Serviço de Diálise

TE RMO D E C O N S EN TI ME N T O ES C LAR E C I DO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA - HEMODIÁLISE
Clínica: NEFROLOGIA
Considerando o artigo 22 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) e os artigos 6° III
e 39 VI da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que garantem ao paciente as
informações sobre seu estado de saúde, Eu,____________________________________________
documento de identidade n° _________________________, CPF nº_____________________
estando em pleno gozo de minhas faculdades mentais, declaro para os devidos fins que fui
previamente informado de forma clara sobre o diagnóstico e evolução provável da doença renal
crônica dialítica, assim como da finalidade da terapia renal substitutiva, os benefícios e os riscos do
tratamento a que vou me submeter, bem como sobre os efeitos colaterais e outras intercorrências e
anormalidades que poderão advir do mesmo.
Declaro também que fui orientado pelo médico sobre as modalidades de terapia renal substitutiva
existentes: diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal, assim como as características,
vantagens, desvantagens, riscos, efeitos colaterais, intercorrências de cada uma.
Fui informado que a escolha da modalidade leva em consideração não somente a minha vontade
mas também a minha condição clínica de acordo com a avaliação da equipe multiprofissional.
Fui informado sobre todos as questões descritas abaixo, assim como pude fazer perguntas e recebi
respostas satisfatórias que esclareceram as dúvidas que surgiram:
O tratamento de substituição renal, seja ele hemodiálise ou diálise peritoneal é prescrito de forma
definitiva para os pacientes diagnosticados com doença renal crônica dialítica, podendo haver
casos excepcionais em que a função renal é recuperada, possibilitando a alta da terapia dialítica.
A hemodiálise é um procedimento através do qual uma máquina limpa e filtra o sangue, ou seja, faz
uma parte do trabalho que o rim doente não pode fazer. O tratamento substitui parcial e
temporariamente a função renal através do contato do sangue do paciente com um líquido limpo
intermediado pela membrana de um filtro (dialisador). Basicamente, na hemodiálise a máquina
recebe o sangue do paciente por um acesso vascular, que pode ser um cateter (tubo) ou uma
fístula arteriovenosa, e depois é impulsionado por uma bomba até o dialisador. No dialisador o
sangue é exposto à solução de diálise (dialisato) através de uma membrana semipermeável que
retira o líquido e as toxinas em excesso e devolve o sangue limpo para o paciente pelo acesso
vascular. A retirada do excesso de líquido do corpo (ultrafiltração) ajuda a controlar a pressão
arterial.
A máquina de hemodiálise também é responsável por preparar, avaliar e fornecer a solução de
diálise e monitorar uma série de parâmetros do processo (pressão do sangue, pressão do dialisato,
fluxo do sangue, fluxo do dialisato, concentração do dialisato, temperatura, presença de ar no
compartimento sanguíneo, presença de sangue no dialisato, volume de ultrafiltração). Uma série de
alarmes ligados ao sistema de monitorização evita acidentes, tornando o processo mais seguro.
O acesso venoso é fundamental para a realização da hemodiálise. Existem dois tipos de
acesso: Fístula Arteriovenosa (FAV) e o Cateter de Duplo Lúmen (CDL).
A FAV pode ser feita com as próprias veias do indivíduo ou com materiais sintéticos. Ela é
preparada por uma pequena cirurgia no braço ou perna. É realizada uma ligação entre uma artéria
e uma veia, com a intenção de tornar a veia mais grossa e resistente, para que as punções com as
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agulhas de hemodiálise possam ocorrer com menor chance de complicações. A cirurgia é feita por
um cirurgião vascular. O ideal é que a fístula seja feita de preferência 2 a 3 meses antes de se
começar a fazer hemodiálise.
Para realização de cada sessão de hemodiálise, são necessárias duas punções no trajeto da veia.
Caso uma das punções não apresente resultado desejado, serão necessárias novas tentativas,
com risco de hematoma.
Outras intercorrências associadas a FAV são dor crônica, perda do acesso (trombose, infecção ou
outra complicação), descompensação do equilíbrio hemodinâmico incluindo isquemia (má
circulação) do membro com dor, surgimento de veias colaterais tortuosas e aparentes na pele,
redução de força e alteração da sensibilidade da mão.
