conceitualização cognitiva: técnica avaliativa da
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CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA: TÉCNICA AVALIATIVA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL CONCEPTUALIZATION COGNITIVE: EVALUATIVE TECHNIQUE OF COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY Francisca Laurinda Pessoa Fonteles1 Ciro Goiana Memoria2 RESUMO O presente trabalho versa sobre a conceitualização cognitiva, técnica avaliativa da terapia cognitivo-comportamental, suas diversidades informativas, para maior elucidação do caso e eficaz diagnóstico. A necessidade de se fazer uma anamnese e conhecer as questões genéticas, situacionais, socioculturais, relações interpessoais, crenças centrais e subjacentes para tentar abarcar a plenitude das influências que o paciente recebeu na vida, poder dar o diagnóstico e traçar o plano de tratamento. Apoiado ainda pelo empirismo colaborativo, os experimentos e técnicas cognitivas e comportamentais na busca das evidências precisas para escolher ou refutar as hipóteses conjuntas do tratamento. Neste estudo intencionou-se conhecer mais profundamente o modo como se faz o diagnóstico da Terapia Cognitiva Comportamental e todos os liames envolvidos nesta análise, para propiciar um conhecimento pleno do paciente e facilitar a direção do tratamento. Este estudo consiste de uma revisão de literatura, realizada entre novembro de 2012 a março de 2013, onde foram coletados de artigos e livros e em sites científicos sobre a Técnica Avaliativa da Terapia cognitivo-comportamental. Foi observado a partir desta revisão que a Terapia Cognitivo- Comportamental enfatiza de modo singular a conceitualização cognitiva, do início ao fim do tratamento, sendo ela a bússola que direciona toda a intervenção, além de ser também para o terapeuta o manancial informativo onde baliza o seu diagnóstico e as metas do tratamento de modo cuidadoso e responsável. É benéfico ao paciente também porque, por ser focalizado e sistemático, é menos demorado e mais eficaz. Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental. Conceitualização cognitiva. Eficácia diagnóstica. Avaliação. Terapeuta. Tratamento. Paciente. 1 INTRODUÇÃO A Conceituação Cognitiva: técnica avaliativa da Terapia cognitivo-comportamental apresenta sua importância no campo médico e psicológico, e por a avaliação, o processo básico para o tratamento e diagnóstico eficazes. É um processo criterioso de atentar-se aos conteúdos psíquicos do paciente e observação de crenças e atitudes em busca do seu melhor conhecimento. 1 Psicóloga, Pos-graduanda em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Centro Universitário Christus (UNICHRISTUS), 2013. 2 Coordenador da Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental – Centro Universitário Christus Coordenador do CECC – Centro de Estudos da Cognição e Comportamento Delegado Estadual da ATC-CE (FBTC- Federação Brasileira de Terapias Cognitivas). 1 São diferentes as formas de avaliar nas diversas abordagens psicológicas, e por isso, intenciona-se, neste trabalho, conhecer melhor a avaliação na Terapia cognitivocomportamental. Beck descobriu que pacientes com depressão e outros transtornos neurológicos comuns apresentavam distorções sistemáticas e consistentes em seus padrões de comportamento. Os primeiros textos importantes sobre modificação cognitiva do comportamento apareceram na década de 70, como Kendall e Hollon, em 1979; Mahoney em 1974 e Meichenbaum em 1977. Foi Beck a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais. Em uma série de trabalhos publicados no início da década de 1960, ele descreveu uma conceitualização cognitiva da depressão na qual os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de pensamento em três domínios: si mesmo, mundo e futuro. A proposta de Beck de uma terapia cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e comportamentos relacionados foi então testada em um grande número de pesquisas (BUTLER; BECK, 2000; DOBSON, 1989; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). Pesquisas extensivas demonstraram a eficácia de uma abordagem combinada que utiliza técnicas cognitivas (para modificar as cognições de medo) juntamente com métodos comportamentais, incluindo o treinamento