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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” PROJETO A VEZ DO MESTRE HIPERATIVIDADE: O DESASSOSSEGO DOS EDUCADORES Por: Mônica Nehrer Nobre Matos Orientadora Ms. Ana Cristina Guimarães Rio de Janeiro 2004 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” PROJETO A VEZ DO MESTRE HIPERATIVIDADE: O DESASSOSSEGO DOS EDUCADORES Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como condição prévia para a conclusão do Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Psicopedagogia. São os objetivos da monografia perante o curso e não os objetivos do aluno Por: . Mônica Nehrer Nobre Matos 3 AGRADECIMENTOS Meus agradecimentos a Deus e as crianças portadoras do TDAH, que foram minha fonte de inspiração, para a realização deste trabalho. 4 DEDICATÓRIA Dedico a minha mãe, meu pai ( in memorian ), ao meu esposo e aos meus filhos Mateus e Filipe. 5 RESUMO Há muita controvérsia em torno da causa e do tratamento do comportamento hiperativo, porém todos concordam acerca da conduta manifesta de uma criança hiperativa. Ela pode ter dificuldade em ficar sentada quieta, remexe- se, tem a necessidade de se mover muito, às vezes fala excessivamente, pode ter maneirismos desagradáveis, bate nas outras crianças, provoca freqüentemente vários tipos de discussões e conflitos, tem dificuldade de controlar suas necessidades, é impulsiva, geralmente tem uma coordenação ou controle muscular pobre: é desajeitada. Pessoas com TDAH, são difíceis de conviver, e as primeiras a serem identificadas pela professora em classe e recomendadas para lugares especiais.Com freqüência a criança hiperativa tem sérias dificuldades de aprendizagem, causadas por redução nas habilidades perceptivas, visuais e auditivas . Existem inúmeros efeitos secundários que contribuem para as dificuldades da criança. Os adultos são impacientes com ela, não confiam nela, gritam com ela, às vezes não conseguem suportá- la. Ela tem poucos amigos, uma vez que tem pouca habilidade para relacionamentos interpessoais. É humilhada pelos rótulos que lhe são afixados. Sua auto- imagem em geral é muito pobre. Geralmente os médicos prescrevem remédios para acalmar a criança hiperativa, mas só o medicamento em si não é o suficiente para resolver o problema, a criança precisa contar com a aceitação, a compreensão e o auxílio das pessoas que são mais próximas de si. À medida que a criança hiperativa vai se sentindo acolhida, protegida e aceita, por seus familiares, amigos e professores, o seu senso de si mesma vai aos poucos, se tornando mais aguçado e com o auxílio do tratamento correto , ela começará a exercer o controle interno que tantas vezes parece lhe faltar e que é tão importante para a sua realização como pessoa. 6 METODOLOGIA A elaboração deste trabalho acadêmico, baseou- se na pesquisa e leitura de estudos científicos , atuais, feitos por diferentes autores que abordam o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. O ponto de vista dos autores, que serão citados, divergem em alguns aspectos, como: nomenclatura, causas do Transtorno e manifestações de comportamento de criança , adolescentes e adultos. Merecendo uma reflexão mais aprofundada sobre esses aspectos. A análise descritiva do assunto visa explicar como ocorre esse problema que aflige tantos indivíduos e consequentemente suas famílias e amigos, com os quais convivem . O TDAH, prejudica os relacionamentos e o desenvolvimento da pessoa como ser social, desde da fase escolar até a profissional . Por isso, se faz necessário um estudo rigoroso, para que se possa entender o que realmente acontece com essas pessoas, assim como a melhor maneira de ajudá- los a ter uma vida mais agradável e com menos problemas. 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO.........................................................................................................08 CAPÍTULO 1 : TDAH E SUA EVOLUÇÃO HISTÓRICA .............................10 CAPÍTULO 2: CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA O TDAH ..............17 CAPÍTULO 3 : CAUSAS QUE LEVAM A UM FUNCIONAMENTO ALTERADO DAS ÁREAS CEREBRAIS, ENVOLVIDAS NO TDAH E AS POSSÍVEIS INTERVENÇÕES E MEDICAÇÕES EFICAZES .........................30 CONCLUSÃO ...........................................................................................................45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS....................................................................47 ÍNDICE ......................................................................................................................48 FOLHA DE AVALIAÇÃO ......................................................................................49 8 INTRODUÇÃO Pesquisadores ainda procuram desvendar os mistérios que permeiam este tipo de transtorno comportamental. É possível, dizer que nenhum outro distúrbio psicomédico da infância esteja sendo tão bem estudado quanto o TDAH. Uma criança que apresenta TDAH e que, em função deste problema, tem dificuldades de relacionamento e de aprendizagem, acaba desenvolvendo sentimentos de ansiedade, baixa auto- estima e depressão, porém , sendo tratada e tendo orientação permanente, pode ser bem- sucedida no lar, na escola e na sua vida em comunidade. Vários educadores desconhecem o problema ou tem dificuldade para identificá- lo entre os escolares, isto se deve ao fato das equipes educativas estarem despreparadas para lidar com crianças que apresentam este distúrbio , o que acaba gerando grandes traumas para o educando, além de que, em nossa sociedade e cultura, é muito mais valorizada a criança que permanece calmamente sentada, prestando atenção nas aulas. A infância é o momento crucial do desenvolvimento humano, que ocorre em fases, que são geralmente são previsíveis e regulares, porém , às vezes a influência de forças intrínsecas e ou extrínsecas pode alterar este processo. Há a necessidade de analisar todas as etapas do desenvolvimento, considerando o histórico, o crescimento e os exames físicos da criança num quadro de observação constante. Somente desta forma, será possível a construção de uma real condição do desenvolvimento da criança e da verdadeira necessidade de intervenção: médica, psicológica e ou pedagógica. Para perceber o desenvolvimento da criança, é preciso considerar tanto o todo como o único, isto é, respeitar a natureza e o meio ambiente, a biologia e a cultura visto que estão inseridos em todas as perspectivas do desenvolvimento humano . 9 Os comportamentos e atividades infantis comuns a cada faixa etária, não seguem um padrão rígido, por isso torna- se fundamental reconhecer o desenvolvimento padrão e as possíveis variações, para poder identificar patologias e distúrbios . A criança hiperativa apresenta as dificuldades mais comuns da infância, porém de forma exagerada. Para ela, o dia- a dia é uma série de desafios produzidos por inúmeras deficiências ou poucas habilidades específicas, o que gera grandes dificuldades m satisfazer as demandas impostas pelo mundo exterior. Um número significativo de pessoas encontra- se com este transtorno sem diagnóstico ou com o diagnóstico incorreto, já que, existe uma tendência de não considerar como sérios os problemas de crianças em idade pré- escolar, para muitos, os problemas das crianças novas refletem estágios pelos quais a criança pode estar passando e não os primeiros sinais daquilo que poderia e transformar num distúrbio por toda vida. Para entender melhor este distúrbio, suas causas e conseqüências se faz necessário um rigoroso estudo para identificar , os possíveis itens que serão apresentados, como : evolução histórica do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, os critérios de diagnóstico mais eficientes e mais utilizados atualmente, o que leva uma pessoa a ter um mau funcionamento das áreas cerebrais envolvidas no TDAH, as possíveis intervenções e medicações eficazes no tratamento, que tipo de ajuda pode- se dar a crianças e adolescentes com TDAH. Com estas informações as dúvidas mais comuns de pais e educadores serão sanadas , através de orientações básicas de como conviver melhor com um portador de TDAH e de como ajudá- los a amenizar os problemas que terão durante toda sua vida. 10 CAPÍTULO I TDAH E SUA EVOLUÇÃO HISTÓRICA. O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ( TDAH ) é considerado, por sua complexidade, um dos fatores que mais interferem no processo ensino- aprendizagem da criança, pois causa muitos problemas aos seus portadores, que geralmente são hiperativos tanto no pensamento como na ação. Segundo Goldstein ( 2002, p.23 e 24 ) esse Transtorno é um problema de