CONTROLE DA DOR ONCOLÓGICA

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CONTROLE DA DOR ONCOLÓGICA
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AVALIAÇÃO INICIAL DA DOR
CONTROLE DA DOR ONCOLÓGICA
Avaliação da intensidade da Dor – características:
a. Padrão temporal
Quando começou? Com que freqüência sente dor? Mudou a intensidade da dor?
b. Localização
Onde sente dor? Sente dor em mais de um local?
c. Descrição
Que palavras usariam para descrever a dor?
d. Intensidade
Escala numérica (0=nenhuma dor / 10=pior dor que possa ter sentido)
Qual a “nota” que daria para os períodos de menor dor?
e. Fatores de piora e alívio
f. Tratamento prévio
g. Efeitos
Como a dor afeta sua função física e social?
Avaliação psicosocial:
a. Efeito e grau de compreensão do diagnóstico do Ca e seu tratamento,para o paciente e pessoas que cuidam dele:
b. Episódios passados de dor e seu significado para o paciente e sua família;
c. Respostas típicas do paciente quanto à tensão e dor;
d. Conhecimento dos interesses, preferências e expectativas do paciente acerca dos métodos para o manejo da dor;
e. Opinião do paciente sobre opióides, ansiolíticos e estimulantes;
f. Impacto econômico da dor e seu tratamento.
A preocupação com o bem-estar do paciente como meta principal ,especialmente nos casos crônicos,tem
sido levantada pelos estudos sobre qualidade de vida.
São utilizadas escalas para avaliar a qualidade de vida,como a de Karnofskly que avalia o estado funcional do
paciente. No Brasil em 1996, Barros N.elaborou tese de mestrado desenvolvendo e validando escala para avaliar a
qualidade de vida de pacientes com câncer avançado.
Avaliação
Inicial
•
•
•
Terapia Anti
Neoplásica
Intervenção
Psicossomática
Modalidade Física
•
•
•
•
•
Natureza da Dor
Intensidade da Dor
Fatores Psicológicos
Exames Físicos
Testes Diagnósticos
•
•
•
Envolvimento Tumoral
Tratamento anterior e
suas complicações
Avaliar a Severidade da
Dor
•
•
Início do Tratamento
ESCADA ANALGÉSICA OMS
Dor Persistente
Radioterapia
Bloqueios
Neurológicos
Alívio da Dor
Manter o Tratamento enquanto
Necessário
REAVALIAR
•
Avaliar Hidratação,
função renal,
Acúmulo de
metabólitos,
Hipercalcemia,
hipocalcemia,
infecção, etc.
Progressão do Câncer
•
Caracterizar a dor
•
Titular e otimizar
os Opióides
Tolerância
•
Aumento de
20% a 30% da
dose do
Opióide nas
24 hs
Distúrbios
Psicológicos
•
Intervenção
Psicológica.
Reavaliar
DOR PERSISTE
•
Titular e Otimizar Opióides e adjuvantes;
•
Caracterizar bem a etiologia das Dores
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Reavaliar e tratar sempre
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EFEITOS DA DOR SOBRE A QUALIDADE DE VIDA
(FERRELL, RHIMER, COHENECOL, 1991).
Aspectos Físicos;
a.
b.
c.
d.
Diminuição da capacidade funcional
Diminuição da força e resistência
Náuseas e perda do apetite
Transtornos do sono;
Aspectos psicológicos
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Diminuição da alegria e capacidade lúdica
Aumento da ansiedade e do medo
Depressão e sofrimento
Dificuldade para concentração
Somatização
Perda do controle-
Aspectos sociais
k.
l.
m.
n.
Diminuição das relações sociais
Diminuição da atividade sexual e afetiva
Mudanças na aparência
Aumento da necessidade de cuidados especiais;
Aspectos Espirituais
o.
p.
q.
Aumento do sofrimento
Mudança de interesses
Valorização de crenças religiosas
Aspectos Físicos;
r.
s.
t.
u.
Diminuição da capacidade funcional
Diminuição da força e resistência
Náuseas e perda do apetite
Transtornos do sono;
Aspectos psicológicos
v.
w.
x.
y.
z.
aa.
bb.
