Artigo 03

Artigo Original
Tratamento seletivo do hipoparatireoidismo após
tireoidectomia total baseado nos valores de PTH
Selective treatment for hypoparathyroidism after total
thyroidectomy based on PTH levels
Resumo
Abstract
Introdução: A hipocalcemia é a complicação mais comum após
a tireoidectomia total e responsável por um maior tempo de
internação. A fim de evitar manifestações da hipocalcemia, alguns
autores rotineiramente fazem suplementação oral de cálcio,
outros, por sua vez, prolongam a estadia do doente aguardando
dosagens séricas de cálcio para indicar a reposição. Objetivo:
Avaliar a eficácia da suplementação de cálcio/calcitriol baseado
em valores pós operatórios de paratormônio(PTH) , afim de evitar
manifestações clínicas de hipocalcemia em pacientes submetidos
à tireoidectomia total. Materiais e Métodos: Estudo prospectivo
com 31 pacientes submetidos à tireoidectomia total ou totalização,
com ou sem esvaziamento recorrencial. O PTH foi colhido após 1
hora de pós operatório. A suplementação seletiva foi determinada
pelo valor do PTH com cálcio (PTH >5 e <15pg/ml), cálcio e
calcitriol (PTH <5pg/ml) e foram correlacionadas com sintomas
de hipocalcemia durante 10 dias de pós operatório. Resultados:
Nenhum paciente com PTH>15pg/ml desenvolveu sintomas
(p=0,007). Dentre os pacientes com PTH <15pg/ml, 9 (52,84%)
permaneceram assintomáticos com uso da medicação. Cinco
pacientes (29,41%) não fizeram uso da suplementação prescrita
e todos apresentaram sintomas. Três pacientes apresentaram
sintomas, apesar do uso correto da suplementação.(p=0,009).
Conclusão: A suplementação seletiva de cálcio ou cálcio
associada ao calcitriol, baseada no PTH, é eficaz para evitar os
sintomas de hipocalcemia.
Descritores:
Tireoidectomia;
Hormônio
Hipocalcemia; Hipoparatireoidismo.
Antônio Augusto Tupinambá Bertelli 1
William Kikuchi 2
Camila Paiva Derito 2
Leonardo Gabriel Möller 2
Liara Nakamura Hirota 3
Vinicius Araújo Garcia 3
Alexandre Baba Suehara 1
Antonio José Gonçalves 8
Marcelo Benedito Menezes 9
Paratireóideo;
INTRODUÇÃO
A hipocalcemia é a mais comum e, por vezes, mais
severa complicação pós-operatória em pacientes submetidos
à tireoidectomia total com uma incidência que varia de 1,7
Background: Hypocalcemia is the most common complication
after total thyroidectomy and the major determinant in delay
of discharge. Because of this, some authors routinely use oral
supplementation of oral calcium, while others postpone hospital
discharge waiting of multiple calcium dosages. Objectives: To test
a selective oral calcium/calcitriol supplementation to avoid clinical
manifestations of hypocalcemia based on parathyroid hormone
levels after total thyroidectomy. Methods: Prospective study with
31 patients undergoing total thyroidectomy or completion, with or
without central neck dissection. Parathyroid hormone (PTH) was
measured 1 hour postoperative period. Selective supplementation
was determined by serum PTH levels with oral calcium (PTH>5pg/
ml and <15pg/ml) or oral calcium plus calcitriol (PTH<5pg/ml)
and correlated with symptoms of hypocalcemia during 10 days
postthyroidectomy. Results: None of the patients (14/31) with
PTH levels > 15pg/ml developed symptoms (p=0,007). Among
seventeen patients with PTH<15pg/ml, 9 (52,84%) patients had
adequate supplementation and remained asymptomatic. Five
patients (29,41%) had clinical manifestations without correct
supplementation. Three patients developed symptoms taking
correct supplementation. (p=0,009). Conclusions: The selective
supplementation based on postthyroidectomy PTH levels can be
used safely to avoid clinical manifestations of hypocalcemia.