da respiração, o relaxamento e a terapia de exposição (BARLOW et al., 1989; CLARK et al., 1994; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). O processamento cognitivo recebe um papel central nesse modelo, porque o ser humano continuamente avalia a relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente que o circunda (p. ex., eventos estressantes, comentários ou ausência de comentários dos outros, memórias de eventos do passado, tarefas a serem feitas, sensações corporais), a as cognições estão freqüentemente associadas às reações emocionais (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). A avaliação comportamental é o primeiro passo para a psicoterapia. É através dela que podemos definir o começo do planejamento de tratamento e começar a pensar em hipóteses diagnosticas. Para Souza (2005) a avaliação comportamental é importantíssima dentro do contexto terapêutico, pois é através dela que podemos definir as ferramentas que o cliente possui para lidar com os problemas que o afligem e em que ponto as contingências estão sendo prejudiciais. Ressalta o autor, ainda, que é a partir das hipóteses diagnósticas que o terapeuta baseia seu raciocínio clínico e testa através das suas perguntas e intervenções a validade dessas mesmas hipóteses. 2 Com esse trabalho procuramos ver a abrangência dos dados informativos da Conceitualização Cognitiva para facilitar o procedimento avaliativo e a intervenção clínica. A partir da experiência clínica, pode-se observar que hoje, felizmente, há uma diretriz única para a avaliação, usando-se os critérios dos transtornos usados na CID-10 e no DSM-VI. É uma forma de tornar válidas e coerentes as informações. Isto abre um leque para análises de diagnósticos conhecendo-se o que os diferenciam, sem que se alterem as conceituações básicas. Processo que, além de facilitar os debates, unifica o que é básico num diagnóstico. Este trabalho, como vimos, versa sobre o processo de avaliação cognitiva comportamental, também denominada de conceituação, conceitualização, formulação ou enquadre cognitivo. Discorrer sobre este tema nos trouxe prazer e enriquecimento por obtermos respostas às nossas inquirições. 2 METODOLOGIA Este estudo consiste de uma revisão de literatura, onde foram coletados artigos de sites científicos, como Scielo, BIREME, entre outros, em livros de referência e sites acadêmicos. Foi realizado no período de novembro de 2012 a março de 2013, observando referências dentro do período dos últimos 10 anos. Inicialmente foram coletados por volta de 20 artigos e finalmente 15 foram analisados e usados nesta revisão. 3 O QUE É TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL? A Terapia cognitivo-comportamental foi desenvolvida por Aaron T. Beck, na Universidade da Pensilvânia, no início da década de 60, como uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, direcionada a resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e os comportamentos disfuncionais (BECK, 1997). Ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais. Enfatiza o presente e ensina o paciente a ser o seu próprio terapeuta pela colaboração e participação ativa (BECK, 1997). A cognição, função da consciência, relacionada às deduções acerca das experiências de vida, é considerada o principal elemento envolvido na manutenção dos transtornos psicológicos pela teoria cognitiva da psicopatologia e psicoterapia (KNAPP; ROCHA, 2003). Os pacientes com distúrbios psicológicos apresentam pensamentos disfuncionais ou distorcidos e o foco desta terapia é obter mudanças cognitivas através da 3 avaliação realista da situação e da mudança do comportamento (BECK et al, 1997). As emoções expressam a medida pessoal e íntima daquilo que está acontecendo na nossa vida em sociedade. São essenciais para os nossos relacionamentos próximos. Os terapeutas cognitivos comportamentais tendem a tocar principalmente nas emoções que estão associadas aos processos cognitivos (LAZARUS, 1991). E as mudanças emocionais e comportamentais serão duradouras se resultarem da modificação de crenças disfuncionais básicas do paciente (BECK et al, 1997). Os termos genéricos Terapia Cognitivo Comportamental abrangem uma variedade de mais de vinte abordagens dentro do modelo cognitivo e comportamental (MAHONEY; LUDDON, 