Diminuição da alegria e capacidade lúdica
Aumento da ansiedade e do medo
Depressão e sofrimento
Dificuldade para concentração
Somatização
Perda do controle-Aspectos sociais
Diminuição das relações sociais
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR ONCOLÓGICA.
COMPARANDO A ESCALA VISUAL DA DOR
Fase III: Escala Visual de
Dor 8 – 10.
Dores Intensas
Fase II: Escala Visual
de Dor 5 – 7. ·.
Opióides Fortes
+/- AINES
+/- Adjuvantes
Dores de Média Intensidade
Fase I: Escala Visual
de Dor 1 – 4. ·.
Opióides fracos
+/- Antiinflamatórios não
Esteróides (AINES)
+/- Adjuvantes
Dores de Pequena Intensidade
Analgésicos Comuns de Baixa Potência
+/- Antiinflamatórios não Esteróides
+/- Adjuvantes
(Baseado na Escala Analgésica da OMS –World Health Organization 1996, Genebra)
Princípios Básicos:
Administrar as medicações preferencialmente via oral (evita que o paciente fique limitado ao leito e facilita
a administração do tratamento domiciliar e libera o paciente para suas atividades normais.
Usar a dose adequada para o paciente oncológico (os analgésicos muitas vezes têm dose maior que a
dos doentes de dor crônica)
Administrar as medicações segundo horário estabelecido e não somente quando sentir dor intensa.(mesmo
não havendo dor)
Administrar dose de reforço se necessário fazendo a redistribuição desta dose nas 24 horas seguintes
(10% da dose total nas 24 hs).
Adequar as medicações e as doses a cada indivíduo de acordo com seus hábitos de vida e evolução da
doença (revisar o esquema terapêutico e reavaliar a dor)
Procurar medicações de menor custo possível, mas que sejam eficientes para uso prolongado e adequado
à intensidade da dor apresentada.
(OMS – 1986 –1996 – Grond et al)
90
Medicamento
Potência
Apresentação
Analgésica
Codeína (Fosfato)
1/5 (oral)
1/10
parenteral
Sup.
100mg
Caps retard,
Caps
Gts
Amp
50/100mg
50mg
50/100mg/ml
50/100mg
V0=15`
IM=30`
1h
30`/
60’
30’-90’
Duração
Dose Diária
Dose
Máxima
Diária
3-6h
D.I.=15-30mg
DM=30-60mg a
360mg
cada 4 ou 6h
(0,5-1mg/kg e34h via SC)
4h – 6h
FASE
II
Escada
DI=25-50mg
Analgésica
DM :
da OMS
VO, IV, SC 50Opiodes
100 mg, 3 – 4x/
Fracos (Dor
dia (0,7Branda a
5mg/kg)
Moderada).
peridural 20(Potência
100mg/dia
Analgésica
Espinhal
Referida á
10 – 40mg/dia.
Morfina =
1)400mg
Efeitos Colaterais e
Limitações
Sua associação com
paracetomol impõe
uma dose teto de
60mg.
Tem excelente ação
antitussígena.
Produz constipação
intestinal e menos
freqüentemente
náuseas, vômitos e
prurido.
10%
dos
caucasianos
não
metabolizam esta
droga
Efeitos
adversos
aumentado com o
tabagismo
Nas doses>65mg
diminue o efeito
Analgésico
e
aumentam
os
efeitos colaterais.
Nomes
Comerciais
Codein
Tylex
(Associado
com
paracetamol
500mg)
Causa
menos
depressão
respiratória,constipa
ção intestinal e
dependência do que
Sensitram
outros opióides
Sylador
Importante
ação
Tramal
analgésica central;
Timasen SR
Em doses tóxicas
pode causar convuls
Tem efeito teto;
Mais potente via oral
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Cloridrato de
Tramadol
1/10 (oral)
1/20
Sol. Oral
(parenteral)
Amp
7,5mg
30, 60mg
3mg/ml
30mg/ml
Pico da
Ação
FASE II ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
Caps
Concentração
Opiodes Fracos (Dor Branda a Moderada).
(Potência Analgésica Referida á Morfina = 1)
91
Obs: Reduzir a dose calculada em 25 – 50%, quando for converter uma substância em outra para considerar a
tolerância cruzada incompleta.
AGONISTAS FRACOS
Início
da
Ação
Concentração
Início da
Ação
Pico da
Ação
Duração
Morfina
(sulfato)
Liberação
imediata.
