Asma e Rinite - Unidade da Criança
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Asma e Rinite Interfaces de uma mesma doença Regina Ginde Pneumologia Pediátrica Novembro 2009 Definição - Asma Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível ou não, espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Definição - Rinite Inflamação crônica da mucosa nasal, induzida pela exposição a alérgenos que, após sensibilização, desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em sintomas crônicos ou recorrentes. Epidemiologia - Asma 30% dos atendimentos em pronto-socorro; 360.000 internamentos por ano no Brasil; 3a. causa de hospitalização pelo SUS; 3a. causa hospitalização entre crianças e adultos jovens; R$ 100 milhões – internamentos pelo SUS; ISAAC – 56 países – prevalência: 1,636,8%; Brasil: 8o. lugar = 20%. Epidemiologia - Rinite Afeta 10 a 15% população mundial. Elevados custos diretos e indiretos. ISAAC : prevalência até 7,9 a 31,7% Baixa gravidade X Alto impacto na qualidade de vida. Asma / Rinite Palombini (década 80 ) – diversos trabalhos chamando a atenção para inter-relação entre rinossinusite e asma. Neves (1984) – associação entre a gravidade da asma e grau de inflamação naso-sinusal, usando citologia nasal quantitativa. Coren (1992) – provocação nasal com alérgeno é capaz de acentuar hiper-responsividade brônquica a metacolina em portadores de asma e rinite sazonal assintomáticos Asma/Rinite Corren (1992) – CTC tópico nasal em doses habituais para o tratamento da rinite evita exacerbação de hiper-responsividade brônquica em pacientes com rinite alérgica e asma. Aubier (1992) – Tratamento da rinite com CTC tópico nasal por 4 semanas reduz a hiperresponsividade brônquica e os sintomas de asma em portadores de asma leve. Asma / Rinite Guerra, et al ( 2002 ) – extenso estudo longitudinal demonstrou que a rinite é fator de risco independente para asma aumentando a chance de desenvolver a doença em até 3 vezes, tanto em atópicos quanto em não atópicos. Solé, et al (2005) - associação de asma com rinite e eczema está relaciona a maior gravidade da asma (dificuldade para falar na crise, presença de 4 ou+crises/ano, maior frequencia de distúrbio do sono por causa de chiado e crise associada ao exercício ). Possíveis mecanismos da relação causal Asma-Rinite 1. 2. 3. 4. Perda de função nasal Reflexo naso-brônquico Propagação da inflamação das vias aéreas superiores para as vias aéreas inferiores, pela via aérea Propagação da inflamação das vias aéreas superiores para as vias aéreas inferiores, por via hematogênica Perda da função nasal Edema e secreções nasais causam obstrução nasal levando a uma mudança no padrão respiratório, da respiração nasal para respiração oral. Reflexo naso-brônquico Mecanismo controverso. Estimulação neurosensorial tecidual na rinossinusite resultaria em broncoespasmo reflexo Propagação da inflamação pelas vias aéreas Aspiração de secreção das VAS para os brônquios. Huxley (1978) – colocaram material radioativo na orofaringe de voluntários sadios a noite e observaram na manhã seguinte a presença de radioisótopos nos pulmões. Propagação da inflamação por via hematogênica - - Existem muitos indícios de que a inflamação alérgica da mucosa nasal pode resultar em eventos inflamatórios sistêmicos absorção de mediadores inflamatorios da mucosa nasal para circulação sistêmica. Liberação de citocinas com ativação de moléculas de adesão vasculares e em leucócitos. Asma e Rinite Manifestações distintas de um mesmo processo inflamatório das vias aéreas Asma / Rinite 80% dos pacientes asmáticos têm rinite Grau de inflamação da asma (VAI) se correlaciona com o grau de inflamação nasal Exposição ao alérgeno no nariz leva a hiperresponsividade brônquica Exposição alergênica