1998). Os primeiros escritos importantes e as primeiras abordagens cognitivas comportamentais para o tratamento dos transtornos emocionais começam a surgir nos anos de 1960 e 1970. De início a terapia cognitivo-comportamental foi aplicada à depressão unipolar (BECK, 1997). Hoje, entretanto, é aplicada a vários transtornos como o de ansiedade (BECK, et a, 1997; CLARK, 1989; SALKOVSKIS; KIRK, 1989); dependências químicas (BECK al, 1997); transtornos de personalidade (BECK et al, 1997); transtornos alimentares (FAIRBURN, 1997); transtorno bipolar (BASCO; RUSH, 1996); NEWMAN et al, 2002); casais (DATTILIO, 1998); Crianças e Adolescentes (REINECK; DATTILIO; FREEMAN, 1996), entre outros. Segundo Dobson (2001) três características estão no núcleo das terapias cognitivas comportamentais, a dizer, a atividade cognitiva influencia o comportamento; a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada; o comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva. Estas terapias baseiam-se na premissa de que a interrelação entre cognição, emoção e comportamento estão implicados no funcionamento normal do ser humano e, em especial, na psicopatologia. Um evento comum pode gerar diferentes formas de percepção em diferentes pessoas, mas não é o evento em si que gera as emoções e os comportamentos, mas sim o que nós pensamos sobre o evento; nossas emoções e comportamentos estão influenciados pelo que pensamos. Nós sentimos o que pensamos (BURNS, 1989). Os eventos ativam os pensamentos, os quais geram, como conseqüências, as emoções e os comportamentos. Outra premissa tem como base a observação de que as distorções cognitivas (vieses sistemáticas na forma como os indivíduos interpretam suas experiências) são prevalentes em diversos transtornos. Se uma situação é avaliada erroneamente, essas distorções podem amplificar o impacto das percepções falhas a conclusões equivocadas, mesmo quando sua percepção da 4 situação é acurada. O objetivo da Terapia Cognitiva é corrigir as distorções do pensamento. Entretanto, para que as mudanças aconteçam, é preciso ir além da mudança dos erros cognitivos associados a uma síndrome específica. Somente por meio da análise e correção das crenças mais arraigadas, alterando-se a organização dessas crenças, é que a reestruturação cognitiva pode ser realizada (KNAPP; BECK, 2008). O tratamento deve ser focado nas crenças nucleares do tipo “é impossível ser amado” e crenças subjacentes como “se eu não tiver uma mulher sou um fracasso”, que são avaliados assim como os foram os pensamentos automáticos, o que significa procurar por evidências que as sustentem e corrigi-las com o teste da realidade (BECK; KNAPP, 2008; KNAPP; ROCHA, 2003). São exemplos de distorções cognitivas segundo Knapp (2004) a catastrofização, que é pensar que o pior de uma situação irá acontecer, sem levar em consideração a possibilidade de outros desfechos; o raciocínio emocional, que é deixar que os sentimentos guiem a interpretação da realidade; polarização, que é ver a situação em duas categorias apenas, mutuamente exclusivas, em vez de um continuum; adivinhação, que é prever o futuro, antecipar problemas que talvez não venham a existir; dentre outros. A terapia cognitivo-comportamental identifica e trabalha com três níveis de cognição: pensamentos automáticos (PA); pressupostos subjacentes e crenças nucleares. Todos nós temos crenças, pressupostos e pensamentos automáticos, tanto positivos quanto negativos, mas, normalmente, quando falamos nesses conceitos, estamos nos referindo aos tipos disfuncionais (KNAPP, 2004). Crenças nucleares ou centrais são idéias e conceitos mais enraizados e fundamentais acerca de nós mesmos, das pessoas e do mundo. Elas vão se construindo desde as experiências de aprendizado mais primevas e se fortalecem ao longo da vida, moldando a percepção e a interpretação dos eventos, moldando o nosso jeito psicológico de ser. São também absolutistas, generalizadas e cristalizadas, podem permanecer latentes todo o tempo, sendo ativadas nos transtornos emocionais. Na literatura, os conceitos de crenças nucleares e esquemas com frequência são usados indistintamente, mas optaremos pela diferenciação: esquemas são estruturas, crenças são o conteúdo dos esquemas (KNAPP, 2004). O conteúdo dos esquemas são as representações internas (crenças) abstraídas dos dados recebidos do sistema de processamento de informações, que provêem a base para a interpretação das experiências de vida. O esquema dá à experiência sua forma e significado e também provê a estabilidade (estrutura) dos sistemas cognitivo, afetivo e comportamental ao longo do tempo e dos eventos (CLARK; BECK; ALFORD, 1999). 