1 (oral)
(parenteral)
1/2
Cpr
Caps
10, 30mg
10, 30, 60,
100mg
10mg/ml
10mg/ml
15` a 60`
30`/60`
2-7hs
Morfina de
liberação
prolongada.
1
Caps/Cpr
10/30/60/100
mg
60 – 90
min
1–4h
8 – 12 h
VO: 15-100
mg, 2 – 3x/dia
D.ataque:
1mg/kg
manutenção 12 mg/kg
Não há
Morfina HCL
1
Amp
10mg/ml
IV=<1
min
SC= 15 –
30 min
IV=5-20
min
SC= 5090 min
SC 2,5-20
IV/
mg(0,05 –
SC = 22mg) 6-8 x/dia.
7h
ACP – IV bolo:
0,5-3mg (1060µg/kg)
infusão 0,52mg (15-40
µg/kg)/h
Não há
Sol. Oral
Amp
Dose Diária
Usada em horário
determinado para
controle da dor
basal;
Não podem ser
esmagadas ou
abertas as
cápsulas;
É necessária
prescrição de
doses de reforço
com morfina de
liberação imediata
(10% da dose total
diária).
Os mesmos efeitos
da morfina oral
Nomes
Comerciais
Astramorph
Dimorf cpr
Dimorf SP
Dimorf sol.
oral
Dimorf LC
MS Long
MST
Continuous
Morfina HCL
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Apresentação
FASE III – ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
Efeitos Colaterais e
Dose
Limitações
Máxima
Diária
Útil para titulação
Dose inicial 5 – Não há
da dose inicial de
200 mg a cada (2,6mg/
kg/hora)
tratamento
4h
Retenção urinária
D.ataque: 0,5 –
Náuseas, sedação
1mg/kg
que tendem a
DM VO: 10desaparecer com o
60mg
uso crônico
6 – 8 x ao dia
Obstipação
(0,3mg/kg)
instestinal
Potência
Analgésica
Opióides Forte (Dor Moderada/Intensa)
(Potência Analgésica Referida á Morfina = 1)
FASE III – Escada Analgésica da OMS s
92
AGONISTAS POTENTES
Medicamento
Medicamento
Potência
Analgésica
Apresentação
AGONISTAS POTENTES
Concentração Início da Pico da Duração Dose Diária
Ação
Ação
Caps
10/20/40 mg
10-15 min
(VO)
30-60
min
(VO)
3-6h
Oxicodona de
Liberação
controlada
Oral
2
Venosa
1/1,25
Caps
10/20/40mg
VO: 37`
60’
12hs
Fentanil
(cloridrato de
alfentanila)
100
Transdérmi-co
25μg, 5μg
,75μg,
100μg/h
(0,6;
1,2;1,8;2,4m
g/dia
12-18h
24h
72h se
mantém
até 24h
da
retirada
do
patch
IV 1-2h
IV 1-2
Amp
0,544mg/ml
5-10 mg, 46x
D.ataque:
0,15 mg/kg
D M 10-40
mg (0,070,15 mg/kg)
VO: 1080mg
2x/dia
Inicial: 25100μg/h
Manutenção
:25-100μ g/h
IM/IV250500μg(510μg/kg)
700mg
8µg/kg
Os
mesmos
Oxicodona LC.
Nomes Comerciais
da
Ausência de efeito teto
Efeitos colaterais no 1º
de
tratamento:
tonturas,
náuseas,
vômitos, hipotensão;
Constipação intestinal.