Key words: Thyroidectomy; Hypocalcemia; Hypoparathyroidism;
Parathyroid Hormone.
a 68%1. Tal complicação pode ocorrer por manipulação,
desvascularização ou ressecção inadvertida de uma ou
mais glândulas paratireoides, de forma que, as paratireoides
remanescentes não produzem Paratormônio (PTH) suficiente
para manter a homeostase do cálcio levando a quadros de
1)Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo.
2)Médico(a) Residente. Médico(a) Residente em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
3)Acadêmico(a) da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
4)Livre Docente em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo.
5)Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo.
Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
São Paulo – SP – Brasil.
Correspondência: William Kikuchi - Rua Dr Cesário Mota Jr, 112 - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Departamento de Cirurgia - Bairro: Santa Cecília - São Paulo / SP – Brasil CEP: 01221-020 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 02/12/2012; aceito para publicação em 24/10/2014; publicado online em 31/10/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p. 123-126, Julho / Agosto / Setembro 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 123
Tratamento seletivo do hipoparatireoidismo após tireoidectomia total baseado nos valores de PTH.
hipocalcemia sintomática. Este quadro de hipoparatireoidismo
pode ser transitório ou, em até 15% dos casos, permanente,
quando os sintomas perduram por mais de 6 meses.2
A maioria desses pacientes evolui com hipocalcemia
assintomática, auto-limitada, sem a necessidade de tratamento
medicamentoso. Quando presentes, os sintomas variam de
parestesias e câimbras a quadros de tetania e convulsões,
que geralmente acontecem em torno de 24 a 48 horas de pós
operatório, podendo ocorrer até 7 dias após o procedimento
cirúrgico.3 Desta forma, os pacientes permanecem internados
para monitorar o possível desenvolvimento de sinais e sintomas
de hipocalcemia, durante o período mínimo de 48 horas.
A suplementação pós-operatória de cálcio em pacientes
submetidos à tireoidectomia total é controversa. Diferentes
protocolos de reposição são citados na literatura, baseados
na clínica, no valor de Cálcio sérico e/ou de valores de
Paratormônio (PTH) pós-operatório. Alguns autores advogam
o uso de cálcio como rotina após a tireoidectomia para todos
os pacientes. 2,4 Outros autores utilizam valores de cálcio sérico
diário para orientar a reposição, independente da presença
de sintomas. Já para aqueles que aguardam manifestações
clínica para reposição, o manejo de pacientes inclui a dosagem
de Cálcio sérico após inicio dos sintomas com a introdução
da terapêutica com reposição de carbonato de cálcio e,
eventualmente, calcitriol. Casos de hipocalcemia severa,
por sua vez, podem exigir cuidados intensivos e reposição
endovenosa de gluconato de cálcio, por vezes prolongando a
internação hospitalar.
A presença de sintomas pode estar relacionada com a
queda dos níveis de cálcio. Porém, a concentração sérica deste
íon não decai imediatamente após a injúria das paratireoides,
levando de 24 a 72 horas para atingir seus valores mais baixos.
Os sintomas, por sua vez, podem aparecer em um período
inferior à queda do cálcio sérico.5,6 O PTH, ao contrário,
apresenta meia-vida de 2 a 3 minutos, refletindo imediatamente
a queda da função das glândulas paratireoides. 7
Recentemente, diversos estudos têm dosado o
Paratormônio com algumas horas de pós-operatório como
fator preditor de hipocalcemia sintomática.8,9,10,11,12,13,14,15,16 Uma
recente análise de 3 estudos comparou os valores de PTH pré
e pós-operatório o qual demonstrou que, pacientes com queda
no valor de PTH maior que 60%, entre 1 e 6 horas de pós
operatório, possuem maior risco de desenvolver sintomas de
hipocalcemia.17
Pacientes com valores de PTH acima de 15pg/ml teriam
baixo risco de desenvolver sintomas de hipocalcemia podendo
obter alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório, sem
a necessidade de reposição oral de cálcio18,19. Já pacientes
com PTH com valor abaixo de 10pg/ml, apresentariam alto
risco para hipocalcemia sintomática. Nestes casos, poderse-ia implementar um tratamento profilático afim de, evitar os
transtornos bio-psico-sociais de uma hipocalcemia sintomática
e, promover a redução de custos, com uma terapêutica menos
agressiva e menor quantidade de exames seriados12.