5 Pensamentos automáticos são um fluxo de pensamento que coexiste com um fluxo de pensamentos mais manifestos (BECK, 1964). Na maior parte do tempo, nós mal estamos cientes desses pensamentos, embora com apenas um pouco de treinamento possamos facilmente trazer esses pensamentos à consciência. Embora eles possam surgir espontaneamente, eles se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes dos pacientes sejam identificadas. A terapia cognitivo-comportamental está preocupada em identificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem a realidade, que são emocionalmente aflitivos e /ou interferem com a habilidade do paciente de atingir suas metas (JUDITH, 1997). São usualmente bastante breves, e o paciente com frequência está mais ciente da emoção que sente em decorrência do pensamento do que do pensamento em si. A emoção que o paciente sente é logicamente conectada ao conteúdo do pensamento automático (JUDITH, 1997). A tabela 1 abaixo traz um registro de pensamento disfuncional. TABELA 1 Instruções: Quando você percebe que o seu humor está piorando, pergunte a si mesmo “o pela minha cabeça?” e o mais brevemente possível anote o pensamento ou imagem Pensamento Automático. Data/hora Situação Pensamento(s) Emoção(ões) Respostas Automático(s) Adaptativas 1. Que evento 1.Que 1. Que 1.(opcional) Que real, fluxo de pensamento(s) emoção(ões) distorção cognitiva pensamentos, ou (tristeza/ansi você realizou? devaneio ou imagem(ns) edade/raiva, 2. Use as perguntas recordação levou passou pela etc.) você na parte de baixo para à emoção sua cabeça? sentiu no compor uma resposta desgradável? 2. Quanto momento? ao(s) pensamento(s) 2. Qual(se você acreditou 2. Quão automático(s). houver) reação em cada um intensa (0- 3.Quanto você física aflitiva você no momento? 100%) foi a acredita em cada teve? emoção? resposta? Sexta, Conversando no Ela não deve 23/02 telefone com mais gostar de Triste. 80% 10h da Donna mim. 90% manhã Estudando para o Eu jamais Triste 95% meu exame aprenderei Terça, Pensando sobre a isso. 100% 27/02 minha aula de Eu poderia ser Ansiosa Meia-noite economia amanhã chamada e eu 80% Percebendo o meu não daria uma coração bater boa resposta. Quinta, forte e o meu 80% 29/02 problema em O que há de Ansiosa 5h da concentrar-me. errado 80% tarde comigo? FONTE: Beck (1997). que está passando mental na coluna Resultado 1. Quanto você acredita agora em cada pensamento automático? 2. Que emoção(ões) você sente agora? Quão intensa (0-100%) é a emoção? 3. O que você fará ou fez? 6 Pressupostos subjacentes são construções cognitivas disfuncionais, subjacentes aos pensamentos automáticos. São regras, padrões, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam a nossa conduta. São também chamados pressupostos condicionais, crenças subjacentes ou crenças intermediárias (BECK, 1997). São transituacionais. Encontram-se presentes em inúmeras, se não em todas, as situações existenciais. Descreve as idéias ou entendimentos mais profundos, frequentemente desarticulados que os pacientes têm sobre si mesmos, os outros e sues mundos pessoais que dão lugar a pensamentos automáticos específicos. Na tabela 2 abaixo é baseada na obra de Beck (1997) para maior esclarecimento: TABELA 2 Crença Central 1- Atitude 2- Suposições: 2.1-positivas 2.2negativas Crenças Intermediárias 3- Regras Pensamentos quando deprimido automáticos Eu sou inadequado É terrível ser inadequado 2.1- Se eu trabalhar mais duro posso fazer bem as coisas; 2.2- Se eu não trabalhar arduamente eu fracassarei. - Eu deveria sempre me esforçar ao máximo; - Eu deveria ser excelente em tudo o que eu tento fazer. -Eu não posso fazer isso; - Isso é difícil demais; - Eu jamais aprenderei. FONTE: Beck (1997). As estratégias compensatórias são comportamentos que ajudam a lidar com crenças aflitivas. As amplas suposições do paciente com frequência ligam as estratégias