日ポルトガル

Português / ポルトガル語
患者氏名：
患者 ID ：
Questionário clínico - Ortopedia/整形外科
Favor marcar os dados que lhe corresponderem./
Nome do paciente/
Altura, Peso/
Idioma/
あてはまるものにチェックしてください。
患者氏名
Data de nascimento/
ano/
生年月日
mês/
年
dia/
月
cm
身長・体重
日
kg
日付
Sexo/
性別
ano
/
Idade/
/
Situação de vida/
mês
dia
月
/
日
□Feminino/
女
anos/
歳
年
□Masculino/
男
/
年齢
国籍
生活状況
□Tenho familiar que requer cuidados de saúde/
□Família de idosos/
Profissão/
Data/
Nacionalidade
言語
□Outros/
問診票
□ Vivo sozinho(a)/
高齢者世帯
□Tenho criança pequena/
介護しなければならない家族がいる
幼い子どもがいる
□ Família monoparental/
独居
母子家庭
その他(
)
職業
□Emprego fixo/
□Trabalho em tempo parcial/
常勤雇用
□Aposentado(a)/
□Desempregado(a)/
退職
パートタイム
□Autônomo/
自営業
無職
Qual parte do corpo sente estes sintomas?/どの部位の症状ですか?
Favor circular onde sente estes sintomas
/
症状のあるところに丸をしてください。
Como são estes sintomas?/
□Dói/
どのような症状ですか？
□Tenho febre/
痛い
□Tenho coceira/
□Queimadura/
□Outros/
□Dormência (entorpecimento)/
かゆい
□Ferida/
やけど
しびれ
□Caroço/
はれもの
しこり
□Tive uma torção/
けが
ひねった
)
その他（
Quando (em quais ocasiões) sente este(s) sintoma(s)?/
□Manhã/
□Noite/
□Inchaço/
熱がある
□Tarde/
朝
□Sempre/
□Quando sinto cansaço/
疲労を感じたとき
□Quando me movimento/
□Quando empurro/
□Não/
いいえ
夕方
突然
□Ao movimentar/
動くと
□Enquanto como/
食事中
□Quando estou descansando/
□Ao caminhar/
□Outros/
安静にしているとき
歩行時
その他（
)
それはいつからですか？
年
mês/
Nome da doença/
dia/
月
Está atualmente em tratamento de alguma doença?/
はい（
特に決まっていない
押したとき
ano/
□Sim/
就寝中
動かすとき
Desde quando isto acontece?/
Desde
徐々に
□Enquanto durmo/
□Nada definido/
起床時
□De repente/
不定期
□Gradualmente/
いつも
□Quando acordo/
□Final de tarde/
昼
□Irregular/
晩
どんな時に症状がありますか?
日ごろから
現在治療している病気はありますか？
病名:
* Preencha também o verso onde for necessário./
)
※裏面もご記入ください。
1/2
整形外科 問診票 ： 2014 年３月初版
Português / ポルトガル語
患者氏名：
患者 ID ：
Tem sintomas alérgicos a remédios ou alimentos?/
→
□Sim/
はい
□Não/
いいえ
□Remédios/
はい
→
□Não/
いいえ
□Doenças gastrointestinais/
□Doenças renais/
□Fumo/
吸う
□Já fumei/
はい
→
現在:
No passado/
過去:
ano/
年
mês/
→
□Anestesia geral/
□Não/
はい
□Não/
はい
□Não/
はい
はい
→
Está amamentando?/
□Sim/
はい
(Nome da cirurgia/
はい
Anos de fumante/
喫煙歴:
anos/年
いいえ
手術名:
)
meses/
□Anestesia local/
全身麻酔
局所麻酔
麻酔をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
輸血を受けたことがありますか？
いいえ
輸血をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
ヶ月
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
□Não sei/
わからない
□Não/
いいえ
授乳中ですか？
□Não/
いいえ
Daqui em diante, poderá trazer um intérprete por conta própria?/
□Sim/
anos/年
□Não/
日
月
Está grávida ou existe a possibilidade de estar grávida?/
□Sim/
喫煙歴:
麻酔を受けたことがありますか？
Houve algum problema devido à transfusão?/
□Sim/
本/日
Anos de fumante/
いいえ
Já recebeu transfusão sanguínea?/
□Sim/
unidades/dia/
本/日
手術を受けたことがありますか？
Houve algum problema devido à anestesia?/
□Sim/
unidades/dia/
いつごろですか？
Já tomou anestesia?/
いいえ
Atualmente/
ml/dia / ml/
Aproximadamente:
□Não/
）
お酒を飲みますか？
□Não/
Quando foi isso?/
はい
その他（
それは何歳の時ですか？
→
はい
□Sim/
□Outros/
吸わない
Já fez alguma cirurgia?/
□Sim/
癌
血液の病気
たばこを吸いますか？
Ingere bebidas alcoólicas?/
□Sim/
糖尿病
□Câncer/
心臓の病気
歳
以前吸っていた →
□Não fumo/
□Doenças do sangue/
呼吸器の病気
脳・神経系の病気
□Diabetes/
甲状腺の病気
□Doenças cardíacas/
肝臓の病気
□Doenças respiratórias/
Quantos anos tinha quando isto aconteceu?/
Fuma cigarros?/
）
持っていれば見せてください
□Doenças do fígado/
胃腸の病気
□Doenças cerebrais, sistema nervoso/
(anos)/
その他（
今までにかかった病気はありますか？
腎臓の病気
□Doenças da tireoide/
□Outros/
食べ物
現在飲んでいる薬はありますか？
Favor mostrar se o possui/
Já teve alguma doença até agora?/
Idade:
□Alimentos/
薬
Está tomando algum medicamento atualmente?/
□Sim/
薬や食べ物でアレルギーがでますか？
□Não/
今後、通訳を自分で連れてくることができますか？
いいえ
2/2
整形外科 問診票 ： 2014 年３月初版