saúde mental que tem quatro características básicas: ¨ Desatenção e distração: As crianças hiperativas têm dificuldade em se concentrar em tarefas e prestar atenção de forma consistente quando comparadas com seus colegas. Quanto mais desinteressante ou repetitiva for a tarefa, maior a dificuldade encontrada. A atenção, é um processo complexo que envolve diferentes habilidades. por exemplo, um bom aluno deve dominar um certo número de aptidões/habilidades relativas à atenção – orientação, isso inclui a capacidade de focalizar a atenção de forma apropriada em um dado momento, começar uma tarefa que lhe foi atribuída, manter a atenção o tempo necessário para terminar a tarefa, ignorar as distrações, dividir a atenção, ser capaz de fazer anotações e ao mesmo tempo, ouvir o professor e estar pronto para responder durante as atividades. Uma criança hiperativa não consegue desempenhar essas funções. ¨ Superexcitação e atividade excessiva: As crianças hiperativas tendem a ser excessivamente agitadas e ativas, e facilmente levadas a uma emoção excessiva. Elas têm dificuldade de controlar o corpo em situações que exijam que fiquem sentadas em silêncio por muito tempo. Suas reações emocionais são mais intensas e mais freqüentes que as de outras crianças. Isso ocorre independentemente do tipo de emoção que esteja sendo expressada: raiva, frustração, felicidade ou tristeza. 11 ¨ Impulsividade: As crianças hiperativas têm dificuldade de pensar antes de agir. Ela têm dificuldade de seguir regras, na maioria das vezes, elas entendem e conhecem as regras, mas a sua necessidade de agir rapidamente sobrepõe- se a reduzida ¨ capacidade de autocontrole, o que acaba resultando em um comportamento inadequado e irrefletido. ¨ Dificuldade com frustrações: As crianças hiperativas têm dificuldade para trabalhar com objetivos de longo prazo. Elas necessitam mais de repetidas compensações a curto prazo que de uma única recompensa a longo prazo. O constante satisfazer –se pode ser ineficaz para mudar o comportamento das crianças hiperativas, já que possuem um déficit motivacional.. Outro componente que explica a dificuldade em lidar com frustrações é o que os psicólogos chamam de reforço negativo, que significa provocar aversão para mudar o comportamento da criança, ao contrário do reforço positivo que significa recompensar a criança pelo comportamento que se deseja fortalecer. Geralmente, o comportamento das crianças hiperativas resulta em um grande número de reforços negativos, fruto das tentativas dos pais de controlálas. A criança deficiente em uma, duas ou até quatro dessas habilidades está comprometida de forma significativa na sua capacidade para ser bem- sucedida ao lidar com a realidade . As dificuldades geradas por este transtorno tem grande impacto na vida da criança ou do adolescente e das pessoas com as quais convive ( amigos, pais e professores ), que geralmente interpretam o mau comportamento como : proposital, desinteressado ou desafiador. As crianças diagnosticadas hiperativas, geralmente sofrem diante dos preconceitos, rotulações e incompreensão, o que acaba gerando a desadaptação da criança ao meio onde vive, e grandes frustrações. 12 A frustração de se sentir rejeitado resulta no aumento da agressividade da criança e na tentativa de controlar os amigos. A queixa mais constante das pessoas que se relacionam com a criança hiperativa é sobre seu comportamento agressivo, que gera baixa popularidade, entre os amigos. A agressividade é uma característica constante, nos portadores de TDAH. A agressividade não é um aspecto básico para o diagnóstico de hiperatividade. Trata- se, entretanto, de um componente geralmente presente entre os problemas apresentados pela criança hiperativa. Foi estimado que pelo menos 30% a 40% das crianças hiperativas exibem comportamento social agressivo. ( Goldstein, 2002 ,p.85) Em relação aos estudos, as crianças hiperativas exibem uma variação normal de aptidões intelectuais. Algumas são muito brilhantes, porém, a maioria está dentro dos limites médios e algumas ficam abaixo da média, relacionadas a estas aptidões intelectuais. A literatura evidencia os fatores neurológicos, genéticos, ambientais e reações tóxicas, como as principais variáveis relacionadas ao TDAH, sendo que muitas vezes o transtorno é acompanhado de outros problemas de saúde mental. O TDAH é mais comum em crianças do sexo masculino. Meninas hiperativas têm mais problemas de humor e emoção e menos problemas de agressão que os meninos hiperativos, porém elas podem apresentar mais problemas de conduta e um maior número de problemas de aprendizagem e de linguagem. Embora não seja possível obter conclusões exatas sobre as diferenças entre meninos e meninas hiperativas é possível dizer que embora os números favoreçam os meninos, há mais semelhanças do que diferenças de comportamentos entre eles. Barros ( 2002,p.18 ) afirma que “ estudos epidemiológicos indicam que o transtorno acomete 3% a 5 % da população em idade pré- escolar e 30% a 40% das crianças são encaminhadas para tratamento clínico. “ A hiperatividade não se limita apenas a crianças em idade escolar. Muitas crianças apresentam indicadores precoces do problema, antes dos quatro anos de idade. 13 O número de adolescentes que sofrem de hiperatividade é quase igual ao de crianças menores, só que eles experimentam problemas mais complexos quando tentam entrar para a vida adulta. Existe uma elevada probabilidade de que os adolescentes hiperativos não sigam adequadamente as normas e os limites sociais, acarretando grande preocupação aos pais, já que uma enorme porcentagem de crianças hiperativas evoluem para problemas de delinqüência durante os anos de adolescência. ( Goldstein, 2002,p. 136 ) Nas últimas décadas , acreditava- se que as crianças superavam a hiperatividade. Hoje, compreende- se que embora os sintomas de hiperatividade costumem mudar à medida que a criança se torna adolescente, tais sintomas não podem desaparecer. Alguns sintomas de hiperatividade persistem em muitas crianças e mesmo na fase adulta. Adultos que eram hiperativos quando crianças manifestam desatenção e distração, bem como comportamento impulsivo, porém alguns conseguem modificar suas vidas para minimizar as experiências negativas que sofrem nos aspectos afetivos e sociais. Durante os últimos dez anos, pesquisas sugerem que uma variedade de problemas emocionais pode afligir pelo menos 50% dos adultos que foram crianças hiperativas. As pesquisas que acompanharam crianças hiperativas em seu crescimento têm revelado, constantemente, que esta população, de fato, experimenta problemas emocionais, acadêmicos, anti- sociais e de emprego ... infelizmente, o número de adultos com histórias de hiperatividade que experimentam tais problemas é muito maior que na população normal. ( Goldstein, 2002, p. 140 ) Segundo Barros ( 2002 ) recentes trabalhos sobre TDAH confirmam tratar- se de um transtorno neurobiológico, sendo retratado, um déficit funcional de determinados neurotransmissores e ainda, enfocam um déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré- frontal. Técnicas especiais de neuro- imagem, têm comprometimento do lobo frontal e de suas estruturas subcorticais. evidenciado um 14 Considera- se que os lobos frontais tenham uma função executiva respondendo às capacidades de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção. Também é atribuída aos mesmos, a missão de administrar as informações recebidas, integrar a experiência atual com a experiência passada, monitorar o comportamento presente, inibir respostas inadequadas e organizar e planejar a obtenção de metas futuras. Existem diferenças significativas na estrutura e funcionamento do cérebro de crianças com TDAH, em especial em áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré- frontal, gânglios de base, corpo caloso e cerebelo. A forma mais aceita para explicar as causas do TDAH é o de haver uma vulnerabilidade herdada ao transtorno que se manifestará de acordo com a presença de desencadeadores ambientais. A maioria dos problemas vivenciados por uma criança hiperativa não pode ser evitados , porém eles podem ser administrados e controlados, já que a hiperatividade não tem cura. O controle eficaz da hiperatividade exige tempo, esforço, dedicação e compreensão. A educação, controle comportamental, orientação grupal e individual, intervenção pedagógica e medicação têm se mostrado um conjunto adequado de tratamentos para a hiperatividade. Segundo Melo (apud Barros, 2002, p.21)“ o conceito de instabilidade, surgiu, ao final do século XIX e início do século XX. A instabilidade era a designação para aquelas crianças que não eram