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Fármacos injetáveis para a anestesia total
intravenosa em cães – revisão de literatura
Anelise Bonilla Trindade
Luciana Dambrósio Guimarães
Emerson Antonio Contesini
Cristiano Gomes
Paula Cristina Basso
RESUMO
A anestesia total intravenosa (TIVA) é uma técnica que utiliza somente agentes intravenosos
para a indução e a manutenção anestésica. Para conseguir uma adequada TIVA, pode ser combinado um hipnótico, um analgésico e um bloqueador neuromuscular. Dentre os agentes injetáveis,
destacam-se atualmente na anestesia veterinária o propofol, derivados esteróides (alfaxalona/
alfadolona), derivados imidazólicos (metomidato/etomidato) e anestésicos dissociativos
(cetamina e tiletamina). É importante conhecer as formas de absorção, as rotas metabólicas e as
propriedades anestésicas dos agentes injetáveis, já que suas bases farmacocinéticas são essenciais para seu uso seguro. Sendo assim, a TIVA fornece a possibilidade de utilizar diversos
fármacos, no entanto são mais apropriados aqueles que apresentam uma meia vida curta, com
baixos volumes de distribuição, com um rápido início de ação, não produzindo metabólitos
tóxicos ou ativos.
Palavras-chave: Infusão contínua. Agente anestésico. Propofol. Etomidato. Cetamina.
Injectable drugs for intravenous total anesthesia in dogs: Review
ABSTRACT
The total intravenous anesthesia (TIVA) is a technique that only uses intravenous drugs
for the induction and the anesthetical maintenance. To obtain adequate TIVA it is necessary to
combine a hipnosis, an analgesic and a choke must be combined to neuromuscular blockers.
Inside of the injectable agents, the barbiturates are currently distinguished in the anesthesia
veterinary medicine (thiopental and penthobarbital), propofol, steroids derivatives (alfaxalona/
alfadolona), imidazólicos derivatives (metomidato/etomidato) and dissociativos anaesthetics
(ketamine and tiletamine). It is important to know the metabolic forms of absorption, routes
and the anesthetical properties of the injectable agents, since its farmacocinetics basis are
Anelise Bonilla Trindade e Cristiano Gomes são Médicos Veterinários, Mestrandos, Programa de PósGraduação em Ciências Veterinárias, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Luciana Dambrósio Guimarães é Médica Veterinária, Doutora, Professora de Anestesiologia na Universidade
Federal do Mato Grosso (UFMT).
Emerson Antonio Contesini é Médico Veterinário, Doutor, Professor de Técnica Cirúrgica na Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Paula Cristina Basso é Médica Veterinária, Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária,
Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).
Endereço para correspondência: [email protected]
p . 1 52008
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v. 5 v.5, n.2,
n.2jan./jun.
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Canoasem Foco,
jan./jun. 2008
essential for its safe use. Therefore, the TIVA supplies the possibility to use different drugs,
however the most appropriates those that present a half short life, with low volumes of
distribution, with a fast beginning of action, not producing toxic or active metabolic.
Keywords: Continuous infusion. Anaesthetic agent. Propofol. Etomidate. Ketamine.
INTRODUÇÃO
A anestesia total intravenosa (TIVA) é uma técnica que utiliza somente fármacos
intravenosos (IV) para a indução e a manutenção anestésica, evitando qualquer tipo
de anestésico inalatório. A aplicação da TIVA tem sido especialmente possível nos
últimos anos, graças ao desenvolvimento de anestésicos utilizados por via IV, de ação
rápida e curta duração (CELORIO, 2007).
Dentro da classe dos agentes injetáveis, destacam-se atualmente na anestesia
veterinária os barbitúricos (tiopental e pentobarbital), propofol, derivados esteróides
(alfaxalona/alfadolona), derivados imidazólicos (metomidato/etomidato) e anestésicos
dissociativos (cetamina e tiletamina) (http: //minnie. uab. es/~veteri/21271/
ANESTESIA%20INYECTABLE.doc). Porém, os barbitúricos são utilizados somente
em procedimentos curtos e em geral não é recomendada a infusão contínua já que
pode ocorrer acúmulo, com metabolismo hepático lento, aumentando o período de
recuperação anestésica (OTERO, 2005). Devido a estas razões, os barbitúricos não
serão abordados neste trabalho.
O uso da TIVA não é algo recente, pois desde o descobrimento dos barbitúricos
tem sido uma técnica anestésica viável, seguida dos benzodiazepínicos e narcóticos e
mais recentemente, a cetamina. No entanto, existem dois anestésicos relativamente
novos em nosso meio que são chamados revolucionários no campo da anestesia
intravenosa, que são o propofol (hipnótico) e o alfentanil (narcótico) (SAAVEDRA et
al., 1996). A anestesia injetável a base de propofol, vem ganhando popularidade na
medicina veterinária, devido as características de indução e manutenção da mesma
(BETHS et al., 2001).
Atualmente vem aumentando o interesse em técnicas de anestesia intravenosa
na neuro-anestesia (RAISIS et al., 2007), isto porque agentes voláteis comumente
utilizados na manutenção anestésica, interferem no fluxo sangüíneo cerebral, podendo
levar a um aumento na pressão intracraniana (PIC) (STREBEL et al., 1995), diminuindo
a perfusão cerebral e predispondo a lesão neuronal (CHONG; GELB, 1994). O isoflurano
promove pequeno aumento na PIC quando comparado ao halotano (GROSSLIGHT et
al., 1985), porém, aumento significativo na PIC tem sido observado em pacientes que
apresentam tumores intracranianos, mesmo quando baixas doses são administradas
(WALTERS, 1990).