OBJETIVO
Avaliar a eficácia da suplementação de cálcio/calcitriol
baseado em valores pós operatórios de PTH, afim de evitar
manifestações clínicas de hipocalcemia em pacientes
submetidos à tireoidectomia total pela Disciplina de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da
F.C.M.S.C.S.P.; identificar os pacientes que evoluem
com hipoparatireoidismo no pós operatório, correlação
124 e�������������������������������������������
Bertelli et al.
das alterações do paratormônio com sintomas clínicos e
necessidade de reposição de cálcio.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo clínico, prospectivo, em 31 pacientes portadores de
doença maligna ou benigna de tireoide que foram submetidos
à tireoidectomia total ou totalização de tireoidectomia pela
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento
de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P., no período de janeiro à julho de
2012. O perfil da amostra encontra-se detalhado na Tabela 1.
Após anamnese completa, todos os pacientes foram
esclarecidos a respeito dos objetivos desta pesquisa, do
procedimento a que foram submetidos, eventuais riscos,
complicações, dos potenciais benefícios obtidos, do sigilo
de seus dados pessoais e clínicos, da utilização do material
obtido exclusivamente para a realização deste estudo, da não
obrigatoriedade da sua participação e da sua liberdade para
deixar de participar no momento desejado sem prejuízos ao
seu acompanhamento e tratamento. Após sua concordância e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo
paciente e Pesquisador, foi entregue uma cópia ao paciente e a
outra arquivada no prontuário médico. O trabalho foi aprovado
previamente pelo Comitê de Ética e Pesquisa.
O pré-operatório consistiu na dosagem de hemograma,
coagulograma, glicemia, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio
total, albumina e hormônio tireo-estimulante (TSH) e tiroxina
(T4 livre); ultrassonografia de tireoide; eletrocardiograma;
radiografia de tórax.
O procedimento consiste numa tireoidectomia total com
preservação do nervo laríngeo recorrente, sem o uso de
monitor de nervo; e dissecção minuciosa para identificação
macroscópica das paratireoides, afim de preservá-las. No caso
de desvascularização ou ressecção inadvertida de uma ou
mais, um fragmento de paratireoide foram submetido a estudo
anátomo-patológico por meio de congelação. O remanescente
foi preservado em solução salina isotônica e posteriomente
reimplantado no músculo esternocleidomastoideo no final do
procedimento.20
Critérios de inclusão: Pacientes com indicação de
totalização de tireoidectomia por neoplasia de tireoide e com
indicação de tireoidectomia total devido a:
• Nódulo tireoideano com suspeita de malignidade;
• Bócio volumoso com manifestações de compressão;
• Bócio Mergulhante;
• Bócio difuso tóxico com falha de tratamento ou com
contra-indicação de tratamento clínico;
Tabela 1. Perfil da amostra
Total de pacientes
31
Sexo (M:H)
26:5
Idade (Anos)
22 - 88
Média de Idade
54,8
Procedimento cirúrgico
Tireoidectomia Total
24
Tireoidectomia Total + EC
6
Totalização de tireoidectomia
1
Diagnóstico Anatomo-Patológico
Benigno13
Maligno18
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p. 123-126, Julho / Agosto / Setembro 2014
Tratamento seletivo do hipoparatireoidismo após tireoidectomia total baseado nos valores de PTH.
• Estética;
• Neoplasia de tireoide.
Critérios de exclusão:
• Pacientes que não concordam em participar do estudo;
• Hipocalcemia pré-operatória;
• Hiperparatireoidismo pré-operatório comprovado por
meio de dosagem de cálcio e PTH;
Os pacientes foram submetidos à dosagem sérica
de paratormônio (PTH) pelo método de Imunoensaio
Quimioluminométrico (Advia Centaur) no Laboratório
de Patologia Clínica da I.S.C.M.S.C.S.P na indução
anestésica e com 1 hora de pós-operatório. Foi
considerando valor referencial para o método 14pg/ml a
72pg/ml. A suplementação de cálcio ou cálcio e calcitriol
seguiu o protocolo da Figura 1.
A avaliação das manifestações clínicas da
hipocalcemia foi realizada durante a internação
e no primeiro retorno ambulatorial (7-10 dias de
pós operatório). Foram considerados sintomas de
hipocalcemia: parestesias peri-oral e de extremidades,
câimbras, sinais de Chvostek e Trousseau. Não foram
realizadas dosagens de Cálcio sérico.