deficientes mentais, contudo sofriam de uma alteração do sistema nervoso central.” Somente no início do século XX, passou- se a descrever crianças instáveis em idade escolar, a partir da observação da incapacidade de manter a atenção em tarefas acadêmicas. Nos primeiros estudos sobre o assunto, a instabilidade foi revelada, etiologicamente por alterações do estado orgânico. Todavia, ao longo dos anos, esta 15 atribuição foi alterada. Melo ( apud Barros, 2002 ) afirma que os estudos, nos primeiros quarenta anos do século XX, encontravam- se numa díade no que concerne ao esclarecimento etiológico e delineamento da instabilidade. Existia uma dualidade entre: a existência de um sintoma de origem constitucional ou apenas de um conjunto de sintomas reunidos que não passam de uma caracterização de outras patologias já definidas; a instabilidade encarada como um distúrbio caracterial ou psicomotor; a origem ser sobretudo afetivoemocional ou de imaturidade motora. Por cerca dos anos 30 e 40, segundo Melo ( apud Barros, 2002), a correlação entre hiperatividade e lesão cerebral foi reforçada pela implementação dos primeiros estudos sobre a utilização de medicamentos, relatando as maneira com que alguns destes diminuíam os estados de hiperatividade e aumentavam os níveis de atenção. A partir dos anos 40, o estudo da instabilidade dispõe de novos trabalhos. Apesar de serem discordantes, são férteis no que diz respeito à descrição e etiologia, preocupando- se na busca da qualidade de entidade clínica . Nas décadas seguintes, 40 e 50, surgem referências de casos em que os medicamentos não reagiam de maneira favorável. Consequentemente, abandonaram a proposição organicista, como único esclarecimento. Melo (apud Barros, 2002) revela que estes novos rumos no estudo da instabilidade, quanto à diversificação entre aspectos orgânicos, psicológicos e sóciofamiliares, decorrem do surgimento de vários casos com sintomas fiéis aos descritos em décadas anteriores, contudo sem lesões orgânicas, puramente conseqüentes da Segunda Guerra Mundial. Na década de 70, alguns autores ingleses passaram a referir- se ao problema como Síndrome Hipercinética, enquanto outros autores americanos mencionavam hiperatividade. 16 Embora houvesse discordância na nomenclatura, ambos se harmonizavam no que concernia à entidade clínica. Nas décadas de 70 e 80, o estudo foi reformulado, posicionando- se na condição do estudo da instabilidade infantil, atendo- se a investigar várias etiologias e não mais a uma única explicação etiológica. Após vários estudos, Melo ( apud Barros, 2002, p. 24 ) concluiu que “o estudo da instabilidade privilegia o indivíduo como ser psicossocial em relação ao mundo ao passo que o estudo da hipercinesia ou hiperatividade privilegia aspectos neuropediátricos, isto é, o organismo e a sua estrutura psicofisiológica”. Portanto, a designação obedece à abordagem teórica que a sustenta, havendo sempre uma diferença entre os critérios utilizados para avaliar e diagnosticar o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. 17 CAPÍTULO II CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA O TDAH A Associação de Psiquiatria Americana ( APA ) publicou em 1994, uma nova edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM- IV, enunciando novos critérios de diagnóstico, apresentando três subtipos de TDAH, predominância dos sintomas de desatenção, predominância dos sintomas de hiperatividade e impulsividade e predominância de ambos ( combinado ). Critérios de Diagnóstico para o TDAH, segundo o DSM-IV, que foram citados por Barros ( 2002, p. 26 e 27 ), são: A) Relacionar em (l) ou (2) (l) Seis ( ou mais ) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram, pelo menos seis meses, em grau desadaptativo no curso do desenvolvimento: Desatenção: (a) Freqüentemente demonstra dificuldade de prestar atenção a detalhes ou por descuidos comete erros em atividades escolares ou de trabalho; (b) Geralmente em dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; (c) Freqüentemente parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra; (d) Tem freqüentemente dificuldades em seguir as instruções e não termina suas tarefas escolares, domésticas ou profissionais ( estas dificuldades não são devidas a comportamentos de oposição ou incapacidade de compreender instruções); (e) Freqüentemente apresenta dificuldades para organizar tarefas e atividades; (f) Evita geralmente tarefas que exijam esforço mental constante; 18 (g) Perde com freqüência materiais necessários ao trabalho escolar ou a outras atividades afins; (h) Distrai- se facilmente por estímulos externos; (i) Com freqüência, demonstra- se esquecida nas atividades diárias. (2) Seis ( ou mais ) dos seguintes sintomas de Hiperatividade persistiram, pelo menos seis meses, em grau desadaptativo, no curso do desenvolvimento: Hiperatividade: (a) Com freqüência agita as mãos ou pés ou se contorce no assento; (b) Freqüentemente levanta- se durante a aula, ou em outras situações em que é necessário ficar sentada; (c) Freqüentemente corre e sobe nas coisas, em situações inapropriadas; (d) Freqüentemente tem dificuldade em brincar sossegadamente; (e) Freqüentemente movimenta- se em demasia, perecendo estar ligada à tomada elétrica; (f) Freqüentemente fala em excesso. Impulsividade: (g) Freqüentemente precipita- se, respondendo antes de as perguntas terem sido completadas; (h) Freqüentemente apresenta dificuldade em esperar a sua vez; (i) Freqüentemente interrompe os outros. B - Início dos sintomas anterior à idade de sete anos. C - Sintomas presentes em dois ou mais ambientes. D - Significa evidência de desadaptação na vida social, acadêmica ou ocupacional. E- Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental 19 Os critérios de diagnóstico apresentados pelo DSM- IV têm tido maior garantia, rigidez e uma maior simplicidade na sua relação com as reais dificuldades da criança. O diagnóstico clínico, deve ser detalhado, é necessário coletar o histórico completo do desenvolvimento da criança, como: ¨ fatores pré e pós- natais; ¨ marcos do desenvolvimento; ¨ alterações comportamentais; ¨ alterações de sono; ¨ dificuldades de seguir regras e limites. É preciso investigar o estado de atividade durante a primeira infância e aspectos sociais e emocionais da criança. A avaliação, pode ser complementada com entrevista dos professores, a fim de acrescentar informações sobre constância ou variabilidade da hiperatividade, tempo de atenção e grau de distração. Os sintomas devem apresentar- se em pelo menos, dois ambientes distintos, como em casa e na escola e segundo Barros ( 2002 ), as interferências devem ser observadas, também no âmbito social, acadêmico ou ocupacional. A maior parte das crianças , apresentam sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade – impulsividade, porém há alguns casos que predomina um ou outro tipo. O padrão sintomático deve persistir no mínimo, por 6 meses. Em algumas crianças , os sintomas do TDAH podem aparecem após os sete anos, apresentando tantas dificuldades quanto às crianças que começaram a tê- los 20 antes dessa idade. Após esta observação , elaborou- se uma tendência mais moderna de entender o limite de início dos sintomas um pouco mais, até por volta dos doze anos . Para diagnosticar o TDAH, tipo desatento, é necessário a observação de seis ou mais sintomas referentes a este subtipo e menos de seis sintomas de hiperatividade – impulsividade. No TDAH, tipo hiperativo – impulsivo, seis ou mais sintomas devem ser observados nesta categoria e não ultrapassar de seis sintomas, no subtipo desatenção. Já no TDAH, tipo combinado, a observação paira em seis ou mais sintomas do subtipo desatento e sei ou mais sintomas do subtipo hiperativo – impulsivo. (Barros, 2002, p. 32 ) O retardo mental, diagnosticado adicional do transtorno só pode ser dado em casos, nos quais, os sintomas de desatenção ou hiperatividade sejam excessivos para a idade mental da criança. Relatos de desatenção escolar ocorrem quando crianças com inteligência superior são postas em ambientes escolares pouco estimuladores, isto não que dizer que estas crianças tenham o TDAH. Geralmente, o transtorno é diagnosticado nas séries iniciais, quando se compromete o ajustamento à escola. Segundo Barros ( 2002, p. 33 )“ o diagnóstico em idade escolar precoce deve ser cauteloso, uma vez que crianças menores apresentam uma característica de comportamento mais variada, podendo ser similares aos sintomas do transtorno.” Na idade escolar, crianças com sintomas de desatenção são observadas pelo baixo desempenho acadêmico. Os sintomas de hiperatividade podem acarretar em rompimento das regras