compensatórias à crença central. Esses comportamentos de enfrentamento têm correlação direta com as regras e os pressupostos disfuncionais e acabam por reforçar ainda mais as crenças (BECK, 1997). Para exemplificar, imaginemos um indivíduo fóbico social com a crença nuclear “sou incapaz de ser amado”, tem o pressuposto “é muito perigoso interagir com as pessoas porque elas não irão gostar de mim”, e a regra “para não ter problemas, eu não devo interagir com as pessoas”. Sua provável estratégia compensatória de enfrentamento será não se expor a alguma situação em que a interação social seja necessária. O paciente diria algo como “se eu me engajar em minha estratégia compensatória, estarei bem. Se não, minha crença nuclear ficará evidente ou se mostrará verdadeira. Portanto, se eu me afastar dos outros eles ficarão longe e não tentarão me fazer mal, caso contrário, eles irão me machucar” (KNAPP, 2004). A Terapia Cognitiva tem por base o modelo cognitivo, exposto no esquema abaixo: 7 FONTE: Beck (1997). A configuração afetivo-cognitivo comportamental do paciente, de acordo com Knapp (2004), pode ser resumida no Diagrama de Conceituação Cognitiva segundo o modelo de Beck (1997) e Leahy (2006), a seguir esquematizado: 8 FONTE: Beck (1997). Além do que foi exposto sobre o Psicologia Cognitivo Comportamental, é preciso enfatizar que diversas intervenções para modificar cognições e comportamentos desadaptativos, p.e., registros de pensamentos, exame das evidências, programação de atividades de exposição e prevenção de respostas, etc.., são usadas extensivamente como tarefas. Embora seu foco principal seja ajudar o paciente a enfrentar uma situação problemática tendo em mente a importância da estrutura da terapia cognitivo- comportamental 9 e o papel central da tarefa de casa no fortalecimento dessa estrutura (WRIGHT; BASCO, THASE, 2008). Há ocasiões nas sessões em que breves explicações e ilustrações de teorias ou intervenções da Terapia Cognitiva são utilizadas para ajudar o paciente a entender os conceitos, são as mini aulas. Como a terapia cognitivo-comportamental baseia-se na idéia de que os pacientes podem aprender habilidades para modificar cognições, controlar os estados de humor e fazer mudanças produtivas em seu comportamento, usa-se a psicoeducação durante todo o processo da terapia. Esses conhecimentos ajudará o paciente a reduzir o risco de recaída e educá-lo para continuar a utilizar os métodos de auto-ajuda cognitivos e comportamentais após a conclusão da terapia (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). 4 CONCEITUAÇÃO COGNITIVA: CARACTERÍSTICAS GERAIS A Conceitualização Cognitiva é a habilidade clínica mais importante que a terapia cognitiva-comportamental precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz de terapia, um bom entendimento de distorções cognitivas e dos consequentes comportamentos mal adaptativos do paciente é crucial (PERSON, 1989). O objetivo principal da formulação cognitiva é melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, em vez de simplesmente vê-lo como uma coleção de sintomas e diagnósticos psiquiátricos (PERSON, 1989). Além disso, auxilia o terapeuta na escolha das intervenções terapêuticas e das tarefas a serem realizadas. Reforça o entendimento e o trabalho produtivo da própria relação terapêutica, bem como ajuda a entender e lidar com potenciais problemas e fracassos do tratamento. Os principais aspectos da Conceitualização Cognitiva são o diagnóstico clínico do paciente, os problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolvê-los. As aprendizagens e experiências antigas que contribuem para seus problemas atuais, as predisposições genéticas e familiares, seus pensamentos automáticos, crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas, regras e pressupostos), suas crenças nucleares, os mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais que o paciente desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais, percepção de si mesmo, dos outros e do mundo (KNAPP; ROCHA, 2003; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). 