Análise Estatística: O teste exato de Fisher foi
utilizado para comparar as variáveis categóricas com
uso do Software Epi Info 7, sendo considerado p<0,05
como significativo.
RESULTADOS
Dos 31 pacientes analisados, 14 pacientes
apresentaram PTH > 15pg/ml não necessitaram
de reposição de cálcio e calcitriol e se mantiveram
assintomáticos. Nos 17 pacientes (54,83%) que se
enquadravam na faixa de risco para desenvolver os
sintomas de hipocalcemia, seis apresentaram valores de
PTH entre 5 e 15 e receberam reposição de Carbonato
de Cálcio 2g/dia, sendo que todos estes permaneceram
assintomáticos até o primeiro retorno ambulatorial.
Um paciente não fez uso adequado da medicação,
necessitando de reposição endovenosa e passagem em
pronto-socorro.
Valores de PTH ≤ 5pg/ml foram encontrados em 11
pacientes, os quais receberam orientações para o uso
de Carbonato de Cálcio 2g/dia e Calcitriol 0,75 µg/dia.
Destes, 7 pacientes fizeram uso correto da medicação,
sendo que 4 permaneceram assintomáticos e 3
apresentaram as manifestações clínicas de hipocalcemia.
Os pacientes que não seguiram as orientações de
reposição, 4 pacientes, apresentaram sintomas, por
vezes necessitando de passagem em Pronto-socorro
com reposição endovenosa de cálcio.
Pelo teste exato de Fisher alcançamos um p=0.007,
de forma que podemos afirmar que pacientes com
PTH > 15pg/ml não apresentarão sintomas clínicos de
hipocalcemia.
Quando comparados os pacientes com PTH ≤ 15
pg/ml que usaram e não usaram a medicação, houve
significância estatística sendo que o uso de medicação
125 e�������������������������������������������
Bertelli et al.
Figura 1. Protocolo de reposição de Cálcio e Calcitriol conforme
valores de PTH.
PTH: Paratormônio
P.O. 1-hora: pós operatório 1 hora.
para esses pacientes com fator de risco para hipocalcemia
evitam os sintomas de hipoparatireoidismo. (p=0,009)
DISCUSSÃO
A tireoidectomia total é uma das cirurgias mais
realizadas pelo cirurgião de cabeça e pescoço. O
manejo pós operatório dos pacientes submetidos à
tireoidectomia total inclui observação de sinais de
hematoma cervical, paresia de nervo laríngeo recorrente
e sinais e sintomas de hipocalcemia. A paresia bilateral
do nervo laríngeo recorrente, geralmente é observada
na sala cirúrgica logo após a extubação do doente, por
vezes, necessitando de reintubação ou até mesmo uma
traqueostomia. O risco de hematoma cervical é maior
nas primeiras 24 horas de pós operatório, diminuindo
sua incidência nos dias subsequentes. A hipocalcemia
é complicação pós operatória mais comum com uma
incidência que varia de 1,7-68%.1,21,22
Hipocalcemia sintomática é definida quando os
pacientes apresentam um ou mais sinais e ou sintomas
relacionados à queda do cálcio, que são: parestesia
perioral, tremores ou parestesias de extremidades,
câimbras ou tetanias musculares, sinal De Chvostek e
sinal de Trousseau.23,24
A presença de sintomas pode estar relacionada com
a queda dos níveis de cálcio. Porém, a concentração
sérica deste íon não decai imediatamente após a injúria
das paratireoides, levando de 24 a 72 horas para atingir
seus valores mais baixos. Os sintomas, por sua vez,
podem aparecer em um período inferior à queda do
cálcio sérico.5,6. O PTH, ao contrário, apresenta meiavida de 2 a 3 minutos, refletindo imediatamente a queda
da função das glândulas paratireoides.7
Huang avaliou 197 pacientes que foram submetidos
à tireoidectomia total sendo que 187 pacientes
apresentaram PTH >15ng/L, 79 (42,3%) pacientes
evoluíram com hipocalcemia transitória, contudo, nenhum
destes desenvolveu sintomas do hipoparatireoidismo.1
Kim e cols. em um estudo com 123 pacientes, nenhum
apresentou sintoma de hipocalcemia, quando o PTH se
encontrava acima de 10pg/ml.23 No presente estudo,
todos os pacientes com PTH acima de 15 pg/ml no pós
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p. 123-126, Julho / Agosto / Setembro 2014
Tratamento seletivo do hipoparatireoidismo após tireoidectomia total baseado nos valores de PTH.
