conceitualização cognitiva: técnica avaliativa da

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA: TÉCNICA AVALIATIVA DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
CONCEPTUALIZATION COGNITIVE: EVALUATIVE TECHNIQUE OF
COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY
Francisca Laurinda Pessoa Fonteles1
Ciro Goiana Memoria2
RESUMO
O presente trabalho versa sobre a conceitualização cognitiva, técnica avaliativa da terapia
cognitivo-comportamental, suas diversidades informativas, para maior elucidação do caso e
eficaz diagnóstico. A necessidade de se fazer uma anamnese e conhecer as questões genéticas,
situacionais, socioculturais, relações interpessoais, crenças centrais e subjacentes para tentar
abarcar a plenitude das influências que o paciente recebeu na vida, poder dar o diagnóstico e
traçar o plano de tratamento. Apoiado ainda pelo empirismo colaborativo, os experimentos e
técnicas cognitivas e comportamentais na busca das evidências precisas para escolher ou
refutar as hipóteses conjuntas do tratamento. Neste estudo intencionou-se conhecer mais
profundamente o modo como se faz o diagnóstico da Terapia Cognitiva Comportamental e
todos os liames envolvidos nesta análise, para propiciar um conhecimento pleno do paciente e
facilitar a direção do tratamento. Este estudo consiste de uma revisão de literatura, realizada
entre novembro de 2012 a março de 2013, onde foram coletados de artigos e livros e em sites
científicos sobre a Técnica Avaliativa da Terapia cognitivo-comportamental. Foi observado a
partir desta revisão que a Terapia Cognitivo- Comportamental enfatiza de modo singular a
conceitualização cognitiva, do início ao fim do tratamento, sendo ela a bússola que direciona
toda a intervenção, além de ser também para o terapeuta o manancial informativo onde baliza
o seu diagnóstico e as metas do tratamento de modo cuidadoso e responsável. É benéfico ao
paciente também porque, por ser focalizado e sistemático, é menos demorado e mais eficaz.
Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental. Conceitualização cognitiva. Eficácia
diagnóstica. Avaliação. Terapeuta. Tratamento. Paciente.
1 INTRODUÇÃO
A Conceituação Cognitiva: técnica avaliativa da Terapia cognitivo-comportamental
apresenta sua importância no campo médico e psicológico, e por a avaliação, o processo
básico para o tratamento e diagnóstico eficazes. É um processo criterioso de atentar-se aos
conteúdos psíquicos do paciente e observação de crenças e atitudes em busca do seu melhor
conhecimento.
1
Psicóloga, Pos-graduanda em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Centro Universitário Christus
(UNICHRISTUS), 2013.
2
Coordenador da Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental – Centro Universitário Christus
Coordenador do CECC – Centro de Estudos da Cognição e Comportamento Delegado Estadual da ATC-CE
(FBTC- Federação Brasileira de Terapias Cognitivas).
1
São diferentes as formas de avaliar nas diversas abordagens psicológicas, e por isso,
intenciona-se, neste trabalho, conhecer melhor a avaliação na Terapia cognitivocomportamental.
Beck descobriu que pacientes com depressão e outros transtornos neurológicos
comuns apresentavam distorções sistemáticas e consistentes em seus padrões de
comportamento. Os primeiros textos importantes sobre modificação cognitiva do
comportamento apareceram na década de 70, como Kendall e Hollon, em 1979; Mahoney em
1974 e Meichenbaum em 1977.
Foi Beck a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para
aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais. Em uma série
de trabalhos publicados no início da década de 1960, ele descreveu uma conceitualização
cognitiva da depressão na qual os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de
pensamento em três domínios: si mesmo, mundo e futuro. A proposta de Beck de uma terapia
cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e
comportamentos relacionados foi então testada em um grande número de pesquisas
(BUTLER; BECK, 2000; DOBSON, 1989; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
Pesquisas extensivas demonstraram a eficácia de uma abordagem combinada que
utiliza técnicas cognitivas (para modificar as cognições de medo) juntamente com métodos
comportamentais, incluindo o treinamento da respiração, o relaxamento e a terapia de
exposição (BARLOW et al., 1989; CLARK et al., 1994; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
O processamento cognitivo recebe um papel central nesse modelo, porque o ser
humano continuamente avalia a relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente
que o circunda (p. ex., eventos estressantes, comentários ou ausência de comentários dos
outros, memórias de eventos do passado, tarefas a serem feitas, sensações corporais), a as
cognições estão freqüentemente associadas às reações emocionais (WRIGHT; BASCO;
THASE, 2008).
