DOSE
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ANESTESIA VENOSA Marcia da Silveira Charneca Vaz, MD, PhD 1 OBJETIVOS CLÁSSICOS DA ANESTESIOLOGIA AGENTES VENOSOS INCONSCIÊNCIA HIPNÓTICOS ANALGESIA OPIÓIDES RELAXAMENTO MUSCULAR BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 2 MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES VENOSOS HIPNÓTICOS RECEPTORES GABA OPIÓIDES RECEPTORES OPIÓIDES B. NEUROMUSCULARES PLACA MOTORA 3 AGENTES MAIS USADOS EM ANESTESIA VENOSA TIOPENTAL METOHEXITAL ETOMIDATO HIPNÓTICOS PROPOFOL MIDAZOLAM CETAMINA A. DISSOCIATIVA CLONIDINA DEXMEDETOMIDINA AGONISTAS α2 4 CRONOLOGIA DOS ANESTÉSICOS 1934 1957 1970 1973 1977 1978 1990 1999 TIOPENTAL METOHEXITAL CETAMINA ETOMIDATO PROPOFOL MIDAZOLAM CLONIDINA DEXMEDETOMIDINA 5 TIOPENTAL FARMACODINÂMICA SISTEMA NERVOSO CENTRAL HIPNOSE DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA AUMENTO DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA: SISTEMA REPIRATÓRIO APNÉIA DE 30 A 90 SEGUNDOS DIMINUIÇÃO DA SENSIBILIDADE AO CO2 HIPOTENSÃO ARTERIAL: SISTEMA CARDIOVASCULAR - DEPRESSÃO MIOCÁRDICA - VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA (TAQUICARDIA COMPENSATÓRIA) 6 ETOMIDATO FARMACODINÂMICA SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA RESPIRATÓRIO HIPNOSE DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA MANUTENÇÃO DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL APNÉIA, EM MÉDIA DE 20 SEGUNDOS TOSSE E SOLUÇO, OCASIONALMENTE PODE SER USADO COM SEGURANÇA EM ASMÁTICOS SISTEMA CARDIOVASCULAR ESTABILIDADE CARDIOCIRCULATÓRIA MELHORA O FLUXO CORONARIANO SEM AUMENTAR O CONSUMO DE O2 ( EFEITO NITROGLICERINA ) 7 ETOMIDATO EFEITOS ADVERSOS INSUFIÊNCIA SUPRA-RENAL NÁUSEAS E VOMITOS DOR A INJEÇÃO MIOCLONIAS E SOLUÇO DIMINUIÇÃO DOS NÍVEIS DE CORTISOL E ALDOSTERONA INCIDÊNCIA ALTA DE 30 A 40%, 6 A 24 h APÓS A CIRURGIA INCIDÊNCIA ALTA DE 62% INCIDÊNCIA ALTA DE 50 A 80% NOS PACIENTES NÃO PRÉ MEDICADOS8 ETOMIDATO USO CLÍNICO DOENÇAS CARDIOVASCULARES INDICAÇÕES: HIPER- REATIVIDADE BRÔNQUICA HIPERTENÇÃO INTRACRANIANA DOSE DE INDUÇÃO INFUSÃO CONTÍNUA LONGA 0,3 mg.Kg¹, QUANDO ASSOCIADO COM OPIÓIDES PERFIL FARMACOCINÉTICO É ADEQUADO, MAS DEVE SER EVITADA PELA SUPRESSÃO SUPRA-RENAL 9 PROPOFOL FARMACODINÂMICA SISTEMA NERVOSO CENTRAL SEDAÇÃO / HIPNOSE DA PRESSÃO INTRACRANIANA DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL SISTEMA RESPIRATÓRIO SISTEMA CARDIOVASCULAR FREQUENTES PERÍODOS DE APNÉIA (± 30 seg) AGENTE DE ESCOLHA PARA INSERÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA ( REATIVIDADE V.A.S.) > DEPRESSOR CARDIOVASCULAR DOS A.V. HIPOTENÇÃO ARTERIAL 10 OFERTA-DEMANDA DE O2 AO MIOCÁRDIO PROPOFOL OUTROS EFEITOS EFEITO ANTIEMÉTICO INTRINSICO DE DOSES SUB-HIPNÓTICAS (CONTROVERSO) (BAIXA INCIDÊNCIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS-2%) TRATAMENTO DO PRURIDO COM DOSES SUB-HIPNÓTICAS -PÓS-COLESTASE -PÓS-ADMINISTRAÇÃO DE OPIÓIDES NA RAQUIANESTESIA DOSES SUB-HIPNÓTICAS: BOLUS IV: 10 mg INFUSÃO CONTÍNUA:1 μg.Kg¹.min¹ 11 PROPOFOL USOS E DOSES INDUÇÃO DA ANESTESIA GERAL 1-2,5 mg.Kg¹ IV, REDUZINDO A PARTIR DE 50 ANOS MANUTENÇÃO DA ANESTESIA 80-150 μg.Kg¹.min¹ COM OXIDO NITROSO E/OU OPIÓIDES SEDAÇÃO 10-50 μg.Kg¹.min¹ 12 PROPOFOL EFEITOS COLATERAIS NÁUSEAS E VÔMITOS: RARAMENTE OCORREM MIOCLONIAS E SOLUÇOS: RARAMENTE OCORREM DOR À INJEÇÃO: É FREQUENTE 13 MIDAZOLAM FARMACODINÂMICA SISTEMA NERVOSO CENTRAL ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSE ( AMNESE está sempre presente ) DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL DO CONSUMO CEREBRAL DE O2 SISTEMA RESPIRATÓRIO SISTEMA CARDIOVASCULAR DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA: VOLUME CORRENTE -DOSE -IDADE -ESTADO GERAL PRESSÃO ARTERIAL: RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA EFEITO INOTRÓPICO NEGATIVO 14 MIDAZOLAM USO CLÍNICO ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSE ( DOSE DEPENDENTE ) DOSES 0,03 a 0,1mg.Kg¹ Flumazenil antagonista Ampolas de 5 ml com 0,1mg/ml; Antagonista dos receptores de benzodiazepínicos; Início de ação de 2 min e tempo de ação de 30 a 60 min; Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg EV; Manutenção: 2 ml (0,2mg) por hora EV. 15 CETAMINA MISTURA RACÊMICA DE ISÔMEROS R(-) cetamina + S(+) cetamina POTÊNCIA ANALGÊSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR CLEARENCE: 35% MAIS ELEVADO VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO: SEMELHANTE 16 CETAMINA AÇÃO HIPNÓTICA + AÇÃO ANALGÉSICA 17 CETAMINA MECANISMO DE AÇÃO ANTAGONISTA DOS RECEPTORES NMDA (N-metil-D-aspartato) ANTAGONISTA DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOS FRACA AFINIDADE PELOS RECEPTORES OPIÓIDES 18 CETAMINA ANESTESIA DISSOCIATIVA SIMULTANEAMENTE: DEPRIME SISTEMA TÁLAMO-NEOCORTICAL ESTIMULA SISTEMA LÍMBICO, C/ HIPOCAMPO 19 CETAMINA METABOLISMO NORCETAMINA PRINCIPAL METABÓLITO DA CETAMINA POTÊNCIA PRÓXIMA DA CETAMINA SONOLÊNCIA DE ALGUMAS HORAS 20 CETAMINA QUADRO CLÍNICO CATALEPSIA, OLHOS ABERTOS COM NISTÁGMO REFL. LARINGEO E FARINGEO, ÀS VEZES, PRESENTES SECREÇÃO SALIVAR INTENSA ANALGESIA SOMÁTICA, SEM ANALGESIA VISCERAL TONUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA ACENTUADO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA ACENTUADO DA P.A.S. E DA P.A.D. DA P.I.C. E DA P.I.O. PODE PROVOCAR CONVULSÕES ALUCINAÇÕES AO DESPERTAR OCORREM COM FREQÜÊNCIA POTENTE BRONCODILATADOR 21 CETAMINA USO CLÍNICO INDICAÇÕES PACIENTES COM BRONCOESPASMO LIMPEZA CIRÚRGICA E CURATIVO DE QUEIMADOS INDUÇÃO EM PACIENTES COM CHOQUE HIPOVOLÊMICO CATETERISMO CARDÍACO EM CRIANÇAS 22 CETAMINA CONTRAINDICAÇÕES HIPERTENÇÃO ARTERIAL HIPERTENÇÃO INTRACRANIANA HIPERTENÇÃO INTRAOCULAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PASSADO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ESTADO CONVULSIVO CIRURGIAS COM MANIPULAÇÃO DE VISCERAS PSICOPATIAS 23 Agonistas Alfa 2 Adrenérgicos Clonidina, Dexmetomidina e Mivazerol • Indicações: medicação pré-anestésica, diminuir o consumo de anestésico na indução e manutenção da anestesia geral; • Ação no SNC nos receptores Alfa 2a no lócus ceruleous gerando analgesia , ansiólise e bradicardia; • Alfa 2b = vasodilatação • Alfa 2c = antiagregante plaquetário • Clonidina: 2 a 5 micrograma/Kg e manutenção de 1 a 2 micrograma/Kg/h EV (1 ampola= 150microgramas); • Dexmedetomidina 1 micrograma/Kg e manutenção de 0,1 a 0,7 micrograma/Kg/h EV. Aprovado pela ANVISA em 2000 24 Referências Bibliográficas • 1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Opióides. Anestesia clínica. 4ª edição. Barueri – SP: Ed. Manole, 2004;14:345-376. 2. Miller RD. Miller I. Anesthesia. In Wu CL. Acute postoperative pain. Elsevier Churchil Livingstone 2004;(72):2737-2742. 3. Stoelting RK. Opioid agonists and antagonists. Pharmacology and physiology in anesthetic practice, third edition. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams & Wilkins 1999;3:77-112. 4. Imbeloni LE. Tratado de anestesia raquidiana. In Alvarez MAP, Acosta JAG, Godoy MC. Opióides na raquianestesia 