Dor Aguda em Usuário Crônico de Opióides: Como Tratar?

Dor Aguda em Usuário Crônico de
Opióides: Como Tratar?
Prof. Dr. João Batista S. Garcia
- UFMA -
Dilema?
Uso perioperatório
X
Dor Aguda
X
Pac. dependente opióide
Direito do
paciente,
ética
Segurança,
abuso, etc
• Aumento crescente do uso de opióides para
dor crônica.
• Austrália (Royal Bisbane Hospital), 2001: 83%
chegaram ao centro com prescrição opióide;
destes, 47% opióides fortes.
Br J Clin Pharmacol, 2001
Vários conceitos precisam ser
compreendidos. Há muita
inconsistência!
Os Termos:
•
•
•
•
•
•
“adição”
“dependência de substância”
“abuso de substância”
“dependência física”
“tolerância”
“uso problemático de opióides”
Dependência de Substância
Inadequado uso de substâncias que leva a
significante prejuízo clínico ou estresse, manifestada
por três (ou mais) dos seguintes itens, em um
período de 12 meses:
1. Tolerância (aumento da dose ou ↓ do efeito)
2. Síndrome de abstinência
3. A substância é conseguida em doses elevadas ou em
períodos maiores que o necessário
4. Há um persistente desejo ou esforço sem sucesso em
cortar o uso
American Psych Association, 1994
Dependência de Substância (cont.)
Inadequado uso de substâncias que leva a
significante prejuízo clínico ou estresse, manifestada
por três (ou mais) dos seguintes itens, em um
período de 12 meses:
1. Muito tempo é gasto em atividades para obter, usar e se
recuperar do uso da substância
2. Redução ou parada importante em atividades sociais,
ocupacionais ou reacionais por causa da substância
3. O uso é continuado apesar de problema físico ou
psicológico causado ou exacerbado pela substância
American Psych Association, 1994
Adição/Vício
Doença crônica, primária, neurobiológica, com
fatores genéticos, psicossociais e do meio ambiente
que
influenciam
seu
desenvolvimento
e
manifestações. É caracterizada por um ou mais dos
seguintes: descontrole do uso da droga, uso
compulsivo,
uso
apesar
de
causar
dano,
comportamento de busca.
Consensus AAPM, APS, ASAM, 2001
Dependência Física
Estado de adaptação manifestada por uma
síndrome específica de abstinência que pode ser
produzida por cessação súbita, redução rápida da
dose,
↓
níveis
plasmáticos
da
droga,
e/ou
administração antagonista.
Consensus AAPM, APS, ASAM, 2001
Síndrome de Abstinência
Três ou mais dos seguintes, minutos ou dias após
cessação ou diminuição dose:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Disforia
Náusea ou vômito
Dor muscular
Lacrimejamento ou rinorréia
Dilatação pupilar, piloereção, sudorese
Diarréia
Bocejamento
Febre
Insônia
Síndrome de Abstinência
Meperidina
Fentanil
Morfina
Heroína
Metadona
Início
Pico
Duração
2 - 6h
6 - 12h
4 – 5d
6 - 18h
36 - 72h
7 – 10d
24 - 48h
3 – 21d
6 – 7sem
• Há diferenças entre os pacientes dependentes
de opióide
– Paciente com câncer ou dor não-oncológica
– Adictos/viciados (heroína)
– Pacientes em programas de manutenção com
metadona
– Pseudo-adictos
Usuários Crônicos
Adictos/Viciados
• Uso apropriado de opióides
• Uso fora de controle
• Opióides melhoram
qualidade de vida
• Piora da qualidade de vida
• Consciência de efeitos
colaterais
• Seguem o plano terapêutico
• Têm medicação através de
prescrição
• Despreocupado. Não segue
o plano
• Sem medicação, perda da
prescrição, tem uma
“história”
Dependência Cruzada e
Poli-Abuso
• Ex.
Cocaína + opióide ⇒ instabilidade
hemodinâmica, labilidade emocional
• Uso de outros fármacos como BZD (ansiedade,
agitação, confusão)
Avaliação
Dúvidas?
Tratamento da Dor
• Período Pré-Operatório
– Avaliação, identificação, interconsulta
– Relação de confiança e privacidade
– COMPAIXÃO
– Administração de sua dose diária de manutenção antes
da anestesia
Tratamento da Dor
• Período Pré-Operatório
• Identifique ansiedade e/ou depressão: estes
pacientes podem ter mais dor no PO,
recuperação mais lenta e mais queixas de
forma geral.
Tratamento da Dor
• Período Pré-Operatório
– Não sabe dose diária: usar morfina
– Não remover “patch” fentanil. Se removido ⇒ fazer
infusão
venosa.
farmacocinética
Controverso,
mudam
reaquecimento, grau de hidratação.
com
aspectos
da
hipotermia,
Tratamento da Dor
• Período Pré-Operatório
– Evitar naloxona, naltrexona
– Uso
de
buprenorfina:
suplementação
com
metadona/morfina
– Podem
desencadear
hiperalgesia.
síndrome
de
abstinência
ou
Equivalência de Doses
Oral/Retal(mg)
Analgésico
Parenteral(mg)
100
Codeína
60
-
Fentanil
0,1
150
Meperidina
50
10
Metadona
5
15
Morfina
5
10
Oxicodona
EPEC, 1999
Tratamento da Dor
• Período Pré-Operatório
– Uso de AINES clássicos ou inibidores das COX-2, dipirona
antes do início da operação
– Gabapentina e pregabalina-sugestões
Tratamento da Dor
• Período Intra-Operatório
– Manter infusão opióides
– Não é possível dizer se há um opióide superior a outro
nesta situação
– Aumentar dose para compensar tolerância (0-100%)
Tratamento da Dor
• Período Intra-Operatório
– Bloqueios periféricos ou de plexo
– Anestesia espinhal
– Uso de adjuvantes
– Antagonistas NMDA – ketamina está associada a
redução do consumo de opióides e da hiperalgesia
perincisional.
Tratamento da Dor
• Período Pós-Operatório
Tratamento da Dor
• Período Pós-Operatório
– PCA é possível (com infusão basal, bolus ↑, LO ↓)
– Tratar ansiedade
– Analgesia peridural
• Lembrar de síndrome de abstinência
• Manter outra via de suplementação
– Bloqueios periféricos contínuos
– Considerar gabapentina, antag. NMDA
– Multimodal
Após Alta
• Lembrar que os ambulatoriais podem sofrer
mais
• Retirada
programada
dos
opióides
suplementares
• Desenvolver um plano de manejo da dor
antes da alta
• Follow-up por especialistas
• Documente tudo!!!
Levar um paciente dependente
para a RPA com dor intensa é
inaceitável!
– Suplemente opióides / Aumente a dose
– Considere poli-opioidoterapia nos pacientes em
manutenção com metadona (é recomendável!)
– Uso
modalidades
físicas:
massagens, manipulações
termoterapia,
• O período perioperatório não é o melhor
momento para a reabilitação, deixe isto
para
uma equipe especializada depois da alta.
Trate a dor de seu paciente com dignidade!!!