Portanto, a manutenção da anestesia geral por via intravenosa mostra-se como
uma alternativa à anestesia inalatória graças ao uso de fármacos com pouco poder
cumulativo e rápida recuperação (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001), além da
facilidade na administração, ausência de irritação das vias respiratórias e não poluindo
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o meio ambiente nem a área anestésico-cirúrgica. No entanto, a TIVA apresenta como
principais desvantagens o fato de que os fármacos uma vez administrados não podem
ser removidos da circulação e a maioria, não possui antagonista (http://minnie.uab.es/
~veteri/21271/ANESTESIA%20 INYECTABLE.doc).
Sendo assim, este trabalho visa fornecer aos estudantes e profissionais médicos
veterinários subsídios para a escolha da anestesia geral intravenosa mais adequada de
acordo com o procedimento e o estado clínico do paciente. É importante conhecer as
formas de absorção, as rotas metabólicas e as propriedades anestésicas dos agentes
injetáveis, já que suas bases farmacocinéticas são essenciais para seu uso seguro
(LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
A TIVA é uma técnica anestésica de grande importância atual, oferecendo grandes
benefícios tanto para o paciente como para o anestesista e demais participantes da
equipe cirúrgica. Atualmente busca-se uma anestesia que seja segura para o paciente,
que produza mínimas alterações hemodinâmicas, que promova muito boa analgesia,
que não produza efeitos colaterais, que seja eliminada rapidamente, com volumes de
distribuição baixos e taxa metabólica rápida sem produzir metabólitos ativos; que tenha
um despertar agradável e rápido; que não aumente secreções e que não produza
efeitos tóxicos crônicos na equipe cirúrgica. Este tipo de anestesia com todas essas
características ainda é utopia, no entanto, a TIVA, cumpre muito desses critérios
(SAAVEDRA et al., 1996; VARILLAS et al., 2007).
Doses ideais são utilizadas para obterem-se efeitos desejáveis. Deve-se levar em
consideração que a administração de uma droga em forma de bolus intermitentes,
produz oscilações na concentração plasmática do agente em questão, o que pode
levar as variações na profundidade anestésica e aparecimento de efeitos colaterais
indesejáveis. A utilização de um fármaco em infusão intravenosa contínua diminui a
incidência de flutuações em sua concentração plasmática e minimiza sua sobre ou
subdose (VARILLAS et al., 2007).
Portanto, para conseguir uma adequada TIVA devem-se combinar um hipnótico,
um analgésico e um bloqueador neuromuscular. Este tipo de anestesia é um
procedimento caro devido ao custo elevado dos fármacos utilizados, além da
necessidade de três bombas de infusão para realizar um controle exato dos agentes,
porém, na maioria das vezes, utiliza-se apenas uma bomba de infusão sendo a
administração de outros fármacos em bolus (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
Além disso, devido ao fato dos bloqueadores neuromusculares atuarem
paralisando a musculatura envolvida no processo de ventilação, torna-se indispensável
o suporte ventilatório artificial. Por essas razões, o uso de bloqueadores
neuromusculares na TIVA é limitado, não sendo uma prática comum em Medicina
Veterinária (FILHO; NASCIMENTO, 2002).
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Ainda, os barbitúricos são utilizados somente em procedimentos curtos e em
geral não é recomendada a infusão contínua já que pode ocorrer acúmulo, com
metabolismo hepático lento, aumentando o período de recuperação anestésica (OTERO,
2005). Devido a estas razões, tanto os bloqueadore sneuromusculares quanto os
barbitúricos não serão abordados neste trabalho.
Vários são os agentes utilizados na TIVA, dentre eles, destacam-se o propofol, a
cetamina e o etomidato, além de combinações destes com analgésicos opióides e
benzodiazepínicos (SAAVEDRA et al., 1996).
PROPOFOL
O propofol (2,6 – diisopropilfenol) é um agente hipnótico intravenoso, disponível
como emulsão de óleo em água, contendo óleo de soja, lecitina, ovo e glicerol e não
contém preservativos. Tem pH neutro, é isotônico e sua formulação apenas é efetiva
quando administrado através da via intravenosa (CORTOPASSI et al., 2000). É
caracterizado por apresentar metabolismo rápido e curta duração de ação, podendo ser
administrado por infusão contínua ou em doses repetidas sem efeito cumulativo (Tabela
2) (FANTONI et al., 1999).
Esse fármaco não apresenta tendência a causar movimento involuntário e supressão
córtico-supra-renal como observada com o etomidato. Mostra-se particularmente útil na
prática crescente da cirurgia ambulatorial (Tabela 1) (RANG et al., 2001).
Atualmente seu uso tem sido estendido a todas as especialidades cirúrgicas, já
que também tem demonstrado seu valor em procedimentos terapêuticos, estudos
especiais e cuidados intensivos, sendo utilizado para sedação, indução, hipnose e
manutenção da anestesia (Tabela 1). Apresenta efeitos anticonvulsivantes e redução
da taxa metabólica cerebral, com concomitante diminuição da PIC (MUÑOZ-CUEVAS
et al., 2005).