A avaliação comportamental é o primeiro passo para a psicoterapia. É através dela
que podemos definir o começo do planejamento de tratamento e começar a pensar em
hipóteses diagnosticas. Para Souza (2005) a avaliação comportamental é importantíssima
dentro do contexto terapêutico, pois é através dela que podemos definir as ferramentas que o
cliente possui para lidar com os problemas que o afligem e em que ponto as contingências
estão sendo prejudiciais. Ressalta o autor, ainda, que é a partir das hipóteses diagnósticas que
o terapeuta baseia seu raciocínio clínico e testa através das suas perguntas e intervenções a
validade dessas mesmas hipóteses.
2
Com esse trabalho procuramos ver a abrangência dos dados informativos da
Conceitualização Cognitiva para facilitar o procedimento avaliativo e a intervenção clínica.
A partir da experiência clínica, pode-se observar que hoje, felizmente, há uma
diretriz única para a avaliação, usando-se os critérios dos transtornos usados na CID-10 e no
DSM-VI. É uma forma de tornar válidas e coerentes as informações. Isto abre um leque para
análises de diagnósticos conhecendo-se o que os diferenciam, sem que se alterem as
conceituações básicas. Processo que, além de facilitar os debates, unifica o que é básico num
diagnóstico.
Este trabalho, como vimos, versa sobre o processo de avaliação cognitiva
comportamental, também denominada de conceituação, conceitualização, formulação ou
enquadre cognitivo. Discorrer sobre este tema nos trouxe prazer e enriquecimento por
obtermos respostas às nossas inquirições.
2 METODOLOGIA
Este estudo consiste de uma revisão de literatura, onde foram coletados artigos de
sites científicos, como Scielo, BIREME, entre outros, em livros de referência e sites
acadêmicos. Foi realizado no período de novembro de 2012 a março de 2013, observando
referências dentro do período dos últimos 10 anos. Inicialmente foram coletados por volta de
20 artigos e finalmente 15 foram analisados e usados nesta revisão.
3 O QUE É TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?
A Terapia cognitivo-comportamental foi desenvolvida por Aaron T. Beck, na
Universidade da Pensilvânia, no início da década de 60, como uma psicoterapia breve,
estruturada, orientada ao presente, direcionada a resolver problemas atuais e a modificar os
pensamentos e os comportamentos disfuncionais (BECK, 1997). Ensina os pacientes a
identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais. Enfatiza o
presente e ensina o paciente a ser o seu próprio terapeuta pela colaboração e participação ativa
(BECK, 1997). A cognição, função da consciência, relacionada às deduções acerca das
experiências de vida, é considerada o principal elemento envolvido na manutenção dos
transtornos psicológicos pela teoria cognitiva da psicopatologia e psicoterapia (KNAPP;
ROCHA, 2003). Os pacientes com distúrbios psicológicos apresentam pensamentos
disfuncionais ou distorcidos e o foco desta terapia é obter mudanças cognitivas através da
3
avaliação realista da situação e da mudança do comportamento (BECK et al, 1997). As
emoções expressam a medida pessoal e íntima daquilo que está acontecendo na nossa vida em
sociedade. São essenciais para os nossos relacionamentos próximos.
Os terapeutas cognitivos comportamentais tendem a tocar principalmente nas
emoções que estão associadas aos processos cognitivos (LAZARUS, 1991). E as mudanças
emocionais e comportamentais serão duradouras se resultarem da modificação de crenças
disfuncionais básicas do paciente (BECK et al, 1997).
Os termos genéricos Terapia Cognitivo Comportamental abrangem uma variedade de
mais de vinte abordagens dentro do modelo cognitivo e comportamental (MAHONEY;
LUDDON, 1998). Os primeiros escritos importantes e as primeiras abordagens cognitivas
comportamentais para o tratamento dos transtornos emocionais começam a surgir nos anos de
1960 e 1970.