Iniciar doses mais
baixas em pacientes
virgens do tratamento
(25µg/h);
Pelo aumento gradual
da
concentração
plasmática,
a
avaliação do efeito
analgésico
só
é
possível após 24h e o
ajuste posológico após
3 dias;
Armazenagem a < 30º
C
Pode
ser
usada
morfina
de
curta
duração
para
episódios
de
exacerbação da dor
(10%
da
dose
equivalente à morfina
oral nas 24h );
Pode ser usado mais
de um adesivo;
Monitorar a respiração
Oxycontin
Durogesic 2,5mg =
25µg/h
5mg =50µg/h
7,5mg = 75µg/h
10mg = 100µg/h
Amp=Alfenta
Rapifen
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Oral 2
Venosa
1/1,25
Efeitos Colaterais e
Limitações
FASE III – ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
Oxicodona
HCL
Dose
Máxima
Diária
700 mg
Cloridrato de 30
buprenorfina
Cloridrato de
Nalorfina
Apresentação Concentração
Caps. SL
0,2/0,3mg
Amp
0,3mg
5mg/ml
Início
Da Ação
(min)
IV < 1
IM=15’
Epidural =
30’
Pico da Duração Dose Diária
Ação
Dose
Efeitos Colaterais e
Máxima
Limitações
Diária
SL=
IV/IM/S IV/IM/SL 0,3- 1,8mg
Pouca
dependência
120 – L 6-8h
0,6mg
(4física
360’
Epidural 12µg/kg)
Fracos efeitos cardio
IV=5/
3-4x
vasculares;
20’
espinha Epidural=0,1
Não provoca efeitos
IM=30- l 4-10h 5 – 0,30mg
psicomotores
60’
Pode precipitar a
Epidur..
síndrome
de
=60’
abstinência
em
pacientes fazendo uso
prolongado de morfina
.
Tem
efeito
teto
,limitando
a
sua
indicação.
IM/IV=1045mg
Antagoniza os efeitos
15mg,
1depressores
3x/10-15’ de
respiratórios
intervalo (2
determinados
pela
vezes)
morfina e similares
Nomes Comerciais
Temgesic
Cloridrato
de
Nalorfina (uso restrito
a hospitais)
FASE III – ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
Potência
Analgésica
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AGONISTAS PARCIAIS
Medicamento
AGONISTAS – ANTAGONISTAS
Medicamento
Pot. Analg.
Apresen-tação
Concentração
Amp.
10mg/ml
(1ml,ou 2ml)
Naloxona
(Reversão dos
efeitos
adversos dos
morfínicos )
Amp.
0,4mg/ml
IV 1-2’
IM/IV/
IM/SC 2-5’ SC 515’
IM/IV/S
C 1-4h
Efeitos Colaterais e
Nomes Comerciais
Dose
Limitações
Máxima
Diária
Nubain
120mg Tem dose teto
Reduz sua analgesia
se associado à morfina
No tratamento,da
depressão resp. o
estado de consciência
completa pode ser
acompanhado de
síndr. de abstnência e
reaparição de dor
aguda
Narcan
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20mg
IM/IV/SC:
0,1-0,8mg(15µg/kg) IV:
infusão 50250µg (15µg/kg)h.
Depressão
respiratória
IM/IV/SC0,1-2,0mg
(10100µg/kg) 23’/2-3’ até
10mg)
Ou 0,8mg
(o2 amp)
em250ml de
sol. De
dextrose
a5% em
doses
progressivas
até haver
melhora da
função
respiratória,
sem reverter
a analgesia.
FASE III – ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
Cloridrato de
Nalbufina
(opióide
sintético)
Início da Pico da Duração Dose Diária
(min)
Ação
Ação
(min)
(min)
IV/IM/S IV/IM/SC 5IV:2-3
IV 5C = 3-6h 10mg (0,1IM/SC<15’ 15’
0,3mg/kg) 6IM 308x
60’
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ORIENTAÇÕES NO USO DE OPIÓIDES:
A morfina é o opióide de eleição da OMS;
A dose inicial de um opióide para a dor moderada ou intensa depende da droga que estava sendo usada
anteriormente e a tolerância aos seus efeitos adversos como náuseas e depressão respiratória
A depressão respiratória não ocorre comumente na presença de dor, por que há um antagonismo fisiológico da
dor no SNC com os efeitos depressores dos opióides.
Se ocorrer depressão respiratória deve ser usado o antagonista opióide (nalorfina) revertendo tanto o efeito
analgésico como o efeito depressivo respiratório. (Reduzir em 20% a dose inicialmente usada no próximo horário da
medicação.
No uso inicial do opióide,se houver sonolência excessiva a dose deve ser diminuida,se a dor não for aliviada,a
dose precisa ser aumentada gradativamente.
Sintomas psicóticos ou prurido e espasmo brônquico devido a liberação de histamina, são efeitos incomuns.