Quimicamente, o propofol é o único agente anestésico que pode ser usado tanto
na indução em forma de bolus como na manutenção anestésica (BRANSON; GROSS,
1994), na forma de bolus intermitente (BOTELHO et al., 1996) e infusão contínua (RANG
et al., 2001). Isso se deve às suas características farmacocinéticas que o isenta de
efeito cumulativo, diferentemente do tiopental sódico (DUKE, 1995). Estudos prévios
indicaram que a TIVA utilizando somente o propofol como agente anestésico não foi
satisfatória devido à ausência de propriedade analgésica, portanto deve ser associado
a um opióide (OHTA et al., 2004).
O propofol não bloqueia as respostas nervosas autonômicas e por isto tem sido
utilizado em altas doses para produzir anestesia geral (SHORT; BUFALARI, 1999).
Com esse fármaco, o mecanismo de controle parassimpático do coração pode ser
superior à resposta simpática mediada pelos barorreceptores, dando lugar a uma
diminuição da atividade sinusal que provoca decréscimo da pressão arterial e freqüência
cardíaca (OHTA et al., 2004).
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Igualmente a maioria dos fármacos anestésicos, altera o padrão respiratório normal
do paciente modificando a resposta de seus mecanismos de controle respiratório,
quimiorreceptores centrais sensíveis aos níveis de CO2, quimiorreceptores periféricos
sensíveis aos níveis de O2 e receptores pulmonares. Portanto, na indução com propofol,
podem aparecer períodos de apnéia de 4 a 7 minutos tanto no homem quanto no cão
(LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
CETAMINA
É quimicamente designada como 2-(O-clorofenil)-2-(metil-amino)-ciclo-hexanona.
É hidrossolúvel e uma solução aquosa a 10% tendo pH de 3,5. Devido a esta acidez,
possui propriedades irritantes quando administrada pela via intramuscular. Sua
lipossolubilidade é de aproximadamente 10 vezes ao barbitúrico tiopental sendo
rapidamente absorvida após sua administração (FANTONI et al., 1999). Pode ser
administrada por todas as vias, alcançando rapidamente o efeito desejado (LAREDO;
CANTALAPIEDRA, 2001).
Assemelha-se estreitamente, tanto do ponto de vista químico quanto
farmacológico, a fenciclidina, uma “droga de rua” com efeito pronunciado sobre a
percepção sensorial. Quando administrada pela via intravenosa possui efeito mais
lento (1 a 2 minutos) do que o tiopental (RANG et al., 2001), com duração de 10 a 20
minutos, já que se redistribui de forma rápida aos tecidos nervosos (LAREDO;
CANTALAPIEDRA, 2001) e produz um efeito diferente, conhecido como “anestesia
dissociativa”, em que ocorrem acentuada perda sensorial e analgesia, bem como amnésia
e paralisia dos movimentos, sem verdadeira perda da consciência (RANG et al., 2001).
A cetamina é um agente dissociativo que atua deprimindo a córtex cerebral (sistema
tálamo-cortical) e estimula o sistema límbico e reticular antes de causar depressão
medular. Potencializa o sistema dependente do GABA e interfere com o transporte
neural de serotonina, dopamina e noradrenalina. Produz um estado de catalepsia ao
invés de hipnose, acompanhado de profunda analgesia somática e amnésia. Permanecem
todos os reflexos, corneal, palpebral, podal e de deglutição, além de apresentarem
fenômenos de rigidez muscular e tremores, facilitando o aparecimento de convulsões
generalizadas (FANTONI, 2002). Esse fármaco há muito é utilizado na anestesia de
pequenos e grandes animais, seja associado a outros fármacos, como agente de indução
à anestesia inalatória, para contenção química de indivíduos, seja para procedimentos
cirúrgicos de curta duração (Tabela 1) (SOUZA et al., 2002).
Sua metabolização é hepática produzindo metabólito ativo, a norcetamina. Sua
eliminação é prolongada, sendo a recuperação de acordo com a dose administrada,
principalmente quando se faz uso da via intramuscular (LAREDO; CANTALAPIEDRA,
2001).
A principal desvantagem da cetamina, apesar da segurança associada a uma
inatividade depressora global, é que as alucinações em humanos e, às vezes, o
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delírio e o comportamento irracional são comuns durante a recuperação. Esses efeitos
limitam sua utilização em humanos (RANG et al., 2001). Ainda, a qualidade da anestesia
por ser do tipo dissociativa é difícil de avaliar já que não induz hipnose ou
inconsciência e os reflexos não são abolidos. Os olhos permanecem abertos, há
tensão muscular e pode haver movimentos espontâneos, além de respostas a cirurgia
com movimentos bruscos. Proporciona melhor anestesia somática sendo importante
em queimaduras, cirurgias traumatológicas ou cutâneas (Tabela 1) do que visceral
(LAREDO; CATALAPIEDRA, 2001).
As doses clínicas demonstram estimulação cardiovascular por apresentarem
propriedades simpaticomiméticas as quais produzem taquicardia aumentando do
consumo de O2 pelo miocárdio, aumentando a pressão arterial e pressão venosa central.
Por esta razão, a cetamina é considerada um agente anestésico bastante seguro. Sobre
o sistema respiratório, produz um padrão ventilatório apnêustico e irregular,
caracterizado por uma grande pausa após a inspiração, e em doses elevadas, a respiração
pode ser rápida e pouco efetiva sendo mal interpretada como anestesia superficial
(LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
Lançada há poucos anos, a cetamina S, isômero (+) da cetamina, tem sido
utilizada na anestesia humana pela capacidade de determinar menores estímulos
simpáticos e, conseqüentemente, evitar alterações cardiovasculares indesejáveis
(SOUZA et al., 2002).