De início a terapia cognitivo-comportamental foi aplicada à depressão unipolar
(BECK, 1997). Hoje, entretanto, é aplicada a vários transtornos como o de ansiedade (BECK,
et a, 1997; CLARK, 1989; SALKOVSKIS; KIRK, 1989); dependências químicas (BECK al,
1997); transtornos de personalidade (BECK et al, 1997); transtornos alimentares
(FAIRBURN, 1997); transtorno bipolar (BASCO; RUSH, 1996); NEWMAN et al, 2002);
casais (DATTILIO, 1998); Crianças e Adolescentes (REINECK; DATTILIO; FREEMAN,
1996), entre outros.
Segundo Dobson (2001) três características estão no núcleo das terapias cognitivas
comportamentais, a dizer, a atividade cognitiva influencia o comportamento; a atividade
cognitiva pode ser monitorada e alterada; o comportamento desejado pode ser influenciado
mediante a mudança cognitiva. Estas terapias baseiam-se na premissa de que a interrelação
entre cognição, emoção e comportamento estão implicados no funcionamento normal do ser
humano e, em especial, na psicopatologia. Um evento comum pode gerar diferentes formas de
percepção em diferentes pessoas, mas não é o evento em si que gera as emoções e os
comportamentos, mas sim o que nós pensamos sobre o evento; nossas emoções e
comportamentos estão influenciados pelo que pensamos. Nós sentimos o que pensamos
(BURNS, 1989). Os eventos ativam os pensamentos, os quais geram, como conseqüências, as
emoções e os comportamentos. Outra premissa tem como base a observação de que as
distorções cognitivas (vieses sistemáticas na forma como os indivíduos interpretam suas
experiências) são prevalentes em diversos transtornos.
Se uma situação é avaliada erroneamente, essas distorções podem amplificar o
impacto das percepções falhas a conclusões equivocadas, mesmo quando sua percepção da
4
situação é acurada. O objetivo da Terapia Cognitiva é corrigir as distorções do pensamento.
Entretanto, para que as mudanças aconteçam, é preciso ir além da mudança dos erros
cognitivos associados a uma síndrome específica. Somente por meio da análise e correção das
crenças mais arraigadas, alterando-se a organização dessas crenças, é que a reestruturação
cognitiva pode ser realizada (KNAPP; BECK, 2008).
O tratamento deve ser focado nas crenças nucleares do tipo “é impossível ser amado”
e crenças subjacentes como “se eu não tiver uma mulher sou um fracasso”, que são avaliados
assim como os foram os pensamentos automáticos, o que significa procurar por evidências
que as sustentem e corrigi-las com o teste da realidade (BECK; KNAPP, 2008; KNAPP;
ROCHA, 2003).
São exemplos de distorções cognitivas segundo Knapp (2004) a catastrofização, que
é pensar que o pior de uma situação irá acontecer, sem levar em consideração a possibilidade
de outros desfechos; o raciocínio emocional, que é deixar que os sentimentos guiem a
interpretação da realidade; polarização, que é ver a situação em duas categorias apenas,
mutuamente exclusivas, em vez de um continuum; adivinhação, que é prever o futuro,
antecipar problemas que talvez não venham a existir; dentre outros.
A terapia cognitivo-comportamental identifica e trabalha com três níveis de
cognição: pensamentos automáticos (PA); pressupostos subjacentes e crenças nucleares.
Todos nós temos crenças, pressupostos e pensamentos automáticos, tanto positivos quanto
negativos, mas, normalmente, quando falamos nesses conceitos, estamos nos referindo aos
tipos disfuncionais (KNAPP, 2004).
Crenças nucleares ou centrais são idéias e conceitos mais enraizados e fundamentais
acerca de nós mesmos, das pessoas e do mundo. Elas vão se construindo desde as
experiências de aprendizado mais primevas e se fortalecem ao longo da vida, moldando a
percepção e a interpretação dos eventos, moldando o nosso jeito psicológico de ser. São
também absolutistas, generalizadas e cristalizadas, podem permanecer latentes todo o tempo,
sendo ativadas nos transtornos emocionais. Na literatura, os conceitos de crenças nucleares e
esquemas com frequência são usados indistintamente, mas optaremos pela diferenciação:
esquemas são estruturas, crenças são o conteúdo dos esquemas (KNAPP, 2004). O conteúdo
dos esquemas são as representações internas (crenças) abstraídas dos dados recebidos do
sistema de processamento de informações, que provêem a base para a interpretação das
experiências de vida. O esquema dá à experiência sua forma e significado e também provê a
estabilidade (estrutura) dos sistemas cognitivo, afetivo e comportamental ao longo do tempo e
dos eventos (CLARK; BECK; ALFORD, 1999).