familiares, interpessoais e educacionais, principalmente na adolescência. Nos adolescentes, a hiperatividade aumenta ligeiramente o risco da delinqüência, de problemas acadêmicos, sociais ou de autoridade. As características comportamentais dependem da idade e do grau de evolução do transtorno e segundo Barros ( 2002 , p. 34), podem apresentar: 21 ¨ baixa tolerância à frustração; ¨ acessos de raiva; ¨ autoritarismo; ¨ teimosia; ¨ insistência excessiva e freqüente a fim de que suas solicitações sejam atendidas; ¨ instabilidade de humor; ¨ ausência de autoconfiança; ¨ incômodo; ¨ rejeição; ¨ baixa auto- estima; ¨ sonolência diurna; ¨ aversão a coisas monótonas ou repetitivas; ¨ dificuldade em levantar de manhã e “ se ativar “ para começar o dia; ¨ adiantamento crônico das coisas; ¨ busca freqüente por coisas estimulantes ou simplesmente diferentes e ¨ necessidade de ler mais de uma vez para “ fixar ” o que leu ( os pacientes com TDAH, geralmente fazem “ leitura automática “, isto é lêem sem entender a idéia global ou sem memorizar aspectos importantes ). À medida que as crianças crescem, os sintomas tornam- se mais visíveis, sendo que ao final da infância e início da adolescência, os sintomas de excessiva atividade motora passam a ser menos comuns, podendo os sintomas de hiperatividade limitar- se a inquietação ou a uma sensação íntima de agitação ou nervosismo. ( DSM- IV, 1994, citado por Barros, 2002,p.34 ) O TDAH, como qualquer distúrbio, possui uma variabilidade quanto á intensidade do quadro clínico, partindo de casos leves a graves, com enorme comprometimento funcional. Segundo Mattos ( 2004 ) os transtornos mais comuns, encontrados no TDAH, são: o Transtorno de Ansiedade Generalizada ( TAG ), quando ocorrem níveis constantes de ansiedade ( oscilantes ao longo do tempo )e as Fobias ( medos intensos de 22 algo ou uma situação específica). Algumas crianças apresentam idéias persistentes ( medo de doenças ou sujeira ) e comportamentos repetitivos ou rituais. Outras crianças têm rituais que passam por manias, nesses casos, elas apresentam o Transtorno Obsessivo- Compulsivo (TOC). Problemas comportamentais também aparecem com muita freqüência , entre eles o chamado Transtorno Desafiante de Oposição ( TOD). Alterações mais graves de comportamento estão presentes nos Transtornos de Conduta ( TC ), em que a criança apresenta comportamento antisocial ( roubos e furtos, mentiras, agressões, maus - tratos a animais, preocupações exageradas ou precoces com sexo e violação da propriedade alheia ) . A principal diferença entre TOD e TC é que no primeiro caso, existe um exagero de comportamentos vistos em algum grau nas crianças normais. No caso do TC, existem comportamentos que são claramente distintos daquilo que se considera normal e aceitável do ponto de vista moral. Outros problemas que podem aparecer no TDAH ( mas também são encontrados na população em geral) são a enurese ( fazer xixi na cama ) e os tiques ( quando são múltiplos e muito significativos, chamamos de Transtorno de Tiques ). Quando existem tiques vocais ( sons feitos com a língua ou a garganta), chamados de Transtorno de Tourrette . Problemas de aprendizagem podem ocorrer simultaneamente ao TDAH. A existência de outros transtornos é denominada de co- morbidade. As principais pesquisas, que demonstram o impacto desses problemas na vida de crianças que foram observadas até a fase adulta, revelam, segundo Mattos ( 2004, p. 32), que essas pessoas: ¨ Completam menos anos de escolaridade. ¨ Têm maior incidência de uso de álcool e drogas. ¨ Sofrem mais acidentes e, quando eles ocorrem tendem a ser mais graves. ¨ Têm maior índice de desemprego. 23 ¨ Têm maior índice de divórcio. ¨ Têm mais freqüentemente baixa auto – estima. ¨ Têm menos habilidades sociais. ¨ Têm mais isolamento social. ¨ Têm maior incidência de tentativas de suicídio. ¨ Têm maior incidência de vários problemas neuropsiquiátricos, em especial depressão e ansiedade. Mesmo com uma probabilidade maior, de apresentar estes problemas, alguns portadores de TDAH, são vistos como intuitivos, com razoável senso de humor e , talvez, criatividade. Imaginam diferentes projetos, conseguem ver ângulos diferentes dos usuais. Podem até se tornar pessoas com sucesso social e profissional, apesar os sintomas, pois aprenderam a conviver com eles e a driblá- los. 2.1 Dúvidas mais freqüentes sobre o TDAH. Pais e educadores geralmente possuem muitas dúvidas a respeito do TDAH. Os pais, muitas vezes, por serem inexperientes, não sabem o que fazer com o filho super agitado e se preocupam com o seu futuro. Os professores, por não serem preparados para trabalhar com este tipo de problema, geralmente acabam atrapalhando mais do que ajudando, muitos chegam a se desesperar, pois aquela “ criança problema ” não consegue ficar quieta durante as aulas, não aprende e atrapalha todo o desenvolvimento do grupo. 24 Quando se passa a conviver com crianças ou adultos hiperativos, é preciso buscar informações, com o objetivo de facilitar o convívio e amenizar os problemas que com certeza surgirão na relação, seja ela familiar, profissional ou até mesmo em uma amizade. As informações que serão citadas, a seguir, partiram das dúvidas mais freqüentes sobre o TDAH. Portadores de TDAH conseguem ficar por bastante tempo quietos e atentos, realizando algumas atividades como: assistindo determinado programa de TV, jogando videogame ou navegando na Internet. Isto se deve ao fato da atenção e o controle motor estarem muito dependentes da motivação e por serem atividades individualizadas. Pesquisas recentes indicam que cerca de 70% dos adolescentes que apresentavam o problema quando crianças mantêm o diagnóstico aos 14 anos. Embora não se tenha ainda dados exatos, sabe- se que parte destes 70% ainda irão apresentar TDAH no final da adolescência e que alguns manterão o diagnóstico na vida adulta. Ainda não se sabe ao certo por que alguns adolescentes e adultos mantêm o diagnóstico e outros não. Alguns dados indicam que crianças que têm parentes com TDAH, que apresentam comorbidade ou que têm outros fatores de risco para o desenvolvimento como condição sócioeconômica baixa, parecem ter probabilidade maior de continuar apresentando TDAH ao longo da vida. O acompanhamento de crianças e adolescentes com TDAH tem demonstrado que existe variação nos sintomas mais evidentes do transtorno de acordo com a faixa etária. Assim, em crianças pré- escolares ( de 3 a 6 anos ), os sintomas mais evidentes são os de hiperatividade associada a dificuldades em tolerar limites e frustrações. Na idade escolar, há combinação variável de sintomas na área de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Na adolescência , os sintomas mais evidentes passam a ser a desatenção a impulsividade. 25 Crianças e adolescentes com TDAH apresentam com maior freqüência outros problemas de saúde mental, como problemas de comportamento, ansiedade e depressão. Os médicos e psicólogos chamam isso de comorbidade, que é a ocorrência em conjunto de dois ou mais problemas de saúde. Infelizmente o TDAH é acompanhado com freqüência alta de outros problemas de saúde mental. Cerca de 50% das crianças e adolescentes com TDAH também apresentam problemas de comportamento como agressividade, mentiras, roubo, comportamento de oposição ou de desafio às regras e aos pedidos dos alunos. As pessoas que herdam a predisposição para o TDAH, têm uma alterações nas substâncias que passam as informações entre as células nervosas, os chamados neurotransmissores. No caso do TDAH, são a dopamina e a noredrenalina que estão deficitárias. Esses neurotransmissores são importantes especialmente na região anterior do cérebro, o lobo frontal e suas conexões para vários outros locais no cérebro. O lobo frontal é responsável por várias coisas como: atenção; capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas; capacidade de manter esta estimulação ao longo do tempo, sem perder a energia e o interesse; capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e metas; capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo conforme o desejado e modificá- los se for o caso; capacidade de controlar o grau de motivação corporal, os atos motores; capacidade de controlar os impulsos; capacidade de controlar as emoções e não permitir que ela interfiram muito no que se está fazendo, e memória que depende da atenção. Como em toda regra há exceção, isto também ocorre no TDAH, uma pequena percentagem dos portadores não apresentam prejuízo visível em suas vidas, pois aprenderam intuitivamente maneiras de “ driblar “ os sintomas que possuem. 