos e os narcóticos pioravam
22
a cognição e agravavam o distúrbio, além de possuírem efeito significativamente
maior que os opióides no desenvolvimento do delirium (PISANI et al, 2007).
Benzodiazepínicos e propofol possuem um efeito inibidor no neurotransmissor
que afeta a vigília e que é um dos principais neurotransmissores envolvidos na
etiologia do delirium. A sedação e amnésia produzida por drogas GABA-miméticos
resulta em uma diminuição do nível de consciência, mas prejudica o sono, que ao
longo do tempo podem predispor os doentes ao delírium. Embora estes
medicamentos tenham um importante papel no conforto do paciente, os médicos
devem se esforçar para alcançar o equilíbrio em sua administração (PUN e ELY,
2007).
Pandharipande et al (2007) buscou determinar neste estudo se a
Dexmedetomidina reduz a duração do delírium e coma, em pacientes internados em
UTI sob ventilação mecânica, proporcionando sedação adequada em relação ao
Lorazepam, através de um
ensaio clínico randomizado de 106 adultos, sendo
pacientes clínicos e cirúrgicos, internados sob ventilação mecânica, em UTI de 2
centros de cuidados terciários entre agosto de 2004 e abril de 2006. Os pacientes
foram sedados com dexmedetomidina ou lorazepam por 120 horas. Os pacientes
foram monitorados duas vezes por dia para delírium pelo Método de Avaliação para
a UTI (CAM-ICU).
Os resultados da sedação com dexmedetomidina resultou em
mais dias de vida, sem delírium e menor prevalência de coma do que a sedação
com lorazepam. Os pacientes sedados com dexmedetomidina passou mais tempo
dentro de um ponto RASS de sua meta sedação comparado com os pacientes
sedados com lorazepam. A mortalidade em 28 dias no grupo dexmedetomidina foi
de 17% e 27% no grupo lorazepam e os custos dos cuidados foram semelhantes
entre os grupos. Os autores concluíram que em pacientes sob ventilação mecânica
na UTI, o uso de dexmedetomidina resultou em mais dias sem delírium ou coma e
mais tempo ao nível do objetivo da sedação do que com infusão lorazepam.
Observou-se então que o uso de dexmedetomidina reduziu a prevalência e
duração do delirium assim como a mortalidade, em pacientes sob VM, ao ser
comparado com o uso de lorazepam. Dentre estas drogas recomenda-se o uso de
haloperidol associados a implementação da rotina de avaliação do status mental dos
pacientes (PUN e ELY, 2007).
23
Inversamente, antipsicóticos agindo como antagonistas da dopamina são
eficazes no tratamento dos sintomas de delirium (FARTHING et al, 2008).
Nos estudos de Pisani et al (2009) o uso de benzodiazepínicos ou opióides na
UTI está associado com maior duração de um primeiro episódio de delirium.
Administração desses medicamentos pode representar fatores de risco modificáveis
para o delírium. Os médicos que cuidam de pacientes em UTI devem avaliar
cuidadosamente a necessidade de benzodiazepínicos, opióides e haloperidol.
Shehab et al (2009) realizaram um estudo duplo-cego, avaliando o
comportamento
neurológico,
hemodinâmico
e
características
sedativas
da
dexmedetomidina comparado com o esquema à base de morfina após cirurgia
cardíaca a equivalência dos níveis de sedação e analgesia, onde foram avaliados
306 pacientes com pelo menos 60 anos de idade para receber dexmedetomidina. O
desfecho primário foi a prevalência de delirium, medida diariamente através
Confusion Assessment Method para UTI. O resultado inclui tempo de ventilação
mecânica, sedação adicional/analgesia, fatores hemodinâmicos e efeitos adversos.
Concluíram
que
a
dexmedetomidina
reduziu
a
duração,
mas
não
a incidência de delirium pós-cirurgia cardíaca com efetiva sedação/analgesia, menos
hipotensão arterial e menor exigência de vasopressor.
Agentes antipsicóticos são frequentemente drogas de escolha para a questão
do delírium. Embora (drogas, por exemplo, outras fenotiazinas, droperidol) sejam
utilizados, o haloperidol é geralmente considerado o antipsicótico de escolha para a
maioria de pacientes com delirium devido ao seu relativo baixo risco de atividade
anticolinérgica, hipotensor e sedativo.