operatório permaneceram assintomáticos, mesmo sem
nenhuma suplementação, em acordo com a literatura
apresentada. Desta forma, podemos afirmar que o valor
de PTH > 15pg/ml pode ser considerado um valor de
referência para alta hospitalar sem uso da medicação.
A suplementação seletiva de cálcio e/ou vitamina D
em pacientes submetidos à tireoidectomia total tem sido
indicada. Os autores que apoiam esta prática sugerem
que a hipocalcemia pós operatória é secundária à um
hipoparatireoidismo, e que o PTH pós operatório ajudaria
a identificar os pacientes de risco. O uso rotineiro de
suplementação eleva o risco de hipercalcemia quando
comparado com pacientes submetidos à suplementação
seletiva. (4,5 vs 0%, p=0,006).1,2,25
Em teoria, uma única dosagem de PTH
imediatamente após a tireoidectomia poderia ser usada
para identificar os pacientes com risco de desenvolver
hipoparatireoidismo, a maioria deles transitório e
facilmente tratados com suplementação de cálcio e/ou
vitamina D.15 Desta forma, em nosso estudo pacientes
com PTH ≤ 15pg/ml foram orientados a utilizar alguma
forma de suplementação via oral.
Contudo, alguns pacientes não fizeram uso da
medicação prescrita, permitindo a subdivisão dos
pacientes em 2 grupos quanto ao uso da suplementação,
sendo que todos os pacientes que não fizeram uso da
medicação apresentaram os sintomas de hipocalcemia,
assim validando o protocolo instituído para pacientes
com PTH pós operatório ≤15pg/ml.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo permitem concluir
que a suplementação seletiva de cálcio ou cálcio
associada ao calcitriol é eficaz para evitar os sintomas
de hipocalcemia em pacientes com valor de PTH≤15pg/
ml. Os pacientes com valores de PTH acima de 15pg/
ml, não desenvolverão sintomas de hipoparatireoidismo,
desta forma, não necessitam de reposição.
REFERÊNCIAS
1. Huang SM. Do we overtreat post-thyroidectomy hypocalcemia.
World J Surg.2012;36:1503-1508.
2. Wang TS, Roman SA, Sosa JA. Postoperative calcium
supplementation in patients undergoing thyroidectomy. Curr Opin
Oncol. 2012;24(1):22-28.
3. Pattou F, Combemale F, Fabre S, Carnaille B, Decoulx M, Wemeau
JL. Hypocalcemia following thyroid surgery: Incidence and prediction of
outcome. World J Surg. 1998;22:718–724.
4 .- Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, Boscherini M, Alesina
PF, De Crea C, Traini E, Princi P. Is routine supplementation therapy
(calcium and vitamin D) useful after total thyroidectomy? Surgery.
2002;132(6):1109-1112.
5. Quiros RM, Pesce CE, Wilhelm SM, Djuricin G, Prinz RA.
Intraoperative parathyroid hormone levels in thyroid surgery are
predictive of postoperative hypoparathyroidism and need for vitamin D
supplementation. Am J Surg. 2005;189(3):306-309.
6. Richards ML, Bingener-Casey J, Pierce D, Strodel WE, Sirinek
KR, Intraoperative parathyroid hormone assay: an accurate predictor
of symptomatic hypocalcemia following thyroidectomy. Arch
Surg.2003;138(6):632-636.
126 e�������������������������������������������
Bertelli et al.
7. Lombardi CP, Rafaelli M, Princi P, Dobrinja C, Carroza C, Di Stasio
E, D’amore A, Zuppi C, Bellantone R. Parathyroid hormone levels 4
hours after surgery do not accurately predict post-thyroidectomy
hypocalcemia. Surgery.2006;140(6):1016-1023.
8 -. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, Santini S, Boscherini M, De
Crea C, Traini E, D’amora AM, Carozza C, Zuppi C, Bellantone R.