26 Quem possui o TDAH, muitas vezes, de forma injusta são taxados de “ burros “ ou preguiçosos, porém a grande maioria das crianças e adolescentes com este problema têm inteligência na faixa normal para sua idade e tentam esforçar- se ao máximo para prestar atenção e parar quietas. Outro equivoco que ocorre com freqüência é pensar que todo mundo têm um pouco dos sintomas característicos do TDAH. Na realidade qualquer pessoa, pode sim, ter um pouco de desatenção, inquietude e impulsividade. A diferença é que, quem tem TDAH, tem estas características, muito mais acentuadas e além disso, quem tem o transtorno luta contra os seus sintomas e não consegue eliminá- los por vontade própria, necessitando da ajuda de alguns profissionais. O diagnóstico de TDAH é fundamentalmente clínico e deve ser realizado por um profissional de saúde mental ( médico ou psicólogo ). Existem escalas que descrevem os sintomas de atenção, hiperatividade e impulsividade e medem de forma objetiva a intensidade do TDAH. O exame neurológico evolutivo, realizado por neurologistas de crianças, pode indicar dados que fortalecem o diagnóstico baseado na pesquisa de sintomas. Testes neuropsicológicos, complexos, como a tomografia por emissão única de fóton ( SPECT ) são promissores para o futuro. No momento fazem parte de ambiente de pesquisa , não sendo ainda confiáveis para o diagnóstico. Ao procurar um profissional de saúde mental para avaliar o TDAH, os responsáveis pela criança precisam informar- se sobre três aspectos básicos: · ele tem experiência clínica com crianças e adolescentes e conhece o desenvolvimento normal dessas faixas etárias? · ele está a par dos conceitos recentes sobre este problema e conhece psicopatologia de crianças e adolescentes? · ele trabalha de forma integrada? É muito difícil o diagnóstico baseado apenas nas atitudes da criança, dentro do consultório, a não ser nos casos mais graves. As informações dos pais e 27 professores, são fundamentais e o trabalho em equipe com outros profissionais enriquece muito o processo diagnóstico. Médicos, no passado tinham a impressão de que o TDAH não existia em adultos, uma das razões recai no fato do médico, logo no último ano antes da sua formatura, decidir qual especialidade escolher. Se escolher a área infantil, como é o caso da neurologia e da psiquiatria infantis, ele não irá mais a cursos de neurologia ou de psiquiatria de adultos. Normalmente , esses eventos são separados ou, quando acontecem juntos, obviamente escolherão as partes que interessam à especialidade. Como não havia grande interação entre os médios que se dedicavam a crianças e aqueles que se dedicavam aos adultos, não existia a idéia de um transtorno que começava na infância e progredia até a vida adulta. Não havia a idéia de continuidade. Hoje, sabe- se que os sintomas vão se modificando , mas a essência do transtorno continua a mesma. Durante o tratamento, crianças hiperativas aprendem algumas habilidades básicas, como: ouvir ( prestar atenção) no outro, conhecer novas pessoas, iniciar e terminar uma conversa, compartilhar, seguir instruções, perguntar ( formular questões ), compreender a linguagem do corpo ( não- verbal ), jogar, sugerir uma atividade, trabalhar cooperativamente, oferecer ajuda, agradar, elogiar os outros, aceitar elogios, pedir desculpas, compreender como seu comportamento afeta os outros e ter empatia. Uma técnica muito utilizada por psicólogos, fonoaudiólogos ou psicopedagogos especializados no assunto, é a reabilitação da atenção, que tem por objetivo desenvolver a capacidade atentiva, também pode ser chamada de reabilitação cognitiva. Ela não exclui a necessidade de se empregar medicamentos e não pode ser considerada uma alternativa com o mesmo grau de eficácia. Além de não serem obrigatórias no tratamento de todos os casos de TDAH, pois ainda há dúvidas sobre seus benefícios. 28 Outros dois questionamentos que são comuns e que não podem deixar de ser citados, são: sobre a grande incidência do uso de drogas em pessoas que têm o TDAH e o trabalho que as escolas realizam com portadores do transtorno. Sobre o uso de drogas, existem várias razões para que isso ocorra, uma delas é que a existência de problemas ao longo da vida, secundários à presença do TDAH poderiam contribuir para a procura e o abuso de drogas, além disso, esses mesmos problemas poderiam fazer com que o portador passasse a procurar grupos sociais com quem se identificasse mais, em geral, pessoas certinhas, com uma vida comum, não são atraentes para muitas pessoas que têm o TDAH. Outra possibilidade seria uma predisposição genética comum ao TDAH e também ao uso de drogas. A cocaína é a principal droga de abuso encontrada com pacientes com TDAH. Ela age no cérebro de modo muito semelhante aos medicamentos psicoestimulantes utilizados no tratamento do transtorno. No que se refere a dúvida sobre o trabalho realizado por escolas, principalmente as tradicionais, evidencia- se que o sistema educacional penaliza muito quem tem TDAH, pois exige que os alunos permaneçam quietos ( em geral sentados em carteiras desconfortáveis ) , que sempre sigam todas as regras , que mantenham a atenção por horas seguidas e que sejam avaliados por provas monótonas e sem permissão para interrupções. Sem falar nas matérias chatíssimas e coisas sem sentido que são ensinadas nas escolas. O resultado disso, são advertências constantes e notas baixas, mesmo quando o aluno se esforçou e tentou estudar. Com estas breves explicações, torna- se muito mais fácil entender os problemas pelos quais os portadores de TDAH, passam durante toda a vida. 29 Conhecendo melhor o que acontece com estas pessoas e sabendo que quase sempre não conseguem controlar seus impulsos , resultando num comportamento inadequado, faz com que sejam evitados rótulos e taxações e preconceitos. 30 CAPÍTULO III CAUSAS QUE LEVAM A UM FUNCIONAMENTO ALTERADO DAS ÁREAS CEREBRAIS ENVOLVIDAS NO TDAH E AS POSSÍVEIS INTERVENÇÕES E/OU MEDICAÇÕES EFICAZES. Tem- se pesquisado muito sobre este assunto. Infelizmente, sabe- se mais sobre o que não causa o TDAH, do que sobre as reais causas do transtorno. Entretanto, a pesquisa contemporânea tem sugerido algumas pistas interessantes, como afirmam Rohde e Benczik ( 1999, p. 57), que são: ¨ hereditariedade, ¨ problemas durante a gravidez ou no parto, ¨ exposição a determinadas substâncias ( como luz fluorescente ) ¨ problemas familiares, ¨ alimentação ( excesso de açúcar e/ou uso de aditivos alimentares como: corantes e conservantes ), ¨ deficiências de vitaminas, ¨ hormônios, ¨ lesões cerebrais, ¨ uso de aspartame, ¨ epilepsia, ¨ envenenamento por chumbo , ¨ manifestações do hipertireoidismo. Se durante a gravidez, a saúde da mãe é frágil, se ela apresentar problemas como: inchaço nos tornozelos e aumento de pressão arterial ( eclâmpsia ) 31 antes do parto, o bebê apresentará maior tendência para desenvolver problemas de comportamento e aprendizado. Mesmo com tantas pistas, o modelo mais aceito no momento, segundo Rohde e Benczik ( 1999 ), para explicar as causas do TDAH é o de uma vulnerabilidade herdada ao transtorno que vai manifestar- se de acordo com a presença de desencadeadores ambientais. 3.1 Como ajudar crianças e adolescentes com TDAH? As intervenções precoces podem representar um grande passo para diminuir o impacto negativo que o TDAH traz à vida da criança, dos pais e professores. A abordagem do transtorno exige intervenções múltiplas. Na maioria das vezes, é necessária a combinação de várias das seguintes intervenções, segundo: Rohde e Benczik ( 1999 , p. 63 e 64): ¨ esclarecimento familiar sobre o TDAH; ¨ intervenção psicoterápica com a criança ou adolescente; ¨ intervenção psicopedagógica e/ou de reforço de conteúdos; ¨ uso de medicação; ¨ orientação de manejo para a família e ¨ orientação de manejo para os professores. Para que as devidas intervenções, tenham início, o mais cedo possível, pode-se afirmar que é dever dos pais e educadores , compreender o comportamento dessas crianças e saber fazer a distinção entre comportamento que resulta da falta de capacidade e comportamento que resulta de desobediência deliberada, para evitar o uso indevido do rótulo : hiperatividade. 