4.4.1 Principais Efeitos
De acordo com os autores Mistraletti et al (2005); Park et al (2007); Fraser e
Riker (2007); Devlin et al (2008) e Travers (2010) os principais efeitos dos
medicamentos são:
a) Opióides
24
Os opióides são largamente utilizados na UTI pois oferecem ótimo controle da
dor, principalmente agindo nos receptores gama e kappa e através do seu efeito
analgésico atenua os efeitos associados a lesões. Em recentes diretrizes clínicas,
morfina, fentanil e hidromorfone têm sido recomendados.
A morfina, um composto solúvel em água, é comumente utilizada na UTI. Ela
provoca vasodilatação e diminuição da freqüência cardíaca como resultado da sua
ação simpaticomimética. Administrada em altas doses, a morfina inibi a
concentração plasmática de catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento; em
doses frequentemente utilizadas em UTI, entretanto, a morfina tem um efeito mínimo
sobre cortisol e nenhum efeito sobre a concentração plasmática de epinefrina
Fentanil e hidromorfone são alternativas aceitáveis à morfina, com as
características de serem sintéticos e desprovidos de propriedades de liberação de
histamina. Eles são mais potentes e causa menos alterações hemodinâmicas do que
a morfina, mesmo quando utilizados em doses elevadas. O remifentanil, um
opióide de ação rápida, é frequentemente utilizado na UTI, em especial no cuidado
neurointensivo, atenuando a resposta hemodinâmica aos estímulos dolorosos de
fisioterapia, broncoaspiração e intervenções.
Remifentanil é um potente opióides que causa hipotensão e vasodilatação,
provavelmente devido à inibição da noradrenalina. A administração de opióides está
associado com efeitos colaterais como náuseas e vômitos, coceira e íleo. Os
opióides têm mostrado afetar a resposta imune e isso pode ser indesejável em
pacientes criticamente doentes que já estão comprometidos e em risco de adquirir
infecções oportunistas.
b) Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são os medicamentos mais comumente usados para
induzir sedação e tratar a agitação na UTI. Estas drogas promovem ansiolysis,
hipnose, atividade anticonvulsivante, amnésia e relaxamento muscular.
Estas substâncias agem potencializando o g-amino ácido butírico (GABA),
receptor da inibição mediada pelo complexo do sistema nervoso central. Midazolam,
devido à sua maior característica lipofílica, tem um rápido início de ação, com
limitado efeito sobre a depressão cardiorrespiratória. Uso de diazepam ou
25
midazolam, juntos com fentanil, mantém baixo os níveis endógenos de adrenalina e
noradrenalina.
A infusão contínua de midazolam não inibe o eixo de atenuação
adrenocortical: a secreção de cortisol, estudados por um teste de infusão de ACTH
não foi inibida, e a produção de catecolaminas no plama foi reduzida, embora não
significativamente, no pós-operatório de pacientes que requerem ventilação, quando
comparados com bolus de diazepam ou sedação com isoflurane.
Benzodiazepínicos têm sido mostrados para realçar o efeito analgésico da
morfina, e este sinergismo poderá diminuir a dose de benzodiazepinicos necessários
para alcançar uma adequada sedação. Devido ao potencial de desvantagens de
sedação contínua, tentativas foram feitas à interrupção da infusão de sedativos em
pacientes em estado crítico que necessitam de ventilação mecânica, sem grandes
efeitos colaterais. A utilização de flumazenil, específico antagonista farmacológico
dos benzodiazepínicos, em pacientes que receberam sedação contínua com
midazolam, está associada com aumento dos níveis circulantes de epinefrina e
norepinefrina.
Ocorre uma elevação das catecolaminas plasmáticas seguido por um retorno
à normalidade nas próximas 2 horas, em contraste com os níveis de cortisol que
permanecem inalterados. Despertares transitórios obtidos com flumazenil não
implica uma resposta ao estresse, ao passo que o aumento da catecolamina no
plasma sugere atividade no sistema nervoso simpático. Altas doses de diazepam
estão associadas com o desenvolvimento de acidose metabólica decorrente do
componente propilenoglicol da solução transportadora. Da mesma forma, grandes
doses de lorazepam podem causar nefrotoxicidade.