5
Pensamentos automáticos são um fluxo de pensamento que coexiste com um fluxo
de pensamentos mais manifestos (BECK, 1964). Na maior parte do tempo, nós mal estamos
cientes desses pensamentos, embora com apenas um pouco de treinamento possamos
facilmente trazer esses pensamentos à consciência. Embora eles possam surgir
espontaneamente, eles se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes dos
pacientes sejam identificadas.
A terapia cognitivo-comportamental está preocupada em identificar os pensamentos
que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem a realidade, que são emocionalmente aflitivos
e /ou interferem com a habilidade do paciente de atingir suas metas (JUDITH, 1997).
São usualmente bastante breves, e o paciente com frequência está mais ciente da
emoção que sente em decorrência do pensamento do que do pensamento em si. A emoção que
o paciente sente é logicamente conectada ao conteúdo do pensamento automático (JUDITH,
1997).
A tabela 1 abaixo traz um registro de pensamento disfuncional.
TABELA 1
Instruções: Quando você percebe que o seu humor está piorando, pergunte a si mesmo “o
pela minha cabeça?” e o mais brevemente possível anote o pensamento ou imagem
Pensamento Automático.
Data/hora
Situação
Pensamento(s) Emoção(ões) Respostas
Automático(s)
Adaptativas
1. Que evento
1.Que
1.
Que 1.(opcional)
Que
real, fluxo de
pensamento(s) emoção(ões) distorção cognitiva
pensamentos,
ou
(tristeza/ansi você realizou?
devaneio ou
imagem(ns)
edade/raiva,
2. Use as perguntas
recordação levou
passou
pela etc.)
você na parte de baixo para
à emoção
sua cabeça?
sentiu
no compor uma resposta
desgradável?
2.
Quanto momento?
ao(s) pensamento(s)
2. Qual(se
você acreditou 2.
Quão automático(s).
houver) reação
em cada um intensa (0- 3.Quanto
você
física aflitiva você no momento?
100%) foi a acredita em cada
teve?
emoção?
resposta?
Sexta,
Conversando no Ela não deve
23/02
telefone
com mais gostar de Triste. 80%
10h
da Donna
mim. 90%
manhã
Estudando para o Eu
jamais Triste 95%
meu exame
aprenderei
Terça,
Pensando sobre a isso. 100%
27/02
minha aula de Eu poderia ser Ansiosa
Meia-noite economia amanhã chamada e eu 80%
Percebendo o meu não daria uma
coração
bater boa resposta.
Quinta,
forte e o meu 80%
29/02
problema
em O que há de Ansiosa
5h
da concentrar-me.
errado
80%
tarde
comigo?
FONTE: Beck (1997).
que está passando
mental na coluna
Resultado
1. Quanto você
acredita agora em
cada pensamento
automático?
2.
Que
emoção(ões) você
sente agora? Quão
intensa (0-100%)
é a emoção?
3. O que você fará
ou fez?
6
Pressupostos subjacentes são construções cognitivas disfuncionais, subjacentes aos
pensamentos automáticos. São regras, padrões, normas, premissas e atitudes que adotamos e
que guiam a nossa conduta. São também chamados pressupostos condicionais, crenças
subjacentes ou crenças intermediárias (BECK, 1997). São transituacionais. Encontram-se
presentes em inúmeras, se não em todas, as situações existenciais. Descreve as idéias ou
entendimentos mais profundos, frequentemente desarticulados que os pacientes têm sobre si
mesmos, os outros e sues mundos pessoais que dão lugar a pensamentos automáticos
específicos.
Na tabela 2 abaixo é baseada na obra de Beck (1997) para maior esclarecimento:
TABELA 2
Crença Central
1- Atitude
2- Suposições:
2.1-positivas 2.2negativas
Crenças Intermediárias
3- Regras
Pensamentos
quando deprimido
automáticos
Eu sou inadequado
É terrível ser inadequado
2.1- Se eu trabalhar mais duro posso
fazer bem as coisas; 2.2- Se eu não
trabalhar arduamente eu fracassarei.