32 A criança que é tida como “ fácil “ é considerada boa e normal, porém a criança vista como “ difícil “ é tida como má e anormal. Esses rótulos contribuem para piorar a relação pais- filhos. O rótulo de hiperatividade, vem sendo muito utilizado, ultimamente, como um termo aplicado a qualquer criança com comportamento perturbador. Se a criança é desatenta, é acusada de descuidade ; se é impulsiva, é definida como autocentrada ; se é facilmente levada a excessos de emoção e inquietação, os adultos e outras crianças se tornarão intolerantes com seu comportamento e ela será rejeitada. O rótulo de hiperativo, dado de forma indevida, pode provocar um impacto negativo sobre a personalidade e auto – estima de crianças “ normais “. Para evitar esse dano ,uma avaliação cuidadosa deve ser feita para determinar se a hiperatividade é fonte de outros problemas ou se outros problemas fazem a criança parecer hiperativa. Por isso, é preciso observar , segundo Goldstein ( 2002, p. 148 - 161) problemas como : ¨ Problemas de contestação. Crianças contestadoras estão sempre discutindo com os adultos, muitas vezes perdem paciência ou facilmente se irritam. A criança hiperativa tem uma probabilidade maior que as crianças “ normais “ de desenvolver esse padrão contestador ou desafiador. ¨ Problemas de conduta. São comportamentos que violam os direitos dos outros. Crianças com problemas de conduta são normalmente agressivas, cruéis e violentas, porém nem todas as crianças e adolescentes com significativos problemas de conduta, possuem histórias pregressas de hiperatividade.. Embora a hiperatividade e o distúrbio de conduta possam se influenciar mutuamente, são distúrbios infantis distintos e possuem causas de desenvolvimento diferentes. 33 ¨ Depressão. As crianças hiperativas parecem manifestar mais tristeza e sentimentos de desamparo do que as crianças “ normais “. Um dos sintomas primários da depressão é a perda de interesse ou prazer em atividades que antes eram prazerosas. Neste aspecto é importante perceber a diferença entre crianças que parecem infelizes, com baixa auto- estima, com sentimentos de desamparo, sem ter depressão, daquelas que realmente apresentam episódios depressivos. Algumas crianças hiperativas apresentam essas dificuldades, sem se sentirem deprimidas ou desamparadas, elas apenas não dispõem da capacidade de atender às solicitações feitas pelos adultos para sua vida ¨ Ansiedade. Os problemas de ansiedade na infância normalmente envolvem dificuldade de se separar os pais, tendências a evitar os outros ou preocupação excessiva quanto a eventos específicos. Crianças com distúrbios de ansiedade apresentam queixas físicas, tem grande necessidade de afirmação e sentem- se incapazes de relaxar, seus problemas e manifestações de suas dificuldades comportamentais são muito diferentes dos problemas da criança hiperativa. O hiperativo pode experimentar alguns sintomas associados a ansiedade, que refletem a preocupação em relação à escola e ao sucesso social. ¨ Problemas de ajustamento. Períodos de inquietação ou perturbação emocional ocorrem na vida de qualquer pessoa. As dificuldades de ajustamento que geram uma grande tensão podem durar alguns meses, o que pode acabar influenciando e prejudicando a capacidade de uma criança de atuar na escola e socialmente. A criança hiperativa desenvolve um padrão de dificuldade emocional em reação à tensão escolar. Para essa criança o que desencadeiam a mudança no ajustamento são as demandas escolares. 34 ¨ Problemas de linguagem. Crianças com problemas graves de fala e linguagem crescem e desenvolvem padrões de comportamento desatento como os hiperativos. Crianças com deficiência de linguagem são colocadas em situações nas quais não conseguem reagir eficazmente, não por causa de uma falta de motivação ou hiperatividade, mas por causa de uma incapacidade específica de linguagem, que gera um mau comportamento que acaba sendo percebido e se torna o foco do tratamento, que visa a intervenção direcionada a melhorar o mau comportamento e não as habilidades de linguagem da criança. Muitos pais percebem o comportamento de seu filho com dificuldades de linguagem como derivado de um distúrbio biológico e não da frustração e da incapacidade da criança em se comunicar. ¨ Problemas de audição. A audição eficaz implica não apenas na capacidade de ouvir sons, mas de transmitir informações auditivas do ouvido ao cérebro. Deficiências neste sistema resultam na dificuldade de entendimento da fala, limitações da memória auditiva e atraso no desenvolvimento da linguagem. Em casa ou na escola, crianças com problemas auditivos específicos associados à atenção e à memória podem aparentar muitos sintomas correspondentes às crianças hiperativas, elas são desatentas e se distraem com facilidade, mas não são impulsivas ou superexcitadas. ¨ Problemas de memória. Se uma criança tem dificuldade de se lembrar, pode parecer que ela não presta atenção. Normalmente, crianças hiperativas parecem ter deficiências de memória. As crianças com distúrbios de memória, por causa da dificuldade de recordar, são acusadas de não prestar bastante atenção e são consideradas hiperativas. A distinção entre esses dois problemas é uma tarefa difícil até mesmo para o profissional. 35 ¨ Problemas de aprendizagem. Crianças com aprendizagem prejudicada, desanimam devido ao fracasso escolar, esse problema pode imitar a hiperatividade, porém essa criança não possui história comportamental condizente com a hiperatividade. Crianças hiperativas com ou sem incapacidade de aprender, experimentam problemas quanto a conservar a atenção. Criança com incapacidade de aprender e que não são hiperativas não têm problemas de conservar a atenção, mas tem dificuldade em decidir sobre em que prestar atenção e em recordar as informações a que estão atentas. A dificuldade para controlar as emoções, a atividade excessiva e a desatenção podem ser sintomas característicos da frustração resultante da incapacidade da criança que não consegue aprender a responder às demandas escolares. ¨ Inteligência. Crianças com menores habilidades intelectuais, principalmente as deficientes que não são estimuladas em seu ambiente, não prestam muita atenção, por isso ficam irrequietas. Essas crianças não podem ser consideradas hiperativas. ¨ Problemas cognitivos específicos. Fragilidade nas habilidades de execução, como: raciocinar, organizar, tomar decisão, são consideradas incapacidades específicas de aprendizagem que interferem no desenvolvimento eficiente em sala de aula, no que diz respeito a : leitura, escrita e matemática. Essas crianças também não podem ser consideradas hiperativas, pois não são desatentas, excessivamente inquietas ou impulsivas e sim frustradas porque seus problemas cognitivos interferem na capacidade de se saírem bem na escola. Como muitas vezes se torna difícil , para o leigo, perceber essas diferenças , a orientação de um especialista se torna fundamental, até mesmo para indicar , se houver necessidade ,o tratamento e a medicação que deverá ser utilizada, para amenizar e controlar esses problemas. 36 Os três tipos de tratamentos utilizados em crianças hiperativas são: medicamentos, técnicas de orientação e técnicas de desenvolvimento de aptidões. Todas as três intervenções são utilizadas em casa e na escola. O diagnóstico e a necessidade do uso de medicação para a hiperatividade, de crianças, baseia- se em informações obtidas de pais, irmãos e professores, bem como da própria criança. Para a hiperatividade de adultos, as decisões relativas ao diagnóstico e á eficácia do tratamento costumam ser tomadas a partir de informações obtidas apenas do paciente. Mais de 70% das crianças e adolescentes com o transtorno apresentam melhorias significativas dos sintomas de desatenção, de hiperatividade e/ou de impulsividade na escola e em casa com o uso correto de remédios. Crianças com sintomas leves e com boas capacidades cognitivas podem necessitar apenas de intervenções psicoterápicas e estratégias de manejo cognitivo – comportamentais em casa e na escola. A grande maioria apresenta prejuízos significativos na vida em função dos sintomas e precisam fazer uso de remédios. As medicações mais testadas em estudos e mais usadas na prática clínica são os chamados estimulantes. Crianças hiperativas são mais propensas do que as normais ao abuso de drogas e álcool, bem como a manifestarem comportamento criminoso. A medicação na infância, pode diminuir tais riscos. Tratar de crianças hiperativas com medicamento estimulante não aumenta a probabilidade de dependência posterior de drogas ou atividade criminosa. O receio de tais problemas não deve ser empecilho à medicação da hiperatividade a infância. ( Goldstein, 2002 , p. 206 ) Pode ocorrer que algumas crianças hiperativas desenvolvam tiques quando se tratam com medicamentos estimulantes. Quando a medicação é interrompida, 37 os tiques quase sempre desaparecem. Outras ( raramente ) desenvolvem alucinações ou delírios quando tratadas com estimulantes. No Brasil, dispõe- se apenas de um representante dessa classe de remédios, é o metilfenidato, comercializado com o nome de Ritalina, sendo este o medicamento mais utilizado no momento. As doses do remédio, são prescritas a partir da necessidade de cada criança, geralmente são administradas antes da criança ir para a escola, porém a Ritalina perde sua eficácia após quatro horas, muitas vezes é necessário um esquema de doses múltiplas, dependendo do caso de cada paciente. Outra medicação muito utilizada e que demonstrou eficácia para o alívio dos sintomas, são os antidepressivos tricíclicos, como por exemplo a nortriptilina, comercializada com o nome de Pamelo e a imipramina, comercializada com o nome de Tofranil. A opção pelo uso de metilfenidato ou antidepressivos tricíclicos é ainda controversa, devendo ser avaliada de forma individualizada pelo médico que atende a criança. A experiência clínica sugere que a medicação deve ser retirada gradativamente após um ano de uso. Isso é feito para avaliar se a criança ainda precisa de medicação. Algumas crianças poderão piorar com a retirada, indicando a necessidade de retomar o uso da medicação. Outras poderão continuar bem, mesmo sem o remédio. Nos casos em que o uso da medicação não determina melhoras significativas, ela deve ser descontinuada e outra pode ser tentada. Quando não se constata melhora importante com nenhuma das medicações, elas devem ser suspensas. 