Outro aspecto importante de benzodiazepínicos e opiáceos infundidos a longo
prazo é a síndrome de abstinência aguda; sintomas comuns incluem convulsões,
tremores, confusão, ansiedade, insônia, vômitos, taquicardia e febre. Estes sintomas
são mais severos com benzodiazepínicos de curta ação ao invés dos de longa ação
e, por essa razão, quando grandes doses de midazolam forem administradas por
longos períodos, o clínico deve usar um esquema de redução gradual de midazolam
durante vários dias. Alternativamente, a transição para benzodiazepínicos de longa
ação pode ser útil.
26
c) Propofol
Propofol tem sido usado para sedação na UTI desde o final 1980 e ganhou
popularidade por seu rápido início e offset.
Tal como acontece com os
benzodiazepínicos, o propofol ativa os receptores GABA para produzir depressão do
sistema nervoso central, sendo eliminado mais rápido do que o midazolam e é
rapidamente eliminado a partir do compartimento central.
O tempo de recuperação e as concentrações de propofol no sangue parecem
ser semelhantes após 24, 48, 72 e 96 horas da infusão de drogas com uma
concentração sangüínea mensuráveis. Para estas características, é possível
modular um desmame mais rápido por ventilação mecânica e, portanto, mais rápida
restauração do sistema endócrino-metabólico.
Após cirurgia cardiopulmonar, a infusão contínua de propofol na UTI para o
pós-operatório nas primeiras 12 horas, tem demonstrado um aumento do cortisol
plasmático (31%) e epinefrina (53%), cortisol urinário (9%), dopamina (38%) e da
noradrenalina (48%). Estes resultados indicam que a infusão de propofol por via
venosa após a cirurgia cardíaca oferece uma hemodinâmica estável e uma
diminuição no consumo de oxigênio, e menores complicações cardiocirculatórias no
pós-operatório.
A infusão de propofol demonstrou não ter efeitos significativos sobre a
esteroidogênese adrenal em pacientes criticamente doentes. A administração de
Propofol tem sido associada com hipotensão arterial, e este é mais evidente com
injeção de bolus com infusão contínua. O mecanismo da hipotensão é a
vasodilatação periférica, provavelmente mediada por inibição da noradrenalina. Não
foram relatados se há alterações no ritmo cardíaco.
A queda do débito cardíaco pode também ser o resultado de depressão
miocárdica. Administração complementar intravenosa de fluidos e vasopressores
pode ser usado para corrigir alteração hemodinâmica. O propofol é fornecido em
uma emulsão lipídica, e se for administrado em doses elevadas, pode levar a
hipertrigliceridemia.
Ao se dedicar a analisar os resultados de um estudo randomizado,
multicêntrico, verificou-se que não foi possível demonstrar a existência de um risco
significativo de hipertrigliceridemia, com o uso das soluções de propofol 1% ou 2%.
27
Neste caso pode-se indicar que há uma provável diminuição no risco de surgimento
de episódios de delírium aplicando-se solução propofol 2%.
A síndrome da infusão de propofol é rara e frequentemente fatal, descrito
originalmente em crianças gravemente doentes e ultimamente relatada em adultos
submetidos a longo prazo (> 48 horas) com infusões de propofol em doses elevadas
(> 4mg / kg / h). As principais características da síndrome são: falência cardíaca,
rabdomiólise, acidose metabólica grave e insuficiência renal. A síndrome tem sido
relatada principalmente em pacientes com doenças neurológicas ou doenças
inflamatórias agudas complicadas por infecções graves ou sepsis e receberem
catecolaminas ou esteróides, além de propofol.
Toma-se como hipótese que a ativação do sistema nervoso central com
produção de catecolaminas e glicocorticóides e inflamação sistêmica com produção
de citocinas, podem ser considerados fatores de risco para disfunção do músculo
cardíaco e periférico.
Há evidências de que, a nível subcelular, o propofol prejudica a utilização de
ácidos graxos livre e mitocondrial com um aumento de malonylcarnitine, que inibe o
transporte de proteínas de ácidos graxos de cadeia longa (carnitina transferase
palmitil).
Por conseguinte, existe desequilíbrio entre a demanda de energia e utilização,
resultando em uma diminuição no desempenho ventricular e contratilidade cardíaca.
Isto pode explicar a falta de resposta às catecolaminas e a necessidade de
aumentar suporte inotrópico nestes pacientes.