Early prediction of postthyroidectomy hypocalcemia by one single
measurement. Surgery. 2004;136:1236-1240.
9. McLeod IK, Arciero C, Noordzij JP, Stojadinovic A, Peoples G, Melder
PC, Langley R, Bernet V, Shriver CD. The use of rapid parathyroid
hormone assay in predicting postoperative hypocalcemia after total or
completion thyroidectomy. Thyroid. 2006;16:259-265.
10. Del Rio P, Arcuri MF, Ferreri G, Sommaruga L, Sianesi M. The
utility of serum PTH assessment 24 hours after total thyroidectomy.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:584-586.
11. Payne RJ, Hier MP, Cote V, Tamilia M, MacNamara E, Black MJ.
Postoperative parathyroid hormone level conjunction with corrected
calcium values as a predictor of post-thyroidectomy hypocalcemia:
review of outcomes 1 year after the implementation of a new protocol.
J Otolaryngol. 2005;34:323-327.
12. Wiseman JE, Mossanen M, Ituarte PH, Bath JM, Yeh MW.
An algorithm informed by the parathyroid hormone level reduces
hypocalcemic complications of thyroidectomy. World J Surg.
2010;34:532-537.
13. Grodski S, Serpell J. Evidence for the role of perioperative PTH
measurement after total thyroidectomy as a predictor of hypocalcemia.
World J Surg. 2008;32:1367-1373.
14. Asari R, Passler C, Kaczirek K, Scheuba C, Nierdele B.
Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: a prospective study. Arch
Surg. 2008;143:132-137.
15. Barczynski M, Cichon S, Konturek A. Wich criterion of intraoperative
iPTH assay is the most accurate in prediction of true serum calcium
levels after thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg. 2007;392:693698.
16. Roberti A, Freire AS, de Sousa CGV, Pacheco IT. Dosagem de PTH
no pós operatório imediato em pacientes submetidos à tireoidectomia
total. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2010;39(3):171-173.
17. Jumaily JS, Noordzij JP, Dukas AG, Lee SL, Bernet VJ, Payne RJ,
McLeod IK, Hier MP, Black MJ, Kerr PD, Raffaelli M, Bellantone R,
Lombardi CP, Dietrich MS. Prediction of hypocalcemia after using 1
to 6 hour postoperative parathyroid hormone and calcium levels: an
analysis of pooled individual patient data from 3 observational studies.
Head Neck 2010;32(4):427-434.
18. Houlton JJ, Petcher W, Steward D. PACU PTH facilitates safe
outpatient total thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;
143:68-69.
19. Grodski S, Lundgren CI, Sidhu S, Sywak M, Delbridge L.
Postoperative PTH measurement facilitates day 1 discharge after total
thyroidectomy. Clin Endocrinol.2009;70:322-325.
20. Nierdele B, Roka R, Brennan MF. The transplantation of parathyroid
in man: development, indications, technique, and results. Endocr Rev.
1982;3(3):245-279.
21. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Boscherini M, De Crea
C, Alesina P, Trauni E, Princi P, Raffaelli M. Total thyroidectomy for
management of benign thyroid disease: review of 526 cases. World J
Surg. 2002; 26(12):1468-1471.
22. Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP, Mazzaferri E, McKee RF,
Rosai J, Shah JP, Fremgen AM, Stewart AK, Hölzer S. Initial results
from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma
treated in the United States during 1996. US and German Thyroid
Cancer Study Group. An American College of Surgeons Commission
on Cancer Patient Care/Evaluation Study. Cancer. 2000;89:202–217.
23. Kim JH, Chung MK, Son YI. Reliable early prediction for different
types of post-thyroidectomy hypocalcemia. Clin Exp Otorhinolaryngol.
2011; 4(2):95-100.
24. Glinoer D, Andry G, Chantrain G, Samil N. Clinical aspects of
early and late hypocalcemia after thyroid surgery. Eur J Surg Oncol.
2000;26:571–577.
25. Sabour S, Manders E, Steward DL. The role of rapid PACU
parathyroid hormone in reducing postthyroidectomy hypocalcemia.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141:727-729.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p. 123-126, Julho / Agosto / Setembro 2014