38 Crianças e adolescentes toleram muito bem essas medicações quando corretamente usadas. A indicação de uma medicação deve sempre levar em conta a equação : riscos versus benefícios. Os riscos do uso da medicação têm de ser comparado aos riscos da não- utilização da medicação, em termos das conseqüências do transtorno na vida familiar, social e escolar da criança. Os riscos do uso da Ritalina, incluem efeitos colaterais brandos, como a perda do sono ou apetite, além de efeitos colaterais graves que incluem psicose ou convulsões, embora esses problemas não resultem em danos permanentes. Outros efeitos colaterais podem ocorrer em pacientes que fazem uso de estimulantes, como: náusea, desconforto gástrico, diminuição do apetite, gastrite, dores de cabeça e dificuldade de conciliar o sono. 3.2 Orientação aos pais e professores. Os pais com freqüência se queixam de que o relacionamento com seus filhos que apresentam TDAH é difícil e desgastante. Eles consideram suas experiências de criação de filhos hiperativos como frustrantes e negativas. A criação, mesmo de crianças normais, pode ser uma tarefa difícil e cansativa. Criar filhos requer paciência e perseverança. A raiva é uma reação que os pais tem quando os filhos não agem da maneira que os pais desejam ou não reagem diante da pressão paterna. As crianças hiperativas podem provocar raiva com muita rapidez em pais já frustrados. É importante que os pais reconheçam e combatam seus sentimentos de raiva com consciência e firmeza. A raiva magoa os filhos. As crianças diante desse sentimento aprendem a se ver como os pais as vêem. Se os pais são injuriosos, ameaçadores ou abusivos, as crianças aprendem a se ver como maldosas, egoístas, estúpidas ou indignas. 39 A concepção errônea que dispara a raiva de alguns pais de crianças hiperativas é a crença de que seus filhos devem se comportar de certas maneiras ( padrões estabelecidos pela sociedade ). Segundo Goldstein ( 2002, p. 125 - 127 )outros pais por terem dificuldade de aceitar o problema , procuram achar os culpados que fizeram seus filhos serem assim e também acabam criando outra variedade de concepções erradas, como : ¨ “ Ele vai superar , é apenas um menino! Os pais desculpam ou negligenciam a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade de seus filhos. ¨ “Não sou boa mãe!” A mãe é considerada permissiva demais ou exageradamente exigente. A criança é vista como normal, mas com necessidade de disciplina mais consistente. ¨ Culpa. Isso acontece quando os pais são advertidos pelos outros, de que não estavam cumprindo bem seus papéis. ¨ “Ela não quer ouvir!” Pressupõe que a criança é desatenta, hiperativa e impulsiva de propósito. Os problemas da criança são relacionados a falta de obediência e não a incompetência. ¨ “A má semente. “ A criança é vista como má , com ações planejadas e premeditadas, com o objetivo de lhe trazer vantagens à custa dos outros. ¨ “A culpa é dos outros. “ Os problemas do filho hiperativo são vistos como conseqüência de como a criança é tratada pelos seus irmãos, amigos, parentes e professores. ¨ “ Mau Carma !” Alguns pais, adeptos a estas crendices, acreditam que o problema de seu filho, originou- se de um mau carma ou do alinhamento da lua com as estrelas. 40 Os pais de crianças hiperativas devem primeiramente aprender a aceitar o problema dos filhos e a controlar os próprios sentimentos, falta de humor... para poder realmente controlar os filhos. Os momentos de relação prazerosa, entre os pais e filhos, são entrecortados por inúmeros momentos de relação tensa e tumultuada. Para que esta convivência se torne mais fácil é importante , ajudar os pais a ver o mundo através dos olhos de seu filho e compreender as razões e causas para as dificuldades a criança. A questão mais difícil para os pais, não é o que está errado com seu filho, mas o que acontecerá com ele no futuro. Embora não exista “ receita pronta “, Rohde e Benczik (1999, p.75 à79 ), sugerem algumas dicas de manejo podem ser úteis no sentido de avaliar essa tensão, vivida entre pais e filhos, que são: ¨ Estabelecer prioridades: os pais costumam atacar o problema nas diversas frentes, isso é pouco eficaz e acaba gerando mais frustrações. O ideal é que os pais pensem e escrevam todas as dificuldades da criança, colocando-as em ordem de prioridade, com isso, torna- se mais fácil estabelecer estratégias de manejo para cada dificuldade ¨ Pensar antes de agir: o comportamento hiperativo e impulsivo destas crianças leva muitas vezes os pais a reagir de forma rápida, porém quanto mais pensar, mais chance os pais têm, para o bom senso prevalecer. Os pais são modelos de identificação para seus filhos, por isso, precisam pensar antes de agir, ao invés de tomar posições precipitadas. ¨ Usar o reforço positivo antes da punição: crianças com TDAH precisam mais do que as outras de constante reforço para que os comportamentos esperados predominem. Essas crianças respondem melhor ao reforço positivo do que às estratégias 41 punitivas, por isso, torna- se fundamental que os pais determinem qual seria o comportamento desejado. Muitos pais pensam que ao utilizar o reforço positivo, possam estar “ comprando a criança “. Na verdade, tais estratégias refletem um princípio básico da relação interpessoal, ou seja, o da obtenção de direitos na medida em que os deveres são cumpridos. O que deve ser evitado são as críticas constantes, o ideal é reforçar o que há de melhor nas crianças. ¨ Manter constância de estratégias: ao decidir por uma estratégia de reforço positivo, é fundamental continuar mantendo a mesma estratégia por pelo menos um mês, independentemente dos resultados obtidos no início. Além disso, é fundamental proporcionar um ambiente com rotina diária ( hora fixa para fazer o dever de casa, para o almoço e jantar e para outras tarefas ) e preparar a criança para qualquer mudança que quebre essa rotina. Essas crianças tendem a “ funcionar “ melhor em ambientes estruturados, constantes e previsíveis. ¨ Antecipar problemas : muitas vezes, os pais conseguem prever com bastante precisão o comportamento de seus filhos com TDAH em situações que estão por acontecer, porém poucos utilizam essa capacidade para buscar melhor manejo da criança. Essa capacidade de antecipação deve ser exercitada pelos pais. ¨ Estabelecer comunicação clara e eficiente: é importante estabelecer de forma clara os limites toleráveis para o comportamento da criança. As instruções devem ser passadas e os pedidos feitos um a um e relembrados sempre que possível. ¨ Proporcionar atividade física regular: atividade física é fundamental para qualquer criança. No caso de crianças com TDAH, é preciso escolher atividades e jogos nos quais elas possam aprender e conviver com regras e limites. ¨ Escolher cuidadosamente a escola: esta tarefa é árdua e deve ser bem pensada. A escola deve ter equipe de professores e orientadores educacionais que estejam familiarizados com conceitos básicos sobre TDAH, ou que, pelo menos, tenham interesse em discuti- los. Além disso, é importantíssimo que a escola tenha 42 disponibilidade para receber um aluno que poderá apresentar dificuldades de aprendizagem e/ou de comportamento e para desenvolver um trabalho em equipe com os pais e com o profissional da área de saúde mental que irá trabalhar com a criança e sua família. ¨ Criar um ambiente de estudo: em casa, o ambiente de estudo deve ser o mais quieto