A FAV pode alterar a estética do membro onde foi confeccionada, com dilatações visíveis,
alterações da cor da pele e da sensibilidade local. Pode ocorrer também inchaço do membro da
fístula com extensão até região cervical e face ou em toda a perna caso seja esta a localização da
FAV. O edema pode ser de intensidade leve, moderada ou grave e pode ser conseqüência do
estreitamento de veias centrais no tórax cujo diagnóstico depende de exame especializado e a
resolução depende de procedimento invasivo.
Algumas intercorrências só poderão ser resolvidas com a desativação da fístula, devendo a decisão
ser tomada em conjunto com nefrologista, cirurgião e o paciente.
Quando ocorre a perda do acesso, caso seja possível, será necessária nova cirurgia para
confecção de nova fístula e, enquanto esta passa por processo de maturação, pode ser necessário
uso temporário de um cateter.
Em alguns casos, após avaliação do cirurgião vascular, pode ser feita tentativa de desobstrução da
fístula (embolectomia).
O CDL é um tubo colocado em uma veia no pescoço, tórax ou virilha, com anestesia local. O
cateter é uma opção geralmente temporária para os pacientes que não têm uma fístula e precisam
fazer diálise, mas em muitos casos, pode ser o único acesso viável definitivamente para realização
do tratamento.
Os principais problemas relacionados ao uso do cateter são a obstrução e a infecção do mesmo, o
que muitas vezes obriga a retirada do cateter e um novo implante para continuar as sessões de
hemodiálise. A presença de febre em paciente com CDL é um sinal fortemente sugestivo de
infecção relacionada a ele. Nesses casos, assim como na presença de infecção no local do cateter,
o uso de antibióticos pode ser necessário. Nos casos de infecção de corrente sanguínea associada
ao cateter, é obrigatório o uso de antibióticos e ainda assim há risco de choque séptico, endocardite
(com necessidade de troca de válvula do coração), osteomielite (infecção dos ossos, vértebras),
artrite séptica (infecção de articulações) e outras infecções disseminadas pela corrente sanguínea.
CDL com fluxo insuficiente, abaixo do prescrito pelo médico é um sinal fortemente sugestivo de
obstrução ou outro complicador mecânico, podendo ser necessária a troca do mesmo no bloco
cirúrgico.
O implante do cateter pode apresentar complicações imediatas tais como: insucesso na punção,
dor local ou irradiada (ombro ou outra região do corpo), pneumotórax (entrada de ar na pleura),
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hemotórax (sangramento na pleura), arritmia cardíaca, mau posicionamento do cateter, punção
inadvertida de artéria com hematoma e compressão de estruturas vizinhas com sintomas
respiratórios agudos.
O paciente com cateter de duplo lúmen pode evoluir com edema (inchaço) do membro relacionado,
assim como trombose venosa do mesmo. No caso de cateter em posição cervical, poderá ocorrer
edema de face. O tratamento de todas as complicações pode incluir a retirada do cateter e outros
procedimentos especializados com seus riscos inerentes.
A literatura científica atual menciona uma ordem de preferência para escolha do acesso vascular
afirmando que o melhor deles é a fístula nativa (usando a própria veia do paciente), em segundo
lugar é a fístula com prótese (tubo de material sintético que substitui a veia nativa), em terceiro
lugar o cateter de longa permanência e por último o cateter de curta permanência. Esta ordem de
preferência baseia-se na redução de riscos de complicações ao paciente, incluindo infecção,
eventos cardiovasculares e morte. O risco de infecção de corrente sanguínea é maior com cateter
de curta permanência comparado com fístula nativa ou com enxerto. A eficiência do tratamento
também é menor quando a diálise é feita através de cateter. Nem sempre é possível seguir esta
recomendação. A situação clínica do paciente para confecção do acesso será avaliada pelo
nefrologista e pelo cirurgião vascular e será considerada a opção do paciente, desde que ele esteja
ciente dos riscos inerentes à escolha do tipo de acesso. A escolha da fístula com prótese é uma
prerrogativa do cirurgião.