Portanto, a cetamina é um agente anestésico dissociativo o qual produz
considerável analgesia e estabilidade hemodionâmica. Este fármaco é utilizado
na TIVA devido à rápida metabolização corporal (WATERMAN et al., 1987).
Apresenta características farmacocinéticas que a fazem excelente para
administração contínua, sendo utilizada na TIVA principalmente em pacientes em
choque hemorrágico (Tabela 1). Entre suas principais características encontrase seu poder analgésico o qual, segundo alguns relatos, é alcançado em baixas
doses (SAAVEDRA et al., 1996).
Em caninos e felinos, a cetamina na dose de 0,5 a 1mg/kg, IM é uma opção para
manejo de pacientes com dor somática, nos quais não se deseja provocar inconsciência.
Na dose de 1 a 2 mg/kg, IV (Tabela 2) ou 2 a 4mg/kg, IM, produz somente 30 minutos de
analgesia. Estes compostos mostram-se ineficientes na hora de tratar a dor de origem
visceral. É particularmente útil para diminuir a dor durante a limpeza de feridas ou no
manejo de pacientes com queimaduras, podendo também ser utilizada na dose de 5 a
10mg/kg para o manejo de pacientes agressivos e em doses maiores para procedimentos
menores (OTERO, 2005).
Em cães e gatos com instabilidade cardiovascular, a indução e manutenção com
cetamina pode ser considerada uma alternativa desde que combinada com
benzodiazepínicos para melhorar o grau de relaxamento muscular e evitar convulsões;
e fentanil para melhorar a analgesia (Tabela 1) (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001;
SOUZA et al., 2002; BRONDANI et al., 2003).
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TILETAMINA
A tiletamina corresponde ao 2-etilamino 2-(2-tienil) ciclo-hexanona, sua potência
e duração de ação são intermediárias entre a fenciclidina, a mais potente, e a cetamina,
a menos potente dos agentes dissociativos (MASSONE, 2002).
É comercializada associada em partes iguais com zolazepam, formulado como um
pó branco na concentração de 10%. Uma das desvantagens deste produto é que, uma
vez reconstituído, vai perdendo sua ação com o passar dos dias e, para conservar a
potência por mais tempo, deve ser mantido refrigerado (OTERO, 2005).
A tiletamina apresenta período de latência de 2 a 3 minutos após a injeção
intramuscular, com duração de efeito aproximadamente de 60 minutos, sendo este
efeito dose-dependente. Embora não tenha sido caracterizada sua atividade próconvulsivante em doses terapêuticas, em doses elevadas ela induz tremores,
movimentos espásticos e convulsões (CORTOPASSI; FANTONI, 2002).
A associação tiletamina-zolazepam tem sido utilizada para medicação préanestésica, sedação, imobilização, indução e manutenção anestésica, principalmente
em procedimentos menos invasivos em cães, gatos, ruminantes, suínos e silvestres
(Tabela 1) (PABLO; BAILEY, 1999).
No sistema respiratório, a tiletamina promove diminuição na freqüência respiratória,
com um padrão apneustico inicial que rapidamente é corrigido pelo zolazepam. É
excretada pelos rins e por isso não é indicado seu uso em pacientes com insuficiência
renal (CORTOPASSI; FANTONI, 2002; OTERO, 2005). Além disso, tem a propriedade
de cruzar a barreira placentária deprimindo os fetos, não sendo recomendada também
para cesarianas (OTERO, 2005).
Existem algumas particularidades relacionadas à farmacocinética da tiletaminazolazepam em cães; por exemplo, possui meia-vida plasmática de uma hora do zolazepam
contra 1,2 horas da tiletamina, prevalecendo os efeitos da tiletamina. Em gatos, observase o oposto, sendo a meia-vida plasmática da tiletamina e do zolazepam 2,5 e 4,4 horas
respectivamente, ocorrendo maior tranquilização residual como resultado da maior
vida plasmática do zolazepam, tornando o período de recuperação mais prolongado
nesses animais (CORTOPASSI;& FANTONI, 2002).
O uso desta associação como agentes isolados na indução e manutenção da
anestesia não leva a uma adequada anestesia cirúrgica e analgesia visceral tanto em
cães quanto em gatos, levando a repetição da dose constantemente, prejudicando a
recuperação do paciente (LIN, 1996), portanto, faz-se necessário a combinação com
outros anestésicos como medetomidina ou fentanil (LIN, 1996; CORTOPASSI;
FANTONI, 2002; AYDILEK, 2007).
Savvas et al. (2005) avaliaram os efeitos da associação tiletamina-zolazepam em
diferentes doses e vias (5mg/kg,IV e 10mg/kg, IM) combinado com atropina (20μg/kg,
IV) em cães observando dor em todos os animais do grupo que recebeu a associação
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tiletamina-zolazepam via IM e transitória acidose respiratória não clinicamente relevante
em animais de ambos os grupos.
Já Valadão e Pacchini (2001), verificando efeitos cardiorrespiratórios da associação
tiletamina-zolazepam em pacientes hipovolêmicos, verificou leve depressão respiratória
imediatamente após sua aplicação, porém as pressões arteriais, sistólica, diastólica e
média, além da freqüência e débito cardíaco, mantiveram-se estáveis, sendo, portanto,
eficientes para anestesia em cães hipovolêmicos (Tabela 1).