possível, longe de estímulos que possam incentivar a distração da criança. Orientações também precisam ser dadas aos professores que têm papel fundamental no processo de aprendizagem e na saúde mental de crianças e adolescentes com TDAH. Em primeiro lugar, é necessário que o professor, procure o máximo de informações a respeito do Transtorno. Professores da pré- escola deveriam ser treinados a identificar crianças pré-escolares sob riscos não apenas de problemas de hiperatividade, mas também de sinais precoces de incapacidades de aprendizado e outros distúrbios psicológicos, como aqueles relacionados com a ansiedade e depressão. ( Goldstein, 2002, p. 79 ) Por não haver um preparo do professor, durante sua formação, para aprender a lidar com crianças – problemas, o mesmo, em vez de ajudar acaba atrapalhando ainda mais o desenvolvimento desta criança, como por exemplo: préescolares hiperativos , por causa de seu comportamento desatento e impulsivo, muitas vezes acabam sendo privados das atividades de interação, como : jogos, atividades coletivas, dramatizações... desta forma, o professor não os deixam de dar os primeiros passos para um desenvolvimento social adequado. O que facilita o trabalho com uma criança hiperativa é o contato com os pais que deve ser freqüente ,porém é bom ressaltar que não é válido contar aos pais somente os momentos de crise. O sucesso de qualquer estratégia de manejo destas crianças e adolescentes depende de uma boa relação e comunicação entre escola e pais. 43 Segundo Rohde e Benczik ( 1999, p. 85 - 86 ) , algumas sugestões podem tornar mais fácil e agradável o trabalho do professor com estas crianças. São elas: a) Sente com a criança a sós e pergunte como ela acha que aprende melhor; b) Lance mão de estratégias e recursos de ensino flexíveis até descobrir o estilo de aprendizagem do aluno; c) Encoraje uma estrutura auto- informação e monitorização; d) Ouça a opinião da criança sobre os progressos e dificuldades; e) Crie um caderno “ casa – escola – casa “ que facilitará a comunicação entre os pais e professores; f) Assinale e elogie os sucessos da criança; g) Procure afixar regras de funcionamento em sala de aula em lugar visível; h) Lembre que as regras e instruções devem ser breves e claras; i) Utilize linguagem adequada para o nível de desenvolvimento da criança. j) Sempre que possível, tarefas podem e devem ser transformadas em jogos; k) Escrever a mão é difícil para muitas destas criança. Considere a possibilidade do uso de alternativas como a digitação no computador; l) Elimine ou reduza a freqüência de testes cronometrados; m) Avalie mais pela qualidade e menos pela quantidade das tarefas executadas; n) Dê preferência, a estratégias de ensino participativo; o) Divida tarefas grandes em várias tarefas pequenas; p) Utilize vários recursos de ensino e não somente a voz. Use figuras, recursos audiovisuais e cores; q) Esquematize conteúdos das aulas, fazendo resumo dos conteúdos principais de tempos em tempos; r) Estimule a criança a ler em voz alta, isso ajuda na manutenção da atenção; s) Evite trabalhos em grupos; t) Evite salas de aula com muitos estímulos que possam distrair o aluno. Estes alunos devem de preferência sentar longe de janelas, sempre que possível. 44 O aspecto mais importante em qualquer estratégia ou programa de redução do comportamento hiperativo é o reforço positivo do comportamento esperado, através de elogios ou recompensas. É importante que estratégias punitivas como advertências ou expulsões, não sejam utilizadas a todo momento. Quando realmente forem necessárias, é preciso explicar claramente para a criança a razão da advertência ou exclusão. Isso deve ser feito de modo imediato e não muito tempo após ela ter apresentado o comportamento indesejado. Estratégias reparadoras também podem ser utilizadas para que a criança conserte algo que estragou pelo comportamento hiperativo. Essas estratégias ajudarão a criança a tomar consciência de seus atos e a refletir sobre os danos que eles causam às outras pessoas, com as quais convivem. 45 Conclusão A hiperatividade é um tema muito discutido e que causa um grande desassossego aos pais e educadores. O comportamento arredio, o excesso de agitação e emotividade , a falta de limites muitas vezes contribuem para um diagnóstico equivocado dos educadores e pais que por falta de informações corretas, muitas vezes confundem a criança levada com a criança hiperativa. O que acaba gerando rótulos que prejudicam ainda mais o desenvolvimento dessas crianças e a integração delas na escola, na comunidade e na vida em comunidade. É necessário o reconhecimento do TDAH, feito por profissionais específicos, o quanto mais cedo possível, na vida da criança, visto que sua interferência no desenvolvimento infantil é inevitável. O conhecimento sobre os critérios que são utilizados para diagnosticar o TDAH , precisam estar sendo sempre atualizado, para que sejam precisos e para que se evitem os equívocos . O respeito pelo potencial e limitações dos portadores de TDAH, nunca podem ser esquecidos e devem ser aliados ao tratamento específico destinado a cada caso em particular. Crianças com TDAH, apresentam deficiências em vários âmbitos : social, emocional e acadêmico, decorrentes de déficites na sua capacidade de atenção e concentração e de uma significativa impulsividade. Estes fatores incapacitam as crianças a ouvirem a si mesmas, a buscarem soluções para problemas, a avaliarem as conseqüências de seus comportamentos, a aumentarem sua autoconsciência e sua capacidade reguladora. 46 A conscientização dos pais , professores e pessoas em geral que convivem com crianças hiperativas ,é fundamental, para que entendam o que se passa com essas crianças e ajudem – nas no difícil e árduo tratamento ( permanente) , que deve ser iniciado o mais cedo possível, afim de que quando se tornarem adultas, tenham o controle maior sobre suas ações e possam ter uma convivência social adequada, alcançando êxitos tanto na vida pessoal, como na profissional. 47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARROS, Juliana Monteiro Gramatico. Jogo infantil e hiperatividade. Rio de Janeiro : Sprint, 2002. GOLDSTEIN, Sam , GOLDSTEIN, Michael. Hiperatividade. Como desenvolver a capacidade de atenção da criança. São Paulo: Papirus, 2002. MATOS, Paulo. No mundo da lua. Perguntas e respostas sobre o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos. São Paulo : Lemos, 2004. PHELAN, Thomas W. TDA . Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. TDAH. Sintomas, diagnósticos e tratamento em crianças e adultos. São Paulo : M. Books , 2005. ROHDE, Luís Augusto P. , BENCZIK, Edvleine B. P. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. O que é ? Como ajudar ? Porto Alegre : Artmed , 1999. 48 ÍNDICE RESUMO ...................................................................................................................05 METODOLOGIA .....................................................................................................06 SUMÁRIO .................................................................................................................07 INTRODUÇÃO.........................................................................................................08 CAPÍTULO I: TDAH E SUA EVOLUÇÃO HISTÓRICA ..................................10 CAPÍTULO II: CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO PARA O TDAH...................17 2.1 DÚVIDAS MAIS FREQÜENTES SOBRE O TDAH.............23 CAPÍTULO III: CAUSAS QUE LEVAM A UM FUNCIONAMENTO ALTERADO DAS ÁREAS CEREBRAIS ENVOLVIDAS NO TDAH E AS POSSÍVEIS INTERVENÇÕES E/OU MEDICAÇÕES EFICAZES .................30 3.1 COMO AJUDAR CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH .................................................................................................31 3.2 ORIENTAÇÃO AOS PAIS E PROFESSORES ......................38 CONCLUSÃO ...........................................................................................................45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................47 ÍNDICE ......................................................................................................................48 FOLHA DE AVALIAÇÃO ......................................................................................49 49 FOLHA DE AVALIAÇÃO UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PROJETO A VEZ DO MESTRE Pós-Graduação “ Lato Sensu “ Título: Hiperatividade: o desassossego dos professores. Data de entrega:______________________________ Avaliado por_______________________ Grau_____________ Rio de Janeiro, 08 de janeiro de 2005.
