Dr. Eder - Transtorno do Déficit de Atenção Hiperatividade

Transtorno do Déficit de
Atenção Hiperatividade
Características : Desatenção
Hipercinesia
Impulsividade
“Mestre não é quem sempre
ensina mas quem de repente
aprende”
(Guimarães Rosa)
Você conhece algum aluno que:
“Vive no mundo da lua”, perdendo,
dessa forma, boa parte das atividades?
Parece não ouvir quando se fala com
ele (está sempre “desligado”)?
Esquece facilmente o que já estudou,
tendo dificuldade de memorização por
uma atenção muito superficial?
Responde antes de ler ou ouvir a
pergunta, o que leva a erros?
Evita tarefas longas, monótonas ou que
exijam concentração?
Pode se tratar de um caso de TDAH!
Histórico:
George Still – 1902 – Lancet
Década de 40 – Lesão Cerebral Mínima
Década de 60 – Disfunção Cerebral Mínima
Década de 90 – DMS IV
Epidemiologia:
Prevalência = 3 a 6 % crianças em
idade escolar
Relação Masculino : Feminino
Estudos populacionais = 2:1
Estudos clínicos = 9 : 1
Etiologia
Não completamente esclarecida
> Fatores Genéticos
> Fatores Ambientais
Fatores Genéticos
Genes de suscetibilidade com expressão
variável
Herdabilidade estimada em 0,7
Estudos com crianças adotadas (pais
adotivos x pais biológicos)
Estudos com gêmeos (monozigóticos e
dizigóticos)
Genética molecular: genes que codificam
os sistemas dopaminérgico, noradrenérgico
e serotoninérgico
Fatores ambientais
Biederman – associação com
adversidades psicossociais: conflitos
conjugais severos, criminalidade dos
pais, psicopatologia materna
Mick – relação com uso de fumo e
álcool na gestação
Injúrias no lobo frontal durante o
período perinatal
Neurobiologia
Processo de maturação encefálico
= póstero-anterior – 4 a 5 anos
mieliniza-se a região Frontoparietal e pré-frontal
Quadro Clínico
Critérios diagnósticos DMS-IV
DESATENÇÃO
Comete erros freqüentes por descuido nas tarefas
Tem dificuldade em manter atenção em atividades lúdicas
Com freqüência parece não escutar quando se fala com ela
Dificuldade em seguir instruções e concluir seus deveres
(não por oposição ou incapacidade de compreensão)
Com freqüência tem dificuldade de se organizar
Evita tarefas que exijam esforço mental constante
Perde freqüentemente suas coisas
Facilmente distraído por estímulos alheios
Esquecimento freqüente das atividades diárias
HIPERATIVIDADE
Agita freqüentemente mãos e pés
Tem grande dificuldade de permanecer sentado
Corre ou faz escaladas em situações nas quais isso é
inapropriado
Tem dificuldade em brincar silenciosamente
Está freqüentemente “a mil” ou “a todo vapor”
Fala demasiadamente
IMPULSIVIDADE
Dá respostas precipitadas antes que as perguntas sejam
completadas
Tem dificuldade para aguardar sua vez
Se mete em assuntos dos outros
“Pistas” diagnósticas:
É importante contextualizar os sintomas na
história de vida da criança e ter um tempo
de observação suficiente (no mínimo 6
meses)
Observar a persistência dos sintomas nos
diversos ambientes da criança
Avaliar a significância do prejuízo que os
sintomas causam à vida da criança
Ficar atento às comorbidades
Tipos de TDAH
- TDAH com predomínio de desatenção
- TDAH com predomínio de hiperatividadeimpulsividade
- TDAH combinado
Comorbidades
Transtorno Opositor Desafiante: 21 a 39 %
Transtorno de Conduta: 15 a 40 %
Depressão : 13 a 20 %
Transtorno de ansiedade : 22 %
Transtorno de tique: 17 %
Dificuldades de aprendizagem: 25 %
Abuso de álcool e drogas: 20 a 40 %
Diagnóstico
História Clássica da TDAH:
Lactente – “bebê difícil”, irritado, de difícil consolo,
muitas “cólicas “, dificuldades no sono e alimentação
Pré- escolar – muito ativo, teimoso, birrento e difícil
de satisfazer
Escolar – não se concentra, distraído, impulsivo,
desempenho escolar inconsistente
Adolescente – inquieto, dificuldade de memória, mais
sujeito a acidentes, abuso de substâncias químicas
Avaliação Diagnóstica
Observação comportamental
Relatório Escolar
História Familiar
Descartar: distúrbio auditivo, visual e retardo
mental
Não há exames de neuroimagem ou testes
laboratoriais que confirmem o diagnóstico
Evolução
Mais da metade melhora espontaneamente na idade
adulta
TDAH está associado a: baixo desempenho escolar
(repetência, suspensões, expulsões), relações
familiares difíceis, inadaptação social, baixa autoestima, abuso de drogas, multas e acidentes
automobilísticos, fracasso conjugal, problemas
profissionais, criminalidade
Tratamento
TDAH não é um problema simples
Não há uma solução simples.