Portanto, a associação tiletamina-zolazepam está indicada para coleta de sangue,
de tecidos ou outro material, tratamento de feridas (OTERO, 2005), transporte de animais,
cirurgias de pequeno porte, cirurgias abdominais e ortopédicas (Tabela 1) (DINIZ, 1999).
ETOMIDATO
O etomidato é potente agente hipnótico, sem propriedades analgésicas.
Apresenta-se sob a forma de etil (1 feniletil) – H-imidazol-5-carboxilato (FANTONI et
al., 1999). É um anestésico intravenoso, não barbitúrico, de curta ação, utilizado tanto
em humanos quanto em animais, com elevada margem de segurança, mas carece de
propriedades analgésicas (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001; RANG et al., 2001).
Não produz tolerância depois de repetidas administrações e não provoca liberação de
histamina (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001), além de apresentar mínima depressão
respiratória, proteção cerebral e rápida recuperação (RANG et al., 2001).
O principal efeito do etomidato sobre o sistema nervoso central (SNC) é a hipnose
por depressão do córtex cerebral atuando como protetor cerebral ao reduzir o consumo
metabólico de oxigênio a nível cerebral e ao reduzir a PIC, mantendo a perfusão cerebral
melhor do que o tiopental e o propofol (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001). Estas
características o fazem um excelente fármaco a ser usado em pacientes que apresentam
alterações hemodinâmicas (Tabela1) (JANSSEN et al., 1975; DE PAEPE et al., 1999).
O etomidato assemelha-se muito ao tiopental, embora haja maior probabilidade
de que cause movimentos involuntários durante a indução, bem como náusea e vômitos
pós-operatórios (RANG et al., 2001). Seus dois efeitos adversos mais comuns são dor
durante a aplicação intravenosa e tromboflebite (NEBAUER et al., 1992). A baixa
solubilidade em água do etomidato requer uma formulação de propileno glicol a 35% e
este veículo é o responsável pela dor, tromboflebite e hemólise (NEBAUER et al., 1992;
MOON, 1994).
Alcança rapidamente o cérebro devido sua alta fração plasmática livre (25%), sua
lipossolubilidade e ao fato de não estar ionizado em pH fisiológico. A distribuição inicial
no compartimento central, que inclui o cérebro, seguida por uma primeira redistribuição
rápida até o resto dos tecidos orgânicos, o que explica seu efeito breve e permite adaptar
sua posologia dependendo do sistema de administração (bolus ou infusão) (Tabela 2)
(LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001). Sua distribuição inicial e meia vida têm a duração
de três minutos e redistribuição ocorre em 29 minutos (FROST, 2004).
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
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É metabolizado principalmente em nível hepático (FROST, 2004), por hidrólise
com formação de ácido carboxílico, que é inativo. Tanto o ácido carboxílico quanto a
pequena porção de etomidato não modificado são excretados principalmente pela
urina, existindo certa excreção também através da bile e fezes (LAREDO;
CANTALAPIEDRA, 2001). Passou a ser preferido ao tiopental em virtude de sua maior
vantagem entre a dose anestésica e a dose necessária para produzir depressão
respiratória e cardiovascular (RANG et al., 2001).
Portanto, o etomidato pode ser usado como agente anestésico na indução ou
manutenção da anestesia em pequenos animais, principalmente em pacientes
cardiopatas e hipovolêmicos (Tabela 1), sendo contra-indicado em casos de insuficiência
adrenal e renal, pois o acúmulo de pigmentos associado a hemólise compromete a
capacidade de filtração renal (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
FENTANIL E ANÁLOGOS PARA ANALGESIA NATIVA
O fentanil é opióide sintético, primariamente agonista do receptor μ, com
propriedade analgésica de 80 a 100 vezes superior à da morfina; porém apresenta
duração ultracurta. A principal vantagem deste opióide é que, quando administrado
por via IV, apresenta efeito quase imediato (GÓRNIAK , 1999), com latência muito curta
em conseqüência da alta lipossolubilidade, características estas que o tornam analgésico
de eleição para o período trans-operatório em infusão contínua ou em repetidas doses
em bolus, complementando a anestesia volátil ou em conjunto com hipnóticos, como
o propofol, uma vez que são potentes analgésicos, mas não causam perda da consciência
(CORTOPASSI; FANTONI, 2002).
Doses elevadas de fentanil produzem intensa rigidez muscular, possivelmente
como resultado dos efeitos dos opióides sobre a transmissão dopaminérgica no corpo
estriado, fato que pode comprometer a ventilação no paciente em respiração espontânea
(GOODMAN et al., 1987). Analgesia, sedação e depressão respiratória ocorrem após
quatro minutos de administração IV com um pico de ação dentro de 10 a 15 minutos e
tempo efetivo dentro de 30 minutos (SOMA; SHIELDS, 1964). Outros efeitos do fentanil
são agressividade pós-operatória, apnéia, salivação, bradicardia e relaxamento do
esfíncter anal com ocasional defecação (SOMA; SHIELDS, 1964)
Análogos do fentanil têm sido desenvolvidos, observando-se variação importante
no tempo de ação: de ultracurto (alfentanil), curto (sufentanil) para intermediário/longo
(lofentanil) (CORTOPASSI; FANTONI, 2002). As vantagens do alfentanil sobre o fentanil
e sufentanil são rápido início de ação e menor efeito cumulativo (FANTONI, 2002).