- Eu deveria sempre me esforçar ao
máximo;
- Eu deveria ser excelente em tudo o
que eu tento fazer.
-Eu não posso fazer isso;
- Isso é difícil demais;
- Eu jamais aprenderei.
FONTE: Beck (1997).
As estratégias compensatórias são comportamentos que ajudam a lidar com crenças
aflitivas. As amplas suposições do paciente com frequência ligam as estratégias
compensatórias à crença central. Esses comportamentos de enfrentamento têm correlação
direta com as regras e os pressupostos disfuncionais e acabam por reforçar ainda mais as
crenças (BECK, 1997).
Para exemplificar, imaginemos um indivíduo fóbico social com a crença nuclear
“sou incapaz de ser amado”, tem o pressuposto “é muito perigoso interagir com as pessoas
porque elas não irão gostar de mim”, e a regra “para não ter problemas, eu não devo interagir
com as pessoas”. Sua provável estratégia compensatória de enfrentamento será não se expor a
alguma situação em que a interação social seja necessária. O paciente diria algo como “se eu
me engajar em minha estratégia compensatória, estarei bem. Se não, minha crença nuclear
ficará evidente ou se mostrará verdadeira. Portanto, se eu me afastar dos outros eles ficarão
longe e não tentarão me fazer mal, caso contrário, eles irão me machucar” (KNAPP, 2004).
A Terapia Cognitiva tem por base o modelo cognitivo, exposto no esquema abaixo:
7
FONTE: Beck (1997).
A configuração afetivo-cognitivo comportamental do paciente, de acordo com Knapp
(2004), pode ser resumida no Diagrama de Conceituação Cognitiva segundo o modelo de
Beck (1997) e Leahy (2006), a seguir esquematizado:
8
FONTE: Beck (1997).
Além do que foi exposto sobre o Psicologia Cognitivo Comportamental, é preciso
enfatizar que diversas intervenções para modificar cognições e comportamentos
desadaptativos, p.e., registros de pensamentos, exame das evidências, programação de
atividades de exposição e prevenção de respostas, etc.., são usadas extensivamente como
tarefas. Embora seu foco principal seja ajudar o paciente a enfrentar uma situação
problemática tendo em mente a importância da estrutura da terapia cognitivo- comportamental
9
e o papel central da tarefa de casa no fortalecimento dessa estrutura (WRIGHT; BASCO,
THASE, 2008).
Há ocasiões nas sessões em que breves explicações e ilustrações de teorias ou
intervenções da Terapia Cognitiva são utilizadas para ajudar o paciente a entender os
conceitos, são as mini aulas. Como a terapia cognitivo-comportamental baseia-se na idéia de
que os pacientes podem aprender habilidades para modificar cognições, controlar os estados
de humor e fazer mudanças produtivas em seu comportamento, usa-se a psicoeducação
durante todo o processo da terapia. Esses conhecimentos ajudará o paciente a reduzir o risco
de recaída e educá-lo para continuar a utilizar os métodos de auto-ajuda cognitivos e
comportamentais após a conclusão da terapia (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
4 CONCEITUAÇÃO COGNITIVA: CARACTERÍSTICAS GERAIS
A Conceitualização Cognitiva é a habilidade clínica mais importante que a terapia
cognitiva-comportamental precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz de
terapia, um bom entendimento de distorções cognitivas e dos consequentes comportamentos
mal adaptativos do paciente é crucial (PERSON, 1989). O objetivo principal da formulação
cognitiva é melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na
obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e
comportamentais do paciente, em vez de simplesmente vê-lo como uma coleção de sintomas e
diagnósticos psiquiátricos (PERSON, 1989). Além disso, auxilia o terapeuta na escolha das
intervenções terapêuticas e das tarefas a serem realizadas. Reforça o entendimento e o
trabalho produtivo da própria relação terapêutica, bem como ajuda a entender e lidar com
potenciais problemas e fracassos do tratamento.
