Palestra Isabel Dias

COLETA DE SECREÇÃO NA
FERIDA:
COMO PROCEDER?
Enf. Isabel Cussi
Feridas Agudas
o
o
o
o
Lesões que podem ser definidas como feridas de início
repentino e de curta duração.
Feridas cirúrgicas
Staphylococcus aureus: principal causador de infecção de sítio
cirúrgico, altamente patogênica, com grande poder de invasão
e produção de toxinas.
Bactérias gram-negativas não-fermentatoras (como a
Pseudomonas aeruginosa) foram mais frequentes em
situações de longo período de internação, uso prévio de
antimicrobianos e maior gravidade clínica (MARTINS et al, 2012).
FERIDAS COMPLEXAS

O controle da infecção e da colonização crítica nas
feridas crônicas tem papel vital no processo de
cicatrização.

O microambiente das feridas crônicas é complexo e
geralmente apresenta mais do que uma espécie de
bactérias e fungos.

As bactérias podem formar estruturas complexas
chamadas biofilmes.
(ABBADE, 2011)
BIOFILMES
 São
comunidades de micro-organismos envoltos por
matriz de polissacarídeos extracelulares.
 Bactérias com biofilmes são melhor protegidas e mais
resistentes às defesas do organismo, antissépticos e
antibióticos, tanto tópicos como sistêmicos (SIBBALD et al, 2003)
CLASSIFICAÇÃO RELACIONADA A
PRESENÇA DE MICRORGANISMOS
1.
Contaminação: presença de bactérias não replicantes no tecido.
2.
Colonização: presença de bactérias replicantes no tecido, mas com
patogenicidade e número insuficiente para inibir o processo de
cicatrização normal.
3.
Colonização crítica: presença de bactérias replicantes no tecido,
com maior carga microbiana (bioburden) e patogenicidade capazes
de inibir o processo de cicatrização (competem por nutrientes e
oxigênio e aumentam os níveis inflamatórios), além da liberação
de toxinas pelas bactérias.
4.
Infecção: quando há penetração e proliferação de bactérias de
modo profundo nos tecidos ao redor da úlcera.
(SIBBALD et al, 2003)
Grande desafio:
determinar tanto clinicamente quanto laboratorialmente
quando há colonização, colonização crítica e infecção
-
Ressaltando que o número aumentado de bactérias
na superfície da ferida significa que há colonização e
não necessariamente infecção (SIBBALD et al, 2003).
Sinais clínicos de infecção:
Eritema
 Edema
 Dor e
 Calor local dos tecidos ao redor da úlcera


Sinais sistêmicos (podem acompanhar o quadro):
Febre
 Leucocitose
 Taquicardia
 Hipotensão

A ocorrência do quadro infeccioso está relacionada com o
agente da infecção, as condições do ambiente e a
susceptibilidade do hospedeiro (KINGSLEY, 2003).
COMPONENTE MICROBIANO DA
FERIDA CRÔNICA

Comumente são contaminadas
provenientes da pele.

Dentre as espécies mais frequentemente encontradas,
temos:
Staphylococcus
aureus,
Pseudomonas
aeruginosa, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis,
Citrobacter sp., Streptococcus hemolíticos do grupo A, B,
C e G, Eschericia coli, Klebsiella sp., diferentes espécies
de anaeróbios e raramente, fungos, como Candida sp.
(BOWLER et al., 2001; BOWLER, 2003)
por
bactérias
RECOMENDAÇÕES PARA COLETA DE
SECREÇÃO DE FERIDA