Tratamento
Abordagem múltipla:
> Intervenção familiar
> Estratégia pedagógica
> Tratamento psicoterápico comportamental
> Terapêutica farmacológica
Orientação familiar
Ter grande compreensão
Reforçar o bom comportamento
Fazer contato olho a olho para qualquer instrução
Orientar uma tarefa por vez
Certificar-se de que houve registro
Evitar “sermões”
Reduzir situações de conflito
Estimular atividade física
Reforço gradativo a atividades que exijam concentração
Identificar e estimular ‘ilhas de competência “
Auxiliar a lidar com sentimento de culpa, vergonha,
ansiedade, cobrança e frustração – auto-estima
Cuidados em sala de aula:
Colocá-las nas primeiras carteiras, no centro da sala
Manter contato visual ao falar com elas
Aulas dinâmicas, alternando atividades de alto e baixo
interesse, evitando prolongar um mesmo tipo de tarefa
Instruções em frases curtas, certificando-se da compreensão
Permitir atividades nas quais a criança possa se locomover
Em momentos de maior agitação, permitir um tempo para que
recupere o auto-controle
Valorizar o bom comportamento
Contato permanente com os pais e acompanhamento das
tarefas
Crianças com TDAH são melhor sucedidas em classes com
menor número de alunos
Dicas aos Educadores:
Diversifique as estratégias de ensino até perceber
o melhor resultado na aprendizagem do aluno.
Realize atividades audio-visuais ; tarefas
diferentes despertam o interesse facilitando a
compreensão e assimilação.
Desenvolva auto-análise e monitoração. Ao final
de cada semana converse com a criança para
saber como ela está se sentindo em sala de aula;
ouça sua opinião sobre seus progressos e
dificuldades; ela deve ser um sujeito ativo em seu
processo de aprendisagem.
Dicas aos Educadores:
Estabeleça regras claras em frases breves.
Dê reforços positivos. Elevar a auto-estima é
fundamental. Elogie sua evolução.
Sempre que possível transforme as atividades em
jogos. A motivação será maior.
Transforme a lição de casa em uma rotina diária
motivadora.
Incentive a criança destacar os pontos mais
importantes de cada conteúdo.
Pergunte à criança o que pode ajudá-la. Ela é
intuitiva e pode se tornar epecialista de si mesma.
Características de um professor “ideal”
para crianças com TDAH:
Conhecer o transtorno e diferenciá-lo de “má educação” e
”preguiça”
Reconhecer o potencial da criança, suas limitações e estar
realmente interessado em ajudá-la
Ter a habilidade de equilibrar as necessidades dos demais
alunos com a dedicação que a criança requer
Ter “jogo-de-cintura” e criatividade para uma variedade de
alternativas no processo ensino-aprendizagem,
avaliando qual funcionou melhor em cada situação
Entender que a criança consegue atenção apenas no que
lhe interessa muito e distinguir incapacidade de falta de
vontade de atender regras
Escala de Skamp
Pontuar os itens em: (0) se não corresponde
(1)
(1) se corresponde pouco
(2) se corresponde regular
(3) se corresponde bem
ATENÇÃO
Participa das atividades em sala assim que elas se iniciam
Mantém-se concentrado no prazo necessário
Realiza as tarefas corretamente
Conclui o trabalho proposto
É cuidadoso e organizado quando escreve ou desenha
Participa das discussões em sala de aula
Passa de uma atividade para outra adequadamente
Escala de Skamp
(continuação)
COMPORTAMENTO
Interage bem com as outras crianças
Respeita o silêncio proposto em sala de aula
Permanece sentado quando necessário
Atende à orientação do professor
Obedece as normas da escola
Tratamento farmacológico
Vale a pena?
Arch Gen Psychiatry – 1999 – The MTA
Cooperative Group – estudo clínico
multicêntrico envolvendo 579 crianças com
TDAH divididas em 4 grupos: intervenções
sócio-pedagógicas / Psicoterapia
comportamental / Medicamento / Tratamento
combinado
Opções terapêuticas:
Metilfenidato – 0,3 a 0,6 mg/kg/dia em doses
fracionadas ou apresentação de liberação lenta
Imipramina – 2 a 5 mg/kg/dia
Bupropiona – 1,5 a 5 mg/kg/dia
Clonidina – 0,03 a 0,05 mg/kg/dia
Atomoxetina – 1,4 mg/kg/dia
“De perto ninguém
é normal.”
(Caetano Veloso)
Obrigado por sua
ATENÇÃO !
FIM