Os principais aspectos da Conceitualização Cognitiva são o diagnóstico clínico do
paciente, os problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para seus
problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolvê-los. As aprendizagens
e experiências antigas que contribuem para seus problemas atuais, as predisposições genéticas
e familiares, seus pensamentos automáticos, crenças subjacentes (incluindo atitudes,
expectativas, regras e pressupostos), suas crenças nucleares, os mecanismos cognitivos,
afetivos e comportamentais que o paciente desenvolveu para enfrentar suas crenças
disfuncionais, percepção de si mesmo, dos outros e do mundo (KNAPP; ROCHA, 2003;
WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
10
A lista dos problemas a serem tratados segue vários critérios de prioridade, tais como
ameaçadores da integridade física do cliente, complexidade das demandas e centralidade do
problema na vida do indivíduo (RANGE, 2004).
Conceituar um paciente em termos cognitivos é determinar o caminho mais eficiente
para dar um diagnóstico seguro, auxiliando na escolha das metas que serão trabalhadas e das
intervenções terapêuticas a serem realizadas (KNAPP; BECK, 2008). O processo de
conceitualização deve percorrer o processo psicoterápico como um todo (WALLER, 2009),
isto significando que, mesmo que o terapeuta escolha um tópico pra trabalhar em sessão, o
mesmo deve ser retomado continuamente ao longo de todo o processo psicoterápico. Toda
vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu seu interesse pelo tratamento, a
conceitualização cognitiva deve ser analisada pela díade para compreender o impasse e buscar
outras formas de continuidade. Na realização da conceitualização cognitiva, duas abordagens
se fazem presentes. A primeira é a baseada para transtornos específicos e o outro para
modelos gerais de funcionamento (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2008). Os dois
modelos podem ser usados simultaneamente, uma vez que o modelo visa a um atendimento
do modelo cognitivo do cliente e o outro é mais específico para transtornos e grupos outros
que poderão ser encontrados, se necessário, na literatura médica. Cada indivíduo e cada
transtorno psicológico exige uma conceitualização cognitiva específica e individual.
É bem interessante a proposta de Kuyken, Padesky, Dudley (2008) em comparar a
conceitualização cognitiva à metáfora de um caldeirão, onde se juntam e se misturam vários
elementos, como experiências, demandas, cognições, emoções, perspectivas, resiliência,
metas do tratamento, hipóteses técnicas cognitivas e comportamentais, empirismo elaborativo,
etc., que se transformam de modo substancial e duradouro em novos produtos. Todos juntos,
aglutinados, sofrem transformações elucidando o diagnóstico clínico e as demandas
existentes.
Neste trabalho estratégico destaca-se o terapeuta organizando a forma como
conduzirá o processo terapêutico. Fundamenta-se no método do questionamento socrático e
na colaboração empírica utilizando a descoberta guiada para favorecer o processo (KNAPP,
2004). E as hipóteses elaboradas neste processo deverão ser testadas e adaptadas através do
feedback das intervenções terapêuticas (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2008).
A conceitualização cognitiva é o receptáculo de toda informação do paciente
buscados nos experimentos diversos, dando visão ampliada de história clínica a partir do
início dos primeiros sintomas. E como o laboratório de análise busca verificação de resultados
que antecedem hipóteses que serão testadas, acrescidos do acompanhamento do cliente que
11
observa, acompanha e dá feedback aos resultados apresentados. Trata-se de uma avaliação
histórica e prospectiva de padrões e estilos de pensamento. Agrupando denominadores
comuns em situações diversas e a avaliação delas pelo paciente, pode-se avaliar um padrão
cognitivo. Ele incluirá um conjunto idiossincrático de crenças disfuncionais, vulnerabilidades
específicas individuais e estratégias comportamentais que os pacientes usam para lidar com
suas crenças nucleares (KNAPP; BECK, 2008). O terapeuta inicia a conceitualização
cognitiva desde o seu primeiro contato com o paciente e continua complementando esse
processo até a última sessão. A conceitualização é uma hipótese de trabalho, não a verdade
absoluta. Portanto, à medida que aparecem novos dados, terapeuta e paciente
colaborativamente modificam e refinam sua formulação confirmando algumas hipóteses e
abandonando outras.
Dada a abrangência de intervenções possíveis e a complexidade dos casos clínicos, a
terapia cognitiva é mais eficaz quando o terapeuta pensa estrategicamente cada caso
específico e as intervenções correspondentes. Esse processo envolve formular a equação
cognitiva específica do indivíduo, que será a função terapêutica e a base para selecionar os
alvos de intervenções mais produtivas e as técnicas mais apropriadas (KNAPP, 2004).
