Complicações Infecciosas e medidas Preventivas em Hemodiálise e

Cristiane de Magalhães Rosa Ribeiro
Médica Infectologista
CCIH Clínicas Diálise Fresenius Medical Care
O que nos preocupa ?
Complicações relacionadas ao tipo de assistência que
prestamos:
• Hemodiálise
• Diálise Peritoneal
Controle de Infecção Hospitalar e Diálise
• Infecções Relacionadas à Acessos para Diálise:
Hemodiálise: cateteres temporários e permanentes
Diálise peritoneal: cateter peritoneal e peritonite
• Reações Pirogênicas:Tratamento de Água
• Soroconversão para hepatite B e hepatite C
Controle de Infecção Hospitalar e Diálise
• Acidentes com Materiais Biológicos e PGRSS
• Reprocessamento de artigos: dialisadores e
linhas
• Limpeza e Desinfecção de Pisos, Superfícies e
Equipamentos
• Otimização do Uso de Antimicrobianos
• Eventos Adversos,
• Controle de Disseminação de Microrganismos
(MRSA,VRE,Tuberculose, entre outros)
Passos
 Coleta de dados;
 Processamento dos dados;
 Interpretação dos resultados;
 Estabelecendo planos de ação;
 Estratégias para implementar recomendações
 Parâmetros de avaliação pós-ação
Coleta de Dados
 Ativa: profissional ou serviço que sempre coleta
dados e faz as notificações
 Passiva: vários profissionais do serviço notificam ou
fornecem informações
Formulário próprio,
Planilha Excell
Relatório de prontuário eletrônico
Processamento dos Dados
Acessos Vasculares para Hemodiálise
Acessos temporários:
Cateter Central de Duplo
Lúmen
Acessos permanentes
ou semi-permanentes:
 Fístula Artério Venosa
 Jugular
 Enxerto Plástico
 Subclávia
 Permcath ®
 Femoral
 Shunt A / V
Infecções Relacionadas a Acesso
Acesso Vascular Permanente HD
Fístula Arteriovenosa (FAV)
•Infecções relacionadas à procedimento cirúrgico:
confecção ou revisão
•Infecções relacionadas à manipulação em sala
Indicador: Episódios de Infecção x 100
Número de pacientes com FAV
10
Critérios Diagnósticos: Infecção FAV
• Alterações no membro da FAV como edema,
eritema, hipertermia, celulite, com ou sem saída de
secreção.
• Alterações no local de punção: ponto purulento
• Geralmente acompanhado de dor
• Pode ser acompanhado de bacteremia
relacionada à infecção – hemoculturas positivas
sem outro foco
•Infecção Sítio Cirúrgico
Medidas preventivas durante a
confecção cirúrgica da FAV:
 preparo de pele: antisséptico degermante
seguido de alcóolico
 antibioticoprofilaxia cirúrgica: de acordo com o
serviço
 paramentação do cirurgião: barreira máxima
 cuidado no pós-op: utilização após maturação
Medidas preventivas durante
manipulação de FAV em sala:
 lavagem do braço da FAV: água e sabão comum
antes da punção
 preparo de pele para punção: álcool a 70%
 boa técnica de punção: evitar hematomas
 “button role”: atenção no preparo da pele
Infecções Relacionadas a Acesso
Temporário
Cateter de Dupla Luz Temporário
(CDL)
 Infecções relacionadas à inserção
 Infecções relacionadas à manipulação em sala
Critérios diagnósticos bem estabelecidos
 Indicador: Episódios de Infecção x 1000
Cateter dia
Mecanismos de infecção de cateter
CUFF
Diagnósticos de Infecção
Relacionada a Cateter para
Hemodiálise
 Infecção de local de Inserção:
presença de secreção purulenta, edema ou hiperemia
no local de inserção do cateter na ausência de
febre, com hemocultura (quando colhida) negativa.
Diagnósticos de Infecção
Relacionada a Cateter
 Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de
infecção local:
presença de pelo menos um dos seguintes sinais e
sintomas: febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor
local, taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro
foco provável de infecção (deve ser realizada anamnese
cuidadosa)
cateter de dupla luz sem infecção de local de inserção. O
quadro de infecção relacionada a cateter é um quadro
sistêmico, persistente inclusive fora do momento da
diálise. A hemocultura é positiva.
Diagnóstico de Infecção
Relacionada a Cateter
 Infecção de Corrente sanguínea relacionada a
cateter com sinais de infecção:
presença de pelo menos um dos seguintes sinais e
sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local,
taquicardia ou hipotensão em paciente com
infecção de local de inserção do cateter.