ANVISA (2004) orienta:
• Descrever o sítio anatômico da ferida e outras informações
(material superficial ou profundo).
• Proceder à limpeza com soro fisiológico.
• Coletar o material purulento localizado na parte mais
profunda da ferida, utilizando-se, de preferência, aspirado
com seringa e agulha.
• Swabs (menos recomendados), serão utilizados quando os
procedimento acima citado não for possível.
•
Não coletar o pus emergente. O material das margens da
lesão e a parte mais profunda são mais representativos e
possuem maior viabilidade de microrganismos.
•
A cultura de secreções secas e crostas não é recomendada.
•
A coleta de ferida de queimadura deve ser realizada após
extensa limpeza e debridamento da lesão. Biópsia da pele é
a técnica mais recomendada.
•
Cultura para anaeróbicos de feridas e abscessos: aspirar
com seringa e agulha após descontaminação da superfície.
COLETA DE MATERIAL: “SWAB”
•
Há consenso que é o mais utilizado, apesar de suscitar
questionamentos, críticas e controvérsias da sua fidedignidade e
forma de coleta. Muitos não reconhecem esta técnica como
padrão para análise microbiológica de feridas (FERREIRA, 2003).
•
Considerado um procedimento simples, de baixo custo e não
invasivo (BOWLER et al, 2001).
•
O swab utilizado deve ser esterilizado e composto de alginato de
cálcio (Bill et al, 2001), acompanhado de um recipiente que contém
meio de transporte.
•
Manusear o material com técnica asséptica.
•
Optar pelo tecido aparentemente limpo e viável
(granulação), pois é o local onde a infecção ocorre (CUZZEL,
1993).
•
Se a ferida apresentar excesso de esfacelos e tecido
necrótico, eles deverão ser removidos previamente à coleta
de swab.
•
Pode ser colhido na técnica Z (Zig-zag), atingindo pelo
menos dez pontos, com o cuidado de não encostar nas
margens da ferida (COOPER et al, 1996).
•
Outra técnica de coleta, de Levine (1976), consiste em
pressionar e rodar o swab em seu próprio eixo, sobre 1cm²
do tecido de granulação durante cinco segundos, a fim de
expressar o fluído do tecido que provavelmente abriga os
microrganismos.
•
A pressão exercida no tecido com a haste do swab é de
extrema relevância para a coleta de material, uma vez que
as bactérias se alojam tanto dentro das células como entre
as membranas celulares (FERREIRA, 2003).
BIÓPSIA COM CULTURA
•
•
•
Padrão ouro para feridas, principalmente no paciente queimado.
Muitos experimentos e estudos clínicos têm demonstrado que um valor
maior ou igual que 10⁵UFC/grama de tecido diagnosticam infecção
(DANILLA et al, 2005).
Procedimento médico, coletar 3 a 4 mm de amostra, colocar em
recipiente estéril, sem formalina (ANVISA, 2004).
Swab versus biopsy for the diagnosis of
chronic infected wounds.
RONDAS AA, SCHOLS JM, HALFENS RJ, STOBBERINGH EE.
OBJECTIVE:
The goal of this review was to investigate the usefulness of a wound swab (using the Levine or Z
technique) in comparison with a biopsy as a reliable method for the diagnosis of a chronic wound
infection.
METHOD:
A literature review using the electronic databases PubMed, CINAHL, and MEDLINE were searched by
strategy. A total of 6 articles fulfilled the inclusion criteria.
MAIN RESULTS:
The Levine technique detects more organisms in acute wounds, as well as in chronic wounds, than the Z
technique. Comparing both with the biopsy as criterion standard, the diagnostic accuracy to diagnose a
chronic wound infection by the Levine technique was higher in comparison to the Z technique.
DISCUSSION:
Only a few studies in the literature compare wound swabs with biopsies for the diagnosis of chronic
infected wounds. Until now, the Levine technique has been considered as the most reliable and valid
method, but there is an urgent need for a well-designed study with a sufficient number of patients to
optimize the diagnostic accuracy of chronic infected wounds.
CONCLUSION:
The best sampling technique for taking a swab has not yet been identified and validated. Until then, the
authors recommend the Levine technique.
Adv Skin Wound Care. 2013 May;26(5):211-9
The clinical efficacy of two semi-quantitative woundswabbing techniques in identifying the causative
organism(s) in infected cutaneous wounds
ANGEL DE, LLOYD P, CARVILLE K, SANTAMARIA N.
Abstract
A prospective randomised controlled trial of two paired wound-swabbing
techniques (Levine versus Z) was conducted to establish which method was more
effective in determining the presence of bacteria in clinically infected wounds.
The Levine technique involves rotating the wound swab over a 1-cm(2) area of the
wound; the Z technique involves rotating the swab between the fingers in a zigzag
fashion across the wound without touching the wound edge. Fifty patients were
recruited into the study with acute (42%) and chronic wounds (58%). Overall, the
Levine technique detected significantly more organisms than the Z technique (P≤
0· 001). When acute and chronic wounds were analysed separately, the Levine
technique again detected more organisms in both acute (P≤ 0· 001) and chronic
wounds (P≤ 0· 001). We conclude that the Levine technique is superior to the Z
technique and this result may be because of the Levine technique's ability to
express fluid from the wound bed and thereby sampling a greater concentration