Em um estudo o qual foi comparado o efeito do fentanil e seu análogo sufentanil
para infusão contínua trans-operatória, os autores utilizaram a dose respectivamente
4μg/kg/h e 0,5μg/kg/h, diluídos em solução salina, sendo esta infundida na dose de
0,2mL/kg/h. A qualidade da analgesia foi considerada melhor em cães que receberam
sufentanil quando comparados ao grupo que recebeu fentanil (BUFALARI et al., 2007).
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Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
Foi introduzido o uso transdérmico do fentanil em pequenos animais, sendo que
este sistema contém um reservatório com o fentanil em um adesivo, sendo este fármaco
absorvido através da pele em uma taxa constante aproximadamente de 100μg/h, que é
equivalente a administração IM de 60mg de morfina, com duração de 72 horas. Este
adesivo está disponível para liberação do fentanil nas taxas de 25, 50, 75 e 100 4μg/h
(GÓRNIAK, 1999).
O remifentanil, outro derivado do fentanil, possui rápido início de ação e curta
meia-vida, independente do tempo de infusão, características estas que o tornam
analgésico interessante para uso na anestesia geral balanceada, TIVA ou sedação,
permitindo o uso deste agente em ampla variedade de procedimentos anestésicos que
variam desde sedação, cirurgia cardíaca e neurocirurgia (AULER Jr, 2008).
Em humanos, o remifentanil tem sido utilizado em praticamente todas as
especialidades cirúrgicas e em grupos especiais de pacientes como neonatos, idosos,
obesos mórbidos e portadores de insuficiência renal ou hepática (AULER Jr, 2008).
Ainda em humanos, um estudo comparando os efeitos da anestesia inalatória com
isoflurano e fentanil e anestesia total intravenosa com propofol e remifentanil para
rinoscopia e cirurgia nasal, os autores verificaram que a hipotensão é equivalente em
ambos os grupos, porém, somente TIVA foi efetiva na redução da hemorragia deste
procedimento (TIRELLI et al., 2004).
O fato do remifentanil não apresentar efeito clinicamente relevante na pressão
intra-ocular ou intra-craniana, bem como no fluxo sangüíneo cerebral e na reatividade
cerebrovascular, torna-o uma opção interessante na cirurgia oftálmica e neurocirúrgica
(BALAKRISHNAN et al., 2000).
ASSOCIAÇÕES ANESTÉSICAS
O propofol utilizado como agente único na manutenção anestésica pode levar a
excessiva profundidade da anestesia e tempo de recuperação prolongado. Estes efeitos
podem ser evitados através da administração simultânea de analgésicos, dentre eles, o
fentanil (GEEL, 1991).
Os opióides são utilizados como co-adjuvantes ao reduzir as doses do agente
indutor, suprimir a resposta á laringoscopia, intubação orotraqueal e manutenção
anestésica. Assim, o fentanil reduz a dose de indução do propofol (HAN, 2000),
melhorando o componente hipnótico na TIVA (MUÑOZ-CUEVAS et al., 2005).
A TIVA com propofol e opióides apresenta efetividade na resposta adrenérgica
ao estresse cirúrgico com concomitante redução da concentração plasmática de
catecolaminas (SCHUWAL et al., 2000) o que está de acordo com Kurita et al. (2003),
que relataram que a TIVA com propofol e fentanil, é efetivo à resposta adrenérgica ao
estresse cirúrgico, reduzindo a concentração de catecolaminas plasmáticas.
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
163
Pires et al. (2000), utilizando cloridrato de acepromazina e fentanil na medicação
pré-anestésica (MPA) em cães submetidos a TIVA com infusão contínua de propofol,
obtiveram redução de 47% na dose necessária do agente indutor à anestesia, porém, a
dose de manutenção do propofol foi mantida em 0,4mg/kg/min.
Já, Saavedra et al. (1996) observaram que a associação do propofol ao alfentanil
proporciona redução significativa nas doses de manutenção do mesmo, comparando
com o uso isolado do propofol ou associado à cetamina em cães.
A cetamina, por produzir hipertonia muscular, recuperação disfórica e convulsões,
tem sido utilizada em associação com sedativos ou tranqüilizantes que eliminam ou
minimizam esses efeitos excitatórios (HELLYER et al., 1991).
Existem relatos citando que a associação de propofol e cetamina promovem uma
boa manutenção anestésica, porém notável depressão cardiorrespitória em seres
humanos (HIU et al., 1995). Otha et al. (2004) basearam-se nesses fatores, realizando
um protocolo anestésico com cetamina e propofol, na ortopedia eqüina, obtendo
resultados satisfatórios, visto que a indução anestésica somente com propofol não é
recomendada nesta espécie, pois pode promover excitação.
Os benzodiazepínicos como o diazepam e o midazolam são utilizados
associados à cetamina (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001; RANG et al., 2001;
SOUZA et al., 2002; BRONDANI et al., 2003.). Atuam potencializando os efeitos
inibitórios do GABA, tanto no cérebro quanto na medula, limitando a atividade
convulsiva e elevando o limiar para convulsão, bloqueando a excitação causada
pela cetamina, além de deprimirem centralmente os reflexos espinhais (ANDRADENETO, 1999).