Importante: Quadro de calafrios em pacientes com
cateter, sem história sugestiva, após anamnese
cuidadosa, não é diagnóstico de infecção
relacionado a cateter
Bundles ou Pacotes de medidas
Na instalação do cateter
 Localização: preferencialmente jugular, desestimular femural
 Preparo de pele: anti-séptico degermante seguido de alcoólico
(preferencialmente Clorexidina)
 Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril, luva estéril, campo
estéril longo
 Lavagem das mãos: como para uma cirurgia (escovação)
 “Check-list”: enfermagem checa medidas preconizadas
Principais Medidas para reduzir complicações
infecciosas relacionadas a cateter
1- Acesso preferencial: Fístula Arteriovenosa (*)
2- Retirada precoce do cateter não tuneilizado: Perguntar em toda
diálise, este paciente ainda tem necessidade de usar este cateter?
3- Em caso de uso inevitável de CDL não tuneilizado: otimizar
cuidados com cateter desde a inserção, manuseio e manutenção
4- Medidas de cuidados locais: desinfecção das conexões, uso de
pomadas no curativo e lock solutions.
(*): Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies,
and the future. Semin Dial 2010;23:614-8
Título da Apresentação
20
Conectores
Estabelecendo Planos de Ação:
Principais Medidas para reduzir complicações
infecciosas relacionadas a cateter
4- Medidas de cuidados locais: desinfecção das conexões, uso de
pomadas no curativo e lock solutions.
- Utilizar álcool a 70%, friccionando as conexões antes de abrí-las.
- Pomada de mupirocin no local de inserção (*) apenas onde havia
incidência de infecção local
- Soluções de bloqueio, lock solutions ou selo (**)
-
(*) McCann M, Moore ZE. Interventios for preventing infectious complications in hemodialysis
patients with central venous catheters. Cochrane Database Syst Ver 2010;(1):CD006894
(**) Maki DG, Ass SR, Winger RK, et al. A novel antimicrobial and antithrombotic lock solution for
hemodialysis catheters: a multi-center, controlled, randomized trial. Crit Care Med 2011;39:61320
Título da Apresentação
22
Soluções para fechamento de cateteres (lock)
Histórico de 30 anos de uso de heparina como único lock...
•
Bom anticoagulante
•
Porém:
• Não possui efeito sobre crescimento bacteriano/biofilme
• Pode produzir sangramentos indesejáveis (efeitos sistêmicos)
Por que não algo que também colabore para proteção para infecções?
24
Heparina + Antibióticos
Problemas:
• Manipulação
• Resistência bacteriana
Long-Term Gentamicin Lock Catheter Prophylaxis Is Associated with Gentamicin-Resistant GramPositive Bacteremias in Chronic Hemodialysis Patients
J Am Soc Nephrol (Nov) 20:70A 2009
Citrato um ótimo anticoagulante...
Ótimo anticoagulante = Ótimo efeito anticoagulante sem provocar
sangramentos.
 Citrato tem ótimo efeito anticoagulante;
 Citrato tem pequena meia-vida (metabolizado rapidamente)
Adultos normais metabolizam 3g de citrato a cada 5 minutos (3)
(3) Kramer et al. Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Crit Care Med 2003 Oct;31(10):2450-5.
Citrato e Biofilme
Microrganismos + Matriz de Polissacarídeos = barreira a penetração de antibióticos
 Cálcio é essencial para o crescimento bacteriano
 Citrato em concentrações alta pode ser usado para inibir o crescimento
bacteriano
Fluxo da Hemodiálise
Dialisador
Anti-Coagulação
Bomba de Sangue
Sangue que retorna
Dialisato
novo
Dialisato
Usado
ao paciente
Sangue que sai
do paciente
Dialisador
Entrada do
dialisato
Feixe de fibras
capilares
Saída do
sangue
Saída do
dialisato
Transferencia
de solutos
através da
parede capilar
Entrada
do sangue
O fluxo do dialisato dentro do capilar,
passa em contracorrente com o fluxo de sangue.
Fluxo Contracorrente
Sangue
Sangue UREMICO com níveis elevados
De creatinina, potássio, uréia, sódio, etc...
Sangue LIMPO com reduzidos níveis
De uréia, creatinina,etc ...
Interior do lúmen das fibras capilares
Exterior das fibras capilares
Dialisato USADO com uréia,creatinina,
etc...
Dialisato NOVO contendo
Os eletrólitos essenciais
Dialisato
O fluxo de sangue e dialisato devem passar em direção contraria para manter a
diferença de gradiente de concentração e remover o máximo de solutos através da
membrana semipermeável.
O QUE ACONTECE NA MEMBRANA DO DIALISADOR?