Intercorrências podem ocorrer durante e/ou após a sessão de hemodiálise, dentre elas: queda da
pressão arterial, câimbras, dor no peito, falta de ar, sensação de fraqueza, dor de cabeça, reação
alérgica ao material que compõe o sistema de diálise, coceira, arritmia cardíaca, desmaio, crise
convulsiva, queda da glicose, dor no corpo, perda de sangue, parada cardiorrespiratória.
Cada turno de hemodiálise tem um médico responsável pelos pacientes crônicos do programa fixos
naquele turno. Este profissional é responsável pela avaliação do paciente em todas as
intercorrências durante as sessões de hemodiálise, fornecer receitas, relatórios, resultados de
exames de rotina, tomada de condutas em relação às complicações da doença renal e do
tratamento. Pode ser necessário o encaminhamento do paciente a outro especialista conforme a
queixa apresentada ou comorbidade diagnosticada pelo médico assistente ou substituto.
O paciente receberá orientações e recomendações feitas pelo médico responsável pelo turno em
relação a: medicações de uso domiciliar, restrições dietéticas, funcionamento e cuidados com o
acesso vascular, expectativas de resultado do tratamento, assim como encaminhamentos para
consultas e procedimentos com outros especialistas.
A prescrição da hemodiálise deverá ser seguida pelo paciente em todos os parâmetros definidos
pelo médico assistente, principalmente frequência e duração das sessões, sob pena de ineficiência
do tratamento, com efeitos colaterais imediatos, a médio e longo prazo. Tais efeitos colaterais
incluem complicações clínicas que reduzem a qualidade de vida do paciente, podendo levar a
internação com procedimentos invasivos assim como óbito. Portanto o médico responsável pelo
tratamento naquele dia poderá alterar a prescrição de rotina do paciente dependendo da situação
clínica apresentada.
A troca de horário, dia, modificação da duração da sessão de hemodiálise ou qualquer outra
alteração na prescrição só poderá se feita após autorização do médico responsável pelo paciente
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ou pelo médico de plantão naquele dia.
A adesão às orientações e à prescrição médica é imprescindível para a eficiência do tratamento.
Logo, em caso de não cumprimento da mesma, mesmo após abordagem multidisciplinar (serão
feitas duas abordagens), o médico assistente poderá, junto ao responsável técnico do serviço,
declarar impossibilidade de continuar o atendimento deste paciente neste centro de diálise. Sendo
assim, a coordenação do setor, junto ao responsável técnico médico poderão providenciar a
transferência do cliente após solicitação de vaga em outro serviço de diálise para continuidade do
tratamento.
A conduta frente a situações de urgência, avaliadas pelo médico de plantão, pode ser tomada por
profissional que não o médico assistente do paciente, considerando as substituições de plantões.
O médico da unidade diálise deverá definir, em um prazo de 90 dias após início da terapia, a
aptidão ou não do paciente para ser avaliado na unidade de transplantes. Caso o paciente seja
avaliado como apto, o serviço de diálise o encaminhará para a consulta inicial na unidade de
transplantes.
A definição sobre a inscrição ou não na lista de espera para transplante renal é de responsabilidade
da unidade de transplantes, assim como as mudanças de status na lista como reativação,
inativação ou exclusão.
O médico assistente da diálise junto ao médico responsável técnico comunicarão à unidade de
transplantes intercorrências clínicas que possam indicar inativação temporária ou exclusão do
paciente na lista.
O centro de diálise agendará para o paciente inscrito na lista de transplantes uma consulta anual
para reavaliação na unidade de transplantes. Enviará bimestralmente amostras de soro dos
pacientes ativos na lista de transplantes ao laboratório de referência para soroteca.
O médico responsável técnico pelo serviço é corresponsável pelas intercorrências relacionadas ao
acesso vascular, ao tratamento em si e pelo descumprimento por parte do paciente das rotinas do
serviço, logo poderá tomar condutas juntamente ao médico assistente.
Sendo assim, concordo em ser submetido a sessões regulares de hemodiálise prescritas pela
equipe médica da nefrologia desta instituição. Concordo inclusive com medidas de controle
necessárias como coleta de material para realização dos exames recomendados pelo Ministério da
Saúde.
Belo Horizonte, ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___
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Assinatura do paciente / Responsável
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Assinatura / Carimbo do médico responsável
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Testemunha
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Testemunha
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RG:
RG:
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