Para aumento da dose regular soma-se,a dose diária às doses de resgate necessárias para aliviar a dor em
um dia e divide-se pelas doses regulares e administra-se da forma habitual (de 4/4hs ou de 12/12 hs)
Reavaliar o paciente 24 e 72 hs após o ajuste da dose.
As doses noturnas de morfina de liberação imediata precisam ser ministradas com dose dupla ao deitar-se ou
usando opiáceo de ação prolongada.(morfina LC,metadona,buprenorfina)
Tolerância à droga à é a necessidade de doses cada vez maiores do medicamento para obter o mesmo efeito
analgésico. à é mais relacionada com analgesia insuficiente ou doses inadequadas para o controle da dor;
A mudança do tipo de opióide pode resolver a persistência do aumento da dor;
Dependência Física da droga à é normal no uso de opióides por mais de três semanas. É irrelevante no
tratamento da dor do câncer, onde é imperativo o alívio da dor e a qualidade de vida;
Síndrome de abstinência à provocada pela interrupção brusca do uso dos opióides , diminuição rápida, ou
admnistração de um antagonista.
• Características: diarréia, dores e contraturas musculares, suores frios, hipertermia, excitação, agressividade;
• Tratamento: substituir o opióide usado por outro de meia vida mais longa como a metadona;
Dependência psíquica ou vício à só pode vir a ocorrer em pacientes com problemas psicológicos e psiquiátricos ou naqueles com história anterior de exposição a drogas(. Relatos literários informam uma freqüência de 1 para
10.000 pacientes);
Na dependência psicológica ou adição, há o uso compulsivo do opióide , independente do seu efeito analgésico e com repercussões negativas físicas ,mentais e sociais.
A constipação é o efeito adverso mais comum no uso de opióide via oral.
Náuseas e vômitos ocorrem em em 50% dos casos.
Sonolência e confusão mental podem ocorrer inicialmente e regridem dentro de 3-5 dias.Reduzir a dose e
voltar a ajusta-la mais lentamente.
VIAS de ADMINISTRAÇÂO:
Oral:é a via preferencial pois permite o tratamento em domicílio e a mobilzação do paciente.
Subcutânea: É preferível esta administração ser contínua através de um escalpe.(morfina, metadona,
tramadol, buprenorfina)
Intramuscular:não recomendada ,pois a absorção é irregular e dolorosa.
Intravenosa :Os opióides podem ser aplicados em bolo ou continuamente.
Transdérmica;tem boa aceitação, mas o alto custo limita seu uso.
Retal:a morfina pode ser bem absorvida nesta via tanto quanto via oral.
Recomendações:
• Os opióides agonistas puros são a primeira opção.
• Não associar os seguintes opióides;
Codeina+ morfina(aumentar a codeina ou passar para morfina)
Morfina+petidina(utilizar morfina)
Morfina+nalbufina(risco de precipitar síndrome de abstinência)
Petidina+nalbufina(nunca associar –drogas não recomendadas)
Codeina+tramadol(Aumentar a dose de um deles )
A morfina não é medicação exclusiva de estados terminais e não é o último recurso terapêutico;
O paciente que têm suas dores aliviadas de forma precoce e eficaz tem uma melhor qualidade de vida,
podendo retornar a algumas atividades habituais. A sobrevida é maior quando é aliviada a dor;
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Fatores agravantes dos temores no manuseio dos opióides:
Falta de conhecimento dos princípios de terapia da dor pelos profissionais envolvidos;
Falta de inclusão destes conhecimentos como matéria curricular nas escolas universitárias;
Entraves burocráticos existentes para prescrição e obtenção de opióides fortes, com a justificativa de melhor
controle pelas autoridades de vigilância sanitária;
A distribuição gratuita de opióides para pacientes comprovadamente portadores de câncer seria uma forma
mais eficaz de praticar este controle.
Classificação funcional dos Opióides
AÇÃO NOS RECEPTORES
Ação
Opióides
Agonistas
Opióides
Antagonistas
Opióides
Agonistas
mistos
Receptor μ
Receptor κ
Receptor δ
Ação
Promovem
sua ação
Biológica
Impedem o Acesso dos Agonistas (revertem
sua ação biológica)
Agonistas-antagonistas
(nalbufina e buprenorfina)
Promovem a ação em um tipo
de receptor e revertem a ação
em outro tipo de receptor
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