10 A lista dos problemas a serem tratados segue vários critérios de prioridade, tais como ameaçadores da integridade física do cliente, complexidade das demandas e centralidade do problema na vida do indivíduo (RANGE, 2004). Conceituar um paciente em termos cognitivos é determinar o caminho mais eficiente para dar um diagnóstico seguro, auxiliando na escolha das metas que serão trabalhadas e das intervenções terapêuticas a serem realizadas (KNAPP; BECK, 2008). O processo de conceitualização deve percorrer o processo psicoterápico como um todo (WALLER, 2009), isto significando que, mesmo que o terapeuta escolha um tópico pra trabalhar em sessão, o mesmo deve ser retomado continuamente ao longo de todo o processo psicoterápico. Toda vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu seu interesse pelo tratamento, a conceitualização cognitiva deve ser analisada pela díade para compreender o impasse e buscar outras formas de continuidade. Na realização da conceitualização cognitiva, duas abordagens se fazem presentes. A primeira é a baseada para transtornos específicos e o outro para modelos gerais de funcionamento (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2008). Os dois modelos podem ser usados simultaneamente, uma vez que o modelo visa a um atendimento do modelo cognitivo do cliente e o outro é mais específico para transtornos e grupos outros que poderão ser encontrados, se necessário, na literatura médica. Cada indivíduo e cada transtorno psicológico exige uma conceitualização cognitiva específica e individual. É bem interessante a proposta de Kuyken, Padesky, Dudley (2008) em comparar a conceitualização cognitiva à metáfora de um caldeirão, onde se juntam e se misturam vários elementos, como experiências, demandas, cognições, emoções, perspectivas, resiliência, metas do tratamento, hipóteses técnicas cognitivas e comportamentais, empirismo elaborativo, etc., que se transformam de modo substancial e duradouro em novos produtos. Todos juntos, aglutinados, sofrem transformações elucidando o diagnóstico clínico e as demandas existentes. Neste trabalho estratégico destaca-se o terapeuta organizando a forma como conduzirá o processo terapêutico. Fundamenta-se no método do questionamento socrático e na colaboração empírica utilizando a descoberta guiada para favorecer o processo (KNAPP, 2004). E as hipóteses elaboradas neste processo deverão ser testadas e adaptadas através do feedback das intervenções terapêuticas (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2008). A conceitualização cognitiva é o receptáculo de toda informação do paciente buscados nos experimentos diversos, dando visão ampliada de história clínica a partir do início dos primeiros sintomas. E como o laboratório de análise busca verificação de resultados que antecedem hipóteses que serão testadas, acrescidos do acompanhamento do cliente que 11 observa, acompanha e dá feedback aos resultados apresentados. Trata-se de uma avaliação histórica e prospectiva de padrões e estilos de pensamento. Agrupando denominadores comuns em situações diversas e a avaliação delas pelo paciente, pode-se avaliar um padrão cognitivo. Ele incluirá um conjunto idiossincrático de crenças disfuncionais, vulnerabilidades específicas individuais e estratégias comportamentais que os pacientes usam para lidar com suas crenças nucleares (KNAPP; BECK, 2008). O terapeuta inicia a conceitualização cognitiva desde o seu primeiro contato com o paciente e continua complementando esse processo até a última sessão. A conceitualização é uma hipótese de trabalho, não a verdade absoluta. Portanto, à medida que aparecem novos dados, terapeuta e paciente colaborativamente modificam e refinam sua formulação confirmando algumas hipóteses e abandonando outras. Dada a abrangência de intervenções possíveis e a complexidade dos casos clínicos, a terapia cognitiva é mais eficaz quando o terapeuta pensa estrategicamente cada caso específico e as intervenções correspondentes. Esse processo envolve formular a equação cognitiva específica do indivíduo, que será a função terapêutica e a base para selecionar os alvos de intervenções mais produtivas e as técnicas mais apropriadas (KNAPP, 2004). Exemplificamos abaixo uma formulação de caso: Nome do Paciente: Brenda Diagnóstico/sintomas: Esquizofrenia. Os sintomas primários são alucinações auditivas, delírios, sintomas negativos, depressão, ansiedade. Influências do desenvolvimento: Brenda foi criada em uma