of microorganisms from both the surface and slightly below the surface of the
wound.
Int Wound J. 2011 Apr;8(2):176-85.
Diagnostic validity of three swab techniques for
identifying chronic wound infection
Sue E. Gardner PhD, Rita A. Frantz PhD, Charles L. Saltzman MD, Stephen L. Hillis PhD, Heeok Park
MSN, Melody Scherubel BSN
ABSTRACT
This study examined the diagnostic validity of three different swab techniques in identifying chronic
wound infection. Concurrent swab specimens of chronic wounds were obtained using wound exudate,
the Z-technique, and the Levine technique, along with a specimen of viable wound tissue. Swab and
tissue specimens were cultured using quantitative and qualitative laboratory procedures. Infected
wounds were defined as those containing 1 × 106 or more organisms per gram of tissue. Accuracy was
determined by associating the quantitative cultures of swab specimens with the cultures from tissue
specimens using receiver operating characteristic curves. Of the 83 study wounds, 30 (36%) were
infected. Accuracy was the highest for swab specimens obtained using Levine's technique at 0.80. Based
on Levine's technique, a critical threshold of 37,000 organisms per swab provided a sensitivity of 90%
and a specificity of 57%. The mean concordance between swab specimens obtained using Levine's
technique and tissue specimens was 78%. The findings suggest that swab specimens collected using
Levine's technique provide a reasonably accurate measure of wound bioburden, given that they are
more widely applicable than tissue cultures. The diagnostic validity of Levine's technique needs further
study using an alternative reference standard, such as the development of infection-related
complications.
Wound Repair and Regeneration, 4(5),pages 548–557, Sep–Oct, 2006.
Feridas infectadas: método diagnóstico e condutas de
enfermagem
Ferreira AM
 A coleta de material microbiológico de feridas constitui um cuidado de
enfermagem que contribui para diagnosticar e conduzir a terapêutica no
tratamento de clientes com feridas infectadas. A divergência de técnicas de
coleta por swab foi objeto de estudo desta pesquisa descritiva exploratória
realizada em hospitais públicos do Rio de Janeiro e Espírito Santo, em
2003. O objetivo foi identificar os procedimentos utilizados por 40
profissionais de enfermagem na realização da coleta. Os resultados
mostraram que entre os investigadores, 74 por cento se previnem durante
a coleta; 67 por cento não limpam a ferida infectada; 47 por cento coletam
o material na região purulenta e 95 por cento aplicam o swab na ferida em
zig zag. Baseando-se em autores tais como Bates-Jensen, Levine e Cuzzell,
concluiu-se haver inadequação na aplicação da técnica investigada. Tal fato
conduz os clientes a riscos e exposições a terapêuticas inapropriadas,
sugerindo a necessidade de atualização e treinamento do pessoal de
enfermagem nesta prática profissional.
Acta paul. enferm;17(2):189-194, abr.-jun. 2004.
Estudo comparativo entre o exame de cultura da biópsia e do “swab”
cutâneo para o diagnóstico de infecção em pacientes queimados do HPSPorto Alegre
LAITANO, FF et al
A infecção de pele é a complicação mais comum no paciente queimado. O
padrão-ouro para o seu diagnóstico é a biópsia de pele, porém o método mais
utilizado nos centros de queimados é o swab. Objetivo: Comparar os
resultados obtidos pela cultura entre a biópsia e o “swab” da escara, para o
diagnóstico de infecção de pele nos pacientes internados na Unidade de
Tratamento de Queimados do HPS de Porto Alegre; além disto, detectou-se a
taxa de infecção das escaras e identificaram-se os tipos de germes
encontrados nas culturas. Método: Realizou-se um estudo clínico prospectivo
entre junho e outubro de 2007, em que foi realizada a coleta de “swab” e
biópsia de pele em 25 pacientes, entre a primeira e a terceira semanas de
internação. Resultados: Foram coletados 74 exames (37 “swab” e 37
biópsias). A sensibilidade do “swab” foi de 100% e sua especificidade de
77,4%. Vinte por cento dos pacientes apresentaram infecção de pele, sendo o
germe mais encontrado nas culturas (26,6%) o S. aureus. Conclusão: O
“swab”, quando for negativo, é um excelente exame para excluir a hipótese de
infecção de pele.
Rev. Bras. Cir. Plást. 2008; 23(3): 162-6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
•
Existem outros métodos de coleta de secreção, como a “irrigaçãoaspiração”, coleta do exsudato, dentre outras formas de proceder.
•
Exames bacteriológicos usando swabs e culturas de bactérias não
devem ser feitos de maneira sistemática para feridas crônicas, pois
não conseguem diferenciar se há colonização ou infecção.
•
O quadro clínico é o que mais auxilia na diferenciação entre
colonização crítica e infecção.
•
Pesquisas necessitam ser conduzidas, com incorporação de
tecnologias apropriadas para que se possa padronizar a técnica de
coleta de material de feridas.
•
Desta forma haverá consistência na escolha da coleta e execução do
método proposto, com a fidedignidade esperada para o resultado
microbiológico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Obrigada pela atenção.
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