O midazolam é hidrossolúvel e, consequentemente, compatível com a cetamina
em solução (JACOBSON; HARTSFIELD, 1993), sendo três vezes mais potente que o
diazepam (HELLYER et al., 1991). Benzodiazepínicos lipossolúveis como o diazepam
podem causar precipitação das soluções quando misturados com cetamina (BROWN
et al., 1993).
A combinação de cetamina com benzodiazepínicos produz relaxamento muscular,
sendo considerada uma associação com pequeno poder analgésico para casos
cirúrgicos; seu uso combinado com á-2 agonistas (como xilazina e medetomidina)
levam a um excelente relaxamento muscular e melhora o grau de analgesia visceral.
Outras combinações incluem o uso de opiáceos junto a á-2 agonistas para aprofundar
mais a analgesia (LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
Brondani et al. (2003) relataram que a anestesia injetável com a associação de
cetamina (10mg/kg indução e 5mg/kg manutenção) e midazolam (0,5mg/kg indução e
0,25mg/kg manutenção), em intervalos regulares de 10 minutos, via intravenosa, não
deprimiu a função cardiovascular, não causou hipotermia, promoveu indução tranqüila
e recuperação satisfatória, além de adequado grau de analgesia e relaxamento muscular
para realização cirurgias esofágicas em cães.
164
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
Quando se usa o etomidato como agente anestésico na indução ou manutenção
da anestesia, recomenda-se associar à medicação pré-anestésica um tranqüilizante
para minimizar os efeitos secundários (movimentos espasmódicos, mioclonias, náusea
e vômito), observados durante a indução e/ou recuperação da anestesia. Os fármacos
recomendados para a medicação pré-anestésica (MPA) são os que apresentam mínimos
efeitos cardiorrespiratórios como a combinação de um benzodiazepínicos e um opióide
(LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
A administração intravenosa da maioria dos agentes anestésicos pode causar
hipotensão arterial através da variação de mecanismos, incluindo vasodilatação
(GROUNDS et al., 1985; ROUBY et al., 1991), ação inotrópica negativa (GELISSEN et
al., 1996) e depressão do sistema nervoso simpático (EBERT et al., 1992; FROST, 2004).
A indução anestésica com etomidato acarreta em mínimos efeitos depressivos do
sistema nervoso simpático, podendo estimulá-lo em baixas doses (AONO et al., 2001).
Além disso, em doses clínicas caracteriza-se por apresentar mínimos efeitos sobre a
freqüência cardíaca, contratilidade do miocárdio, pressão sangüínea e consumo de
oxigênio pelo miocárdio.
O etomidato produz poucas alterações respiratórias, sendo a hipoventilação
transitória o efeito respiratório mais comum. Foram descritos períodos de apnéia de
curta duração em 12% dos pacientes induzidos por este fármaco. Quando é administrado
em cães sadios, na dose de 1,5mg/kg o etomidato provoca um aumento no ritmo
respiratório e um decréscimo do volume tidal que mantém o volume minuto inalterado
(LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001).
Ferro et al. (2005) pesquisaram alterações nos principais parâmetros
fisiológicos determinados pela infusão contínua de propofol com diferentes doses
em cães, sendo elas 0,2mg/kg/min; 0,4mg/kg/min e 0,8mg/kg/min, revelando em
todas as doses uma redução na freqüência cardíaca, porém menos pronunciada
nos animais que receberam propofol por infusão contínua na dose de 0,2mg/kg/
min. A justificativa dada pelos autores associa este fato a uma menor redução na
pressão arterial media (PAM), não havendo a necessidade de aumento da
freqüência cardíaca para estabilizar o débito cardíaco e conseqüentemente para
manter a pressão arterial. Ainda sobre o sistema cardiovascular, o emprego do
propofol está associado à discreta diminuição na pressão arterial (SHORT;
BUFALARI, 1999). Essa ação depressora do fármaco está relacionada a efeitos
depressores direto sobre o miocárdio e a vasodilatação arterial e venosa, sendo a
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redução da pressão arterial proporcional ao aumento da concentração plasmática
do agente anestésico (FANTONI, 2002). Nishimori et al. (2005) utilizaram propofol
na indução (10mg/kg ± 0,5mg/kg) e manutenção anestésica (0,5mg/kg/min) para
colheita de líquido cérebro espinhal e para mielografia em cães e observaram
aumento da freqüência cardíaca e nenhuma alteração nos parâmetros de débito
cardíaco e volume sistólico. O propofol não promoveu alterações hemodinâmicas
que comprometessem a técnica de mielografia, sendo indicado como procedimento
anestésico adequado para esse fim (Tabela1).
A cetamina é caracterizada por apresentar estimulação cardiovascular indireta.
Este fármaco aumenta o débito cardíaco, a pressão aórtica média, a pressão arterial
pulmonar, a pressão venosa central e a freqüência cardíaca, exercendo efeito variável
sobre a resistência vascular periférica (BOOTH, 1992). A freqüência cardíaca e a pressão
arterial aumentam como resultado da estimulação direta do sistema nervoso central,
que leva ao aumento do influxo simpático (LIN, 1996).
Haskins e Patz (1990) observaram aumento na freqüência cardíaca e na PAM
após a administração de cetamina (10mg/kg), via intravenosa, entretanto, Duque et
al. (2005), não observaram estes efeitos durante a infusão contínua deste mesmo
fármaco em cães apresentando choque hipovolêmico induzido. Normalmente a
cetamina aumenta a pressão arterial e freqüência cardíaca em cães e humanos
normovolêmicos e por isto este anestésico é recomendado para uso em pacientes
que apresentam alto risco anestésico, susceptíveis a depressão cardiovascular ou
hipotensão.