Exemplificamos abaixo uma formulação de caso:
Nome do Paciente: Brenda
Diagnóstico/sintomas: Esquizofrenia. Os sintomas primários são alucinações auditivas,
delírios, sintomas negativos, depressão, ansiedade.
Influências do desenvolvimento: Brenda foi criada em uma rígida família batista. Suposto
assédio sexual e bullying durante a infância. Ela teve muitas dificuldades nos estudos de
enfermagem. Na época de seu primeiro episódio psicótico, a doença foi uma fonte de
vergonha para a família. Quando seu filho tinha dois anos, ele tornou-se difícil de controlar,
o que era muito estressante para ela.
Questões situacionais: Nasceu sua neta Maria. O estresse do novo papel de avó foi um
desencadeador para a recaída.
Fatores biológicos, genéticos e médicos: Há uma tia com suspeita de esquizofrenia. A
adesão aos antipsicóticos é parcial. Não tem problemas médicos.
Pontos fortes/qualidades: É uma mulher gentil e amigável; não há história de violência ou
agressão a outros; não tem intenção de ferir; ama sua família e está altamente motivada a
passar o tempo com sua neta, Maria. Tem o apoio da família e da igreja batista local.
Metas do tratamento:
1.
Reduzir estigma;
12
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Desenvolver explicações mais funcionais para os sintomas psicóticos;
Lidar melhor com as alucinações;
Melhorar a adesão;
Reduzir a ansiedade com o fato de poder machucar Maria;
Começar a passar algum tempo com Maria novamente;
Diminuir os esquemas nucleares negativos;
Desenvolver um plano de prevenção de recaída.
Evento 1
Ouvir uma voz dizendo
“Machuque Maria”.
Pensamentos
automáticos
“Posso machucar o bebê.”
“Não é seguro que eu
fique com ela.”
“Deve ser o diabo que está
falando comigo.”
Emoções
Ansiedade,
estômago
revirado,
respiração
acelerada.
Comportamentos
Fugir da casa do filho.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Evento 2
Tentar usar uma estratégia
de enfrentamento.
Pensamentos
Automáticos
“Isso não adianta nada”
“A medicação é a única
coisa que já ajudou antes.”
Evento 3
Falar sobre as vozes na sessão de
TCC.
Pensamentos Automáticos
“O psiquiatra está com medo de
mim.”
“Ele sabe que sou má.”
“Ele vai chamar a polícia e fazer
com que eu seja presa.”
Emoções
Frustração
Emoções
Ansiedade, tensão e sudorese.
Comportamentos
Comportamentos
Parar de usar o método de Mudar de assunto. Partir e ir pra
enfrentamento após numa casa o quanto antes.
tentativa.
Esquemas: “A doença mental é sua própria culpa.” “Ninguém vai confiar em ninguém que
tem uma doença mental.” “Preciso estar no controle.” “O mundo é um lugar muito
perigoso.” “É preciso se proteger sempre.”
Hipótese de Trabalho: Brenda está profundamente envergonhada de sua esquizofrenia. Sua
experiência familiar (p. ex., um assédio sexual não falado, sua doença ser “escondida” e a
forte fé religiosa deles) contribui para o desenvolvimento de esquemas autopunitivos e
explicações espirituais para ouvir vozes. Fatores situacionais atuais (i.e., o nascimento de
Maria e os estresses de seu novo papel de avó), juntamente com a adesão parcial à
medicação, são desencadeadores para a recaída. Brenda não tem atualmente estratégias de
enfrentamento eficazes para as alucinações.
Plano para o tratamento:
Reduzir o estigma usando a psicoeducação e a normalização;
Usar o exame de evidências para desenvolver explicações mais funcionais para ouvir
vozes;
Desenvolver e testar diferentes formas de enfrentamento;
Usar imagens mentais e role-play para praticar as novas estratégias de enfrentamento
para estar com Maria;
Usar métodos de TCC para a adesão, incluindo estratégias comportamentais como
lembretes;
Trabalhar os esquemas para desenvolver crenças nucleares menos extremas;
Desenvolver um plano de prevenção de recaída;
Prestar bastante atenção à relação terapêutica, verificar possíveis cognições
disfuncionais a respeito do terapeuta e pedir feedback rotineiramente.