pulmonar leva a inflamação nasal ARIA- Iniciativa sobre a Rinite Alérgica seu impacto sobre a Asma Atualizar conhecimentos sobre rinite. Destacar o impacto da rinite sobre a asma . Fornecer dados baseados em evidência. Fornecer abordagem escalonada para o manejo da doença. Classificação da Rinite Intermitente Persistente •Sintomas < 4d/semana •Tempo < 4 semanas •Sintomas > 4d/semana •Tempo > 4 semanas Leve •Sono adequado •Sem prejuízo das atividades diárias de esporte e de lazer •Sem prejuízos no trabalho ou escola •Sintomas não incomodam Moderada-grave •Um ou mais dos itens: •Sono anormal •Interfere nas atividade diárias de esporte e lazer •Prejuízos no trabalho ou escola •Sintomas incômodos Tratamento escalonado da Rinite Leve Intermitente Moderada Grave Persistente Leve Persistente Corticoide intranasal Cromona intranasal Anti-H1 não sedante / oral ou local Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou oral Retirada de alérgenos e irritantes Imunoterapia Moderada Grave Persistente Classificação de Asma Classificação pela intensidade da crise Classificação pela gravidade / paciente sem tratamento de manutenção Classificação de acordo com nível de controle Classificação pelo fenótipo Classificação pela gravidade Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas < 1xsem Sint > 1x sem Sintomas diários Sintomas diários Exacerbação de curta duração Exacerbações afetam atividade e sono Exacerbações afetar atividade e sono Exacerbações frequentes Sint. noturnos < 2x/mês Sint. noturnos > 2x/mês Sint noturnos > 1 x/sem Sint. noturnos frequentes - - Uso diário de BD p/ alívio Limitação da atividade física VEF1 ou PFE >= 80% prev VEF1 ou PFE 60 a 80 % prev VEF1 ou PFE 40 a 60% prev < 40%VEF1 ou PFE Classificação de acordo com nível de controle Características Controlada Parcialmente controlada Não controlada Sintomas diurnos Ausentes (Menos 2x sem) Mais que duas vezes /sem - Limitação da atividades Ausentes Qualquer - Sintomas noturnos Ausentes Qualquer - Necessidade de med resgate Ausente (Menos 2x sem) Mais que duas veses/semana - PFP VEF1 ou PFE Normal < 80% previsto ou MV em qq dia Exacerbação Ausentes Uma ou mais/ano 1 em qualquer semana Tratamento Escalonado da Asma Reduzir Etapa 1 Etapas do tratamento Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Aumentar Etapa 5 Educação em asma, controle ambiental B2-agonista de ação rápida se necessário Opções de controle Selecione 1 Selecione 1 Adicione 1 ou mais BX dose CI Baixa dose CI + LABA Média ou alta dose CI + LABA Antileucotrienos Média ou alta dose CI Baixa dose CI + antileucotrienos Baixa dose CI + teofilina lib lenta Adicione 1 ou ambos Antileucotrienos Teofilina de liberação lenta CTC oral – dose bx Anti IgE Metas do manejo da Asma Controle de asma Obter Reduzir Controle atual Riscos futuros Definido por Definido por Limitações atuais Riscos futuros Gina 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Control & exacerbations 2008 Controle da Asma Limitações atuais: – Prevenção dos sintomas incômodos e crônicos – Necessidade reduzida de broncodilatador de resgate – Manutenção da função pulmonar normal – Manutenção de níveis de atividades normais Controle da Asma Riscos Futuros – Prevenção das exacerbações – Minimização das idas às emergências ou hospitalizações – Prevenção da perda da função pulmonar – Prevenção da redução do crescimento pulmonar – Otimização da farmacoterapia com mínimos ou nenhum efeito adverso Recomendações Pacientes com rinite persistente devem ser avaliados quanto à asma. Paciente com asma devem ser avaliados quanto à rinite. É estratégico combinar o tratamento das vias aéreas superiores e inferiores para melhor eficácia e tolerabilidade Asma Rinite Os dois sempre juntos ! Obrigada [email protected]