rígida família batista. Suposto assédio sexual e bullying durante a infância. Ela teve muitas dificuldades nos estudos de enfermagem. Na época de seu primeiro episódio psicótico, a doença foi uma fonte de vergonha para a família. Quando seu filho tinha dois anos, ele tornou-se difícil de controlar, o que era muito estressante para ela. Questões situacionais: Nasceu sua neta Maria. O estresse do novo papel de avó foi um desencadeador para a recaída. Fatores biológicos, genéticos e médicos: Há uma tia com suspeita de esquizofrenia. A adesão aos antipsicóticos é parcial. Não tem problemas médicos. Pontos fortes/qualidades: É uma mulher gentil e amigável; não há história de violência ou agressão a outros; não tem intenção de ferir; ama sua família e está altamente motivada a passar o tempo com sua neta, Maria. Tem o apoio da família e da igreja batista local. Metas do tratamento: 1. Reduzir estigma; 12 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Desenvolver explicações mais funcionais para os sintomas psicóticos; Lidar melhor com as alucinações; Melhorar a adesão; Reduzir a ansiedade com o fato de poder machucar Maria; Começar a passar algum tempo com Maria novamente; Diminuir os esquemas nucleares negativos; Desenvolver um plano de prevenção de recaída. Evento 1 Ouvir uma voz dizendo “Machuque Maria”. Pensamentos automáticos “Posso machucar o bebê.” “Não é seguro que eu fique com ela.” “Deve ser o diabo que está falando comigo.” Emoções Ansiedade, estômago revirado, respiração acelerada. Comportamentos Fugir da casa do filho. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Evento 2 Tentar usar uma estratégia de enfrentamento. Pensamentos Automáticos “Isso não adianta nada” “A medicação é a única coisa que já ajudou antes.” Evento 3 Falar sobre as vozes na sessão de TCC. Pensamentos Automáticos “O psiquiatra está com medo de mim.” “Ele sabe que sou má.” “Ele vai chamar a polícia e fazer com que eu seja presa.” Emoções Frustração Emoções Ansiedade, tensão e sudorese. Comportamentos Comportamentos Parar de usar o método de Mudar de assunto. Partir e ir pra enfrentamento após numa casa o quanto antes. tentativa. Esquemas: “A doença mental é sua própria culpa.” “Ninguém vai confiar em ninguém que tem uma doença mental.” “Preciso estar no controle.” “O mundo é um lugar muito perigoso.” “É preciso se proteger sempre.” Hipótese de Trabalho: Brenda está profundamente envergonhada de sua esquizofrenia. Sua experiência familiar (p. ex., um assédio sexual não falado, sua doença ser “escondida” e a forte fé religiosa deles) contribui para o desenvolvimento de esquemas autopunitivos e explicações espirituais para ouvir vozes. Fatores situacionais atuais (i.e., o nascimento de Maria e os estresses de seu novo papel de avó), juntamente com a adesão parcial à medicação, são desencadeadores para a recaída. Brenda não tem atualmente estratégias de enfrentamento eficazes para as alucinações. Plano para o tratamento: Reduzir o estigma usando a psicoeducação e a normalização; Usar o exame de evidências para desenvolver explicações mais funcionais para ouvir vozes; Desenvolver e testar diferentes formas de enfrentamento; Usar imagens mentais e role-play para praticar as novas estratégias de enfrentamento para estar com Maria; Usar métodos de TCC para a adesão, incluindo estratégias comportamentais como lembretes; Trabalhar os esquemas para desenvolver crenças nucleares menos extremas; Desenvolver um plano de prevenção de recaída; Prestar bastante atenção à relação terapêutica, verificar possíveis cognições disfuncionais a respeito do terapeuta e pedir feedback rotineiramente. 13 5 CONCLUSÃO Conceituar cognitivamente um paciente é trabalhar com os dados colhidos, desenvolver hipóteses do possível diagnóstico, ter intervenções seguras no sentido de melhorar a sintomatologia, as cognições e as emoções, e levar, por meio da reestruturação cognitiva, a reforma dos pensamentos disfuncionais e melhoria do comportamento. O processo de avaliação cognitiva comportamental é a porta de acesso ao desenvolvimento do tratamento psicoterápico (CAMINHA. R; CAMINHA. M, 2007). A conceitualização cognitiva, formulação, conceituação ou enquadre cognitivo comportamental é o receptáculo sistematizado de todas as informações, medições, intervenções