Já, Valadão e Pacchini (2001), verificando efeitos cardiorrespiratórios da associação
tiletamina-zolazepam em pacientes hipovolêmicos, verificou leve depressão respiratória
imediatamente após sua aplicação, porém as pressões arteriais, sistólica, diastólica e
média, além da freqüência e débito cardíaco, mantiveram-se estáveis, sendo, portanto,
eficiente para anestesia em cães hipovolêmicos (Tabela 1).
Apesar da associação tiletamina-zolazepam promover taquicardia sinusal
transitória, não produz alterações significativas no perfil hemodinâmico de pacientes
com baixo risco anestésico (ASA I e II). No sistema respiratório obsrrva-se diminuição
da freqüência respiratória, com um padrão apneustico inicial que rapidamente é corrigido
pela ação do zolazepam (OTERO, 2005).
Ao avaliarem comparativamente a manifestação de possíveis alterações
eletrocardiográficas em cães anestesiados com cetamina e sua versão S, Souza et al.
(2002) encontraram efeitos similares, não indicando superioridade na cetamina S na
eletrofisiologia cardíaca e na função cardiopulmonar.
TABELA 2 – Doses e intervalos posológicos dos diferentes fármacos utilizados na TIVA na espécie canina.
166
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TABELA 1 – Principais indicações dos diferentes agentes anestésicos e suas associações medicamentosas
utilizadas na TIVA em cães.
Propofol
e Fentanil
- Cirurgias
ambulatoriais;
- Remoção de
tumores intracranianos.
Propofol
Cetamina e diazepam
ou midazolam
- Coleta de líquor da
cisterna;
- Mielografias;
- Cuidados intensivos;
- Método de
contenção.
- Pacientes cardiopatas;
- Pacientes
hipovolêmicos ou em
choque hemorrágicos;
- Neurocirurgia;
- Método de contenção.
Etomidato e
diazepam ou
midazolam
Tiletaminazolazepam
- Pacientes
cardiopatas;
- Hipovolêmicos
- Pacientes
hipovolêmicos;
- Coleta de sangue;
- Coleta de tecidos;
- Tratamento de
feridas;
- Transporte;
- Cirurgias de
pequeno
porte.
SAAVEDRA et al., 1996; DINIZ, 1999; LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001; RANG et al., 2001; VALADÃO;
PACCHINI, 2001; SOUZA et al., 2002; BRONDANI et al., 2003; MUÑOZ-CUEVAS et al., 2005.
Adaptado por TRINDADE et al. (2008).
TABELA 2 – Doses e intervalos posológicos dos diferentes fármacos utilizados na TIVA na espécie canina.
Na Indução
sem MPA
Na Indução
com MPA
Manutenção em
bomba de infusa
Manutenção
em bolus
Propofol
10mg/kg
2 a 4mg/ kg
0,2 a 0,8mg/kg/min
0,5mg/kg a cada 3
a 5 min.
Fentanil
-
-
0,3 a 1 µg/kg/min.
2 a 5 µg/kg a cada
20 a 30 min.
Ou
2 a 10 µg/kg/hora
Remifentanil
-
-
0,25 a 0,1 µg/kg/min.
-
Sufentanil
-
-
1µg/kg/ hora
0,72 a 2 µg/kg a
cada 10 a 15 min.
1 a 2mg/kg
0,05 a 0,9
mg/kg/min.
1 a 5mg/kg a cada
10 a 25min.
0,5 a 3mg/kg
50 a 150 µg/kg/min.
0,5 a 1,5mg/kg a
cada 10 a 20 min.
1 a 16 µg/kg/min.
(0,2mg/kg/h)
0,15 0,25mg/kg a
cada 2 min.
Cetamina
8 a 10mg/kg
Etomidato
-
Diazepam
0,15 0,25mg/kg
0,15 0,25mg/kg
Midazolam
0,2mg/kg
0,2 mg/kg
0,25mg/kg a cada
10 a 25 min.
Atracúrio
-
0,25 a 0,5mg/kg
4 a 9 µg/kg/min.
0,15 a 0,25mg/kg a
cada 20 a 30min.
Tiletamina-zolazepam
-
3 mg/kg diluído
em 2ml de
solução salina
-
1mg/kg a cada 20 a
30 min.
LAREDO; CANTALAPIEDRA, 2001; MACINTIRE, 2004.; FERRO, 2005; NISHIMORI, 2005; OTERO, 2005.
Adapatado por TRINDADE et al. (2008).
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
167
CONCLUSÃO
A anestesia total intravenosa fornece a possibilidade de utilizar diversos fármacos,
no entanto são mais apropriados aqueles que apresentam uma meia vida curta, com
baixos volumes de distribuição, com um rápido início de ação, não produzindo
metabólitos tóxicos ou ativos.
O sucesso do procedimento anestésico advém da escolha dos fármacos segundo
o estado clínico do paciente, enfermidades concomitantes e tipo de procedimento
cirúrgico. Para isto, o conhecimento das formas de absorção de cada anestésico, bem
como as rotas metabólicas e as propriedades anestésicas dos agentes injetáveis, tornam
o anestesista mais seguro diante da escolha do protocolo anestésico.
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Recebido em: dez. 2007
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Aceito em: abr. 2008
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