Em luz de vários relatos de síndrome da infusão do propofol, altas doses
prolongada de infusões de propofol (> 80-100 mg / kg / min durante 48-72 horas)
deve ser administrado com precaução. Acompanhamento dos primeiros sinais da
síndrome (mioglobina e os níveis de creatina quinase) e a necessidade de aumentar
uso de drogas vasoativas têm sido propostas.
d) 2-Agonistas
A dexmedetomidina é um 2-agonista aprovado para seletiva sedação em
terapia intensiva em pacientes recebendo ventilação mecânica, pois possui tanto a
propriedade de analgésico como de ansiolítico. É um composto imidazólico com
potencial efeito inibitório semelhantes ao etomidato, na síntese de cortisol.
28
Em um estudo recente, demonstrou que a infusão de dexmedetomidina não
inibiu esteroidogênese adrenal em pacientes que necessitam de pós-operatório com
sedação de curto prazo na UTI,.
Isto foi acompanhado através da elevação de concentrações circulantes de
hormônio de crescimento e baixa insulina e catecolaminas. Além disso, a
necessidade de analgésicos a base de opióides é reduzida com hemodinâmica
estável. Os 2-agonistas estimulam a secreção do hormônio do crescimento sem
alterar o controle glicêmico, enquanto que o peptídeo C (Relacionado com a
secreção endógena de insulina) é diminuída. Este efeito pode estar relacionado
tanto à ação direta destas drogas no pâncreas, para melhor controle periférico da
glicemia, com conseqüente diminuição da secreção de insulina, ou a supressão de
catecolaminas. Atualmente não há dados sobre a utilização da dexmedetomidina
para a sedação de longa duração na UTI.
O perfil farmacológico dos 2-agonistas poderia fazer essas drogas mais
adequadas para o ambiente da UTI do que alguns dos tradicionais medicamentos
utilizados, no sentido de que elas podem proporcionar sedação mínima com
excelente analgesia, juntamente com algumas atenuações de resposta ao estresse
metabólico e proteção miocárdica. Resta saber se os 2-Agonistas podem ser
seguramente utilizados durante a prolongada doença grave quando a qualidade e a
intensidade da sedação e analgesia tornaram-se crítica para a sobrevivência do
paciente.
4.5 Tratamento
O Tratamento do delirium é baseado principalmente na prevenção primária,
que consiste: correção dos distúrbios metabólicos/hipóxia, tratamento de infecções,
despertar diários nos pacientes sedados, favorecer mobilização e não restringir
fisicamente, evitar restrições no leito, respeitar o ciclo sono/vigília, permitir a
utilização de óculos e equipamentos para deficientes visuais e auditivos, ambiente
silencioso,pistas para orientação (calendário, relógio,objetos familiares), envolver
familiares nos cuidados, evitar ou reduzir uso de medicações que possam precipitar
delirium (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, opióides) e
29
otimizar as condições cirúrgicas (analgesia adequada, evitar hipotensão e
hipoxemia, corrigir anemia).
Os dois principais sintomas do delirium que podem exigir tratamento
farmacológico são a psicose e a insônia.
O haloperidol, antipsicótico do grupo dos butirofenonas, é a droga de escolha.
A dose de ataque varia de 2,5-5mg endovenoso (início de ação: 30-60 minutos),
podendo ser repetida a cada 15-20 minutos, dobrando-se a dose prévia. A dose de
manutenção é de 5mg ou 25% da dose de ataque (EV) a cada 6 horas. A dose
máxima diária é de 20 a 50mg. Os efeitos adversos são: hipotensão, distonia,
sintomas extrapiramidais, espasmo laríngeo, hipertermia maligna, prolongamento do
intervalo QT, boca seca, obstipação e retenção urinária.
Nos casos de delirium hiperativo, pode ser associado benzodiazepínico, que
promove um efeito sinérgico com o haloperidol.
A dexmedetomidina, é uma opção para sedação, com o intuito de diminuir a
incidência de delirium. Diluição da medicação: 1 frasco em SF 0,9% 48ml (4
micrograma/ml). A dose de ataque é de 1micrograma/Kg de peso por 10 ou 20
minutos. A dose de manutenção é de 0,2-0,7 micrograma/kg/hora.
Os antipsicóticos atípicos (de segunda geração) estão sendo estudados mais
recentemente, com escassas informações e poucas apresentações parenterais
disponíveis até o momento. Têm menos efeitos extrapiramidais que os típicos mas
foram associados a aumento da mortalidade em idosos demenciados em alguns
trabalhos. A dose oral destas medicações é de risperidona 0,5mg a cada 12 horas,
olanzapina 2,5 a 5 mg ao dia e quetiapina 25 a 50 mg ao dia.
