ANTI HCV SOROLOGIA BPA-I 683.00KB 2017-01
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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICA SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA A SAÚDE LABORATÓRIO CENTRAL LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DO BPA-I Pesquisa de anticorpos contra o Vírus da Hepatite C (anti-HCV) IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE) UNIDADE SOLICITANTE CNES DADOS DO PACIENTE NOME DO PACIENTE Nº DO PRONTUÁRIO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DO NASCIMENTO SEXO RAÇA/COR NOME DA MÃE DDD TELEFONE NOME DO RESPONSÁVEL DDD TELEFONE ENDEREÇO (Rua, Nº, Bairro) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CEP CÓDIGO IBGE MUNICÍPIO Nº DE NOTIFICAÇÃO MUNICIPIO DE ORIGEM UF CÓDIGO IBGE MUNICÍPIO DADOS DA SOLICITAÇÃO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO 020203067-9 PROCEDIMENTO Pesquisa de anticorpos contra o Vírus da Hepatite C (anti-HCV) JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID 10 Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado ( )Triagem sorológica (1ª amostra) ( )Triagem sorológica (2ª amostra) SOLICITAÇÃO NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DOCUMENTO ASSINATURA E CARIMBO Nº DO CNS/CPF ( ) CNS ( ) CPF DATA DA COLETA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO SESPA/LACEN - Rodovia Augusto Montenegro, Km 10, Distrito de Icoarací, CEP: 66823010, BelémPará-Brasil - Fone/fax (91) 3202-4900 / 3202-4902 - GT-RELAB 3202-4912 e-mail: [email protected]