13
5 CONCLUSÃO
Conceituar cognitivamente um paciente é trabalhar com os dados colhidos,
desenvolver hipóteses do possível diagnóstico, ter intervenções seguras no sentido de
melhorar a sintomatologia, as cognições e as emoções, e levar, por meio da reestruturação
cognitiva, a reforma dos pensamentos disfuncionais e melhoria do comportamento.
O processo de avaliação cognitiva comportamental é a porta de acesso ao
desenvolvimento do tratamento psicoterápico (CAMINHA. R; CAMINHA. M, 2007). A
conceitualização cognitiva, formulação, conceituação ou enquadre cognitivo comportamental
é o receptáculo sistematizado de todas as informações, medições, intervenções que se fizerem
necessárias para o melhor conhecimento do paciente.
Tudo isso compõe o material onde o terapeuta trabalha com habilidade, senso crítico
e competência para concluir o diagnóstico, tendo ao seu lado o paciente contribuindo com
suas observações, para juntos encontrarem a solução desejada.
O processo de formulação cognitivo comportamental é mais do que simples
diagnóstico, é uma compreensão do funcionamento global do indivíduo, no presente e ao
longo de toda a sua história, e sua forma de se interrelacionar com as pessoas.
Conflitos e dificuldades serão trabalhados e, posteriormente, reavaliados, tanto pelo
relato verbal subjetivo, quanto pelas medidas objetivas dos instrumentos disponíveis
(RANGE; SILVARES, 2001).
Com todo este esmero, esta avaliação cuidadosa leva a um resultado satisfatório,
tanto para o paciente quanto para o terapeuta.
Não é por acaso que esta abordagem com conceitualização cognitiva sistematizada e
rica de informações do paciente é considerada uma terapia com resultados comprovados.
Além de a terapia cognitivo-comportamental ser dinâmica, focal, orientada por meta,
ela ainda é mais breve, com menor número de sessões. Neste aspecto ela melhora o quadro
patológico causando menores transtornos para a vida do paciente, pela volta aos seus afazeres
cotidianos e uma melhor qualidade de vida. Por seu dinamismo, ainda, acompanha o mundo
contemporâneo, não dando espaço para divagações, obtendo resultados mais eficientes de
forma menos demorada.Valoriza o indivíduo tornando este co-terapeuta do seu próprio
tratamento, fazendo que o paciente aprenda a cuidar do monitoramento de suas cognições
para torná-las mais realistas e adaptativas, isentas de distorções.
Formular um caso é elaborar um modelo, uma representação demonstrativa de como
o paciente está funcionando e norteia a atuação terapêutica (RANGE, 1998).
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Segundo Beck e Knapp (2008), há mais de 330 artigos de resultados recentes
utilizando neuroimagem que já comprovariam o que se previa: as técnicas cognitivas
comportamentais produzem mudanças fisiológicas e funcionais em muitas áreas cerebrais.
ABSTRACT
This paper focuses on the cognitive conceptualization, technical evaluation of the Cognitive
Behavioral therapy, its diversities informative for greater elucidation and effective diagnosis.
The need to do an interview to get to know the issues genetic, situational, sociocultural,
interpersonal relationships, underlying core beliefs and to try to ascertain the full extent of the
influences that the patient received in life and be able to trace the diagnosis and treatment
plan. Still supported by collaborative empiricism, experiments and cognitive and behavioral
techniques in the search of precise evidence to choose or refute the hypotheses of joint
treatment. This study purposed to know more deeply how is the diagnosis of Cognitive
Behavioral Therapy and all the bonds involved in this analysis, to provide a full knowledge of
the patient and facilitate the direction of treatment. This study consists of a literature review,
conducted between November 2012 to March 2013, which were collected from articles and
books and websites about the scientific technique of Evaluative Cognitive Behavioral therapy.
It was observed from this review that Cognitive Behavioral Therapy emphasizes a unique way
cognitive conceptualization, from beginning to end of treatment, she was the compass that
directs all the action, and is also the source for the therapist information where beacon
diagnosis and treatment goals so careful and responsible. It is also beneficial to the patient
because, being focused and systematic, is less time consuming and more efficient.
Keywords: Cognitive Behavioral Therapy, Cognitive conceptualization, diagnostic efficacy,
evaluation, therapist.
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