Os benzodiazepínicos não são recomendados para o tratamento do delirium
porque esses medicamentos são, eles próprios, fatores de risco de delirium.
Para avaliar a eficácia do tratamento, os desfechos clinicamente relevantes
deveriam ser considerados como resolução do delirium, tempo sem delirium,
gravidade e seqüelas a longo prazo.
4.6 Prognóstico
30
Embora o início do delirium costuma ser súbito, podem ocorrer sintomas
prodrômicos (como inquietação e medo) nos dias que precedem a manifestação dos
sintomas.
Os sintomas, em geral, persistem enquanto os fatores causais estiverem
presentes, entretanto o quadro de delirium costuma durar menos de uma semana.
Após a identificação e a remoção dos fatores causais, os sintomas em geral
desaparecem dentro de três a sete dias, embora alguns possam levar até duas
semanas para melhorar completamente.Quanto mais velho o paciente e quanto mais
tempo estiver delirante, mais tempo o delirium levará para se resolver.
Após terminado, a lembrança do que aconteceu durante o delirium é
caracteristicamente fragmentada. O paciente pode se referir ao episódio como um
sonho ruim ou um pesadelo que lembra apenas vagamente.
Epidemiologicamente, sua ocorrência está associada à taxa de mortalidade
alta no ano seguinte ao evento, sobretudo por causa da natureza séria das
condições clínicas relacionadas.
A progressão para demência ainda não foi demonstrada em estudos
cuidadosamente controlados, embora possa ocorrer. Contudo, a observação clínica
validada em alguns estudos é que os períodos de delirium, às vezes, são seguidos
por depressão ou transtorno de estresse pós traumático.
31
CONCLUSÃO
É importante, primeiramente, destacar que por muitas décadas o delírium não
era reconhecido como sendo um quadro patológico, pois indicava apenas que havia
certo desajuste, que era promovido por perturbações emocionais.
Delirium é uma síndrome multifatorial, uma manifestação comum de disfunção
cerebral aguda em pacientes gravemente enfermos estando associada com
hospitalização prolongada, reintubação, mortalidade aumentada, maiores custos de
tratamento, seqüelas a curto e longo prazo, mesmo após alta, muito prevalente em
UTI. O intensivista deve estar atento, pois novos estudos têm confirmado que se
trata de uma variaével independente que se associa a piores prognósticos.
Os inúmeros estudos pesquisados indicam que o delírium é mais comum em
pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva, possuindo associação com
inúmeros outros fatores presentes. Quando existe um quadro clínico de falência dos
órgãos, representa os indivíduos que depreendem os piores resultados.
Desta forma, pode-se afirmar que o risco de desenvolver um episódio de
delírium depende do grau de vulnerabilidade existente nos pacientes, podendo ainda
aumentar a gravidade quando se verifica a concomitância de outros fatores que
servem como precipitantes, e que estejam expostos a uma maior chance de
desenvolver este tipo de quadro.
As estratégias para prevenção, diagnóstico e tratamento do delirium na UTI
devem ser implementadas, bem como toda a equipe interdisciplinar tem que estar
consciente da sua importância.
O uso rotineiro de escalas validadas de sedação e de diagnóstico, aplicadas
ao longo dos turnos, para reverter o subdiagnóstico de delirium, principalmente o
subtipo hipoativo e em pacientes sob ventilação mecânica. Assim, verificou-se que o
CAM-ICU é um instrumento importante na detecção deste quadro e que sua
utilização pela equipe resulta em um controle mais eficaz dos pacientes graves que
apresentam o distúrbio, bem como, aqueles que possuem riscos para desenvolvê-lo.
32
As medidas preventivas não farmacológicas estão mostrando-se eficazes na
prevenção, sendo necessário uma maior divulgação sobre essas intervenções,
acompanhamento multidisciplinar e humanização no atendimento hospitalar.
Prevenção é a conduta mais eficaz, uma vez que o tratamento após o quadro de
delirium já instalado não apresenta um elevado índice de sucesso.
Dentro do tratamento farmacológico, o haloperidol é a droga de escolha.
Deve-se evitar uso de benzodiazepínicos, pois são drogas que são consideradas
fatores de risco para desenvolvimento do delirium.
33
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