Sangue
200 - 400 ml/min
Bicarbonato
Pequenas proteínas
e.g. ß2-Microglobulina
Acetato
Glicose
Eletrólitos
Fragmentos bactérias
Electrólitos
Toxinas Urêmicas
Cel. Sangue
Proteínas grandes
Bactérias
Dialisato
500 - 800 ml/min
Qualidade da Água
Objetivos do controle da qualidade da água
 Reduzir o risco de complicações infecciosas
 Reduzir distúrbios metabólicos
Controle de Microrganismos
 Água não é estéril
A contaminação depende da capacidade de
crescimento bacteriano adaptado ao meio de solução.
 Bactérias gram negativas não fermentadoras:
Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas
maltophilia;Burkholderia cepacia, Alcalígenes spp,
Flavobacterium spp, Achromobacter spp e outras
 Bactérias gram negativas fermentadoras:
Serratia spp, Enterobacter spp;
 Micobactérias não tuberculosas:
M.chelonae,M.fortuitum,M.gordonae,M.kansasii, M.avium,
M.intracellulare
Complicações infecciosas
 Bactérias
 Produtos bacterianos: endotoxinas, peptideoglicanos e
muramilpeptídeos da parede bacteriana,
lipopolissacarídeos e toxinas como microcistina
03_ Tratamento de Água para Hemodiálise:
Filtro de Areia
Abrandador
Filtro de Carvão
Osmose Reversa
Filtro de Areia: Remoção de sólidos suspensos de tamanho acima de 10 micra.
Abrandador: Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.
Filtro de Carvão: Remoção de Cloro Livre, e retenção de matéria orgânica.
Osmose: Retenção de sais dissolvidos em 97 à 99%, e matéria orgânica em 99.9%
Controle microbiológico
Localidade
Bactérias ufc/ml após
tratamento
Bactérias ufc/ml na
solução de diálise
Europa 1997
<100
-
Japão 1995
-
<100
Canadá 1986
<200
-
Estados Unidos 1996
<200
<2000
Brasil
<2000
Alemanha 1998
<100
<100
Holanda 1998
<100
<100
Suécia 1998
<100
<100
Contaminação de Água para
Hemodiálise
Contaminação Bacteriológica
Microcistina - toxina da Cyanobacteria
Sangue e tecido hepático de pacientes – 60 óbitos -1996
Coluna de carvão e coluna de resina com presença de
fragmentos da cianobactéria
Shideh Pouria
In The Lancet vol 352 july 4, 1998
Contaminação de Água para
Hemodiálise
Microcistina
Cianobactérias, conhecidas como Algas azuis
Geralmente encontrados em reservatórios rasos, com
água morna e com pouco movimento
Não são encontradas em poços artesianos profundos
Após morte celular há liberação de toxinas
Intoxicação antiga – descrição do séc XII
Diálise Peritoneal
Peritonite: É a inflamação da membrana
peritoneal.
Como se faz o diagnóstico de
peritonite?
o Sinais e sintomas de infecção
peritoneal:
Líquido turvo
Febre
Dor abdominal
Náuseas / vômitos
Diarréia
CET-2005
Como se faz o diagnóstico de
peritonite?
o Identificação do microorganismo no
efluente:
Coloração gram (útil para o diagnóstico rápido
da presença de fungos) e cultura
o Presença de líquido turvo com células
inflamatórias:
> 100 leucócitos / cm3 > 50%
Polimorfonucleares
CET-2005
Medidas Preventivas Relacionadas
a cateter de Diálise Peritoneal
Cateter de tenckhoff
Inserção pelo médico:
Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g IV meia hora antes da
cirurgia
Preparo de pele: antisséptico degermante seguido de
alcóolico
Curativo cirúrgico prolongado: epitelização do local de
saída
Medidas Preventivas Relacionadas
a Diálise Peritoneal
 Medidas preventivas durante a troca de bolsas pelo
paciente ou cuidador
Treinamento da técnica com pontos críticos bem
identificados,
Visita domiciliar com avaliação técnica: é método de
auto-cuidado
Escolha do melhor método: DPAC ou DPA
Soroconversão para Hepatites
Soroconversão para Hepatite B:
 Medidas preventivas:
Vacinação
Isolamento físico na sala amarela dos pacientes com HBsAg
+ : não utilização compartilhada de máquinas,
acompanhamento sorológico
Soroconversão para Hepatite C:
 Medidas preventivas: Isolamento “funcional” dos pacientes
com anti-corpos anti-HCV positivos, acompanhamento de
sorologias dos susceptiveis
Princípios do controle
Três Regras de Ouro
Nunca Cruzar:
Paciente A x Paciente B
Seco x Molhado
Sujo x Limpo