que se fizerem necessárias para o melhor conhecimento do paciente. Tudo isso compõe o material onde o terapeuta trabalha com habilidade, senso crítico e competência para concluir o diagnóstico, tendo ao seu lado o paciente contribuindo com suas observações, para juntos encontrarem a solução desejada. O processo de formulação cognitivo comportamental é mais do que simples diagnóstico, é uma compreensão do funcionamento global do indivíduo, no presente e ao longo de toda a sua história, e sua forma de se interrelacionar com as pessoas. Conflitos e dificuldades serão trabalhados e, posteriormente, reavaliados, tanto pelo relato verbal subjetivo, quanto pelas medidas objetivas dos instrumentos disponíveis (RANGE; SILVARES, 2001). Com todo este esmero, esta avaliação cuidadosa leva a um resultado satisfatório, tanto para o paciente quanto para o terapeuta. Não é por acaso que esta abordagem com conceitualização cognitiva sistematizada e rica de informações do paciente é considerada uma terapia com resultados comprovados. Além de a terapia cognitivo-comportamental ser dinâmica, focal, orientada por meta, ela ainda é mais breve, com menor número de sessões. Neste aspecto ela melhora o quadro patológico causando menores transtornos para a vida do paciente, pela volta aos seus afazeres cotidianos e uma melhor qualidade de vida. Por seu dinamismo, ainda, acompanha o mundo contemporâneo, não dando espaço para divagações, obtendo resultados mais eficientes de forma menos demorada.Valoriza o indivíduo tornando este co-terapeuta do seu próprio tratamento, fazendo que o paciente aprenda a cuidar do monitoramento de suas cognições para torná-las mais realistas e adaptativas, isentas de distorções. Formular um caso é elaborar um modelo, uma representação demonstrativa de como o paciente está funcionando e norteia a atuação terapêutica (RANGE, 1998). 14 Segundo Beck e Knapp (2008), há mais de 330 artigos de resultados recentes utilizando neuroimagem que já comprovariam o que se previa: as técnicas cognitivas comportamentais produzem mudanças fisiológicas e funcionais em muitas áreas cerebrais. ABSTRACT This paper focuses on the cognitive conceptualization, technical evaluation of the Cognitive Behavioral therapy, its diversities informative for greater elucidation and effective diagnosis. The need to do an interview to get to know the issues genetic, situational, sociocultural, interpersonal relationships, underlying core beliefs and to try to ascertain the full extent of the influences that the patient received in life and be able to trace the diagnosis and treatment plan. Still supported by collaborative empiricism, experiments and cognitive and behavioral techniques in the search of precise evidence to choose or refute the hypotheses of joint treatment. This study purposed to know more deeply how is the diagnosis of Cognitive Behavioral Therapy and all the bonds involved in this analysis, to provide a full knowledge of the patient and facilitate the direction of treatment. This study consists of a literature review, conducted between November 2012 to March 2013, which were collected from articles and books and websites about the scientific technique of Evaluative Cognitive Behavioral therapy. It was observed from this review that Cognitive Behavioral Therapy emphasizes a unique way cognitive conceptualization, from beginning to end of treatment, she was the compass that directs all the action, and is also the source for the therapist information where beacon diagnosis and treatment goals so careful and responsible. It is also beneficial to the patient because, being focused and systematic, is less time consuming and more efficient. Keywords: Cognitive Behavioral Therapy, Cognitive conceptualization, diagnostic efficacy, evaluation, therapist. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARLOW et al, Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282. 1989 BASCO, M. R.; RUSH, A. J. Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. New York: Guilford, 1996 BECK, A. T., et al., Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed, 1997. BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997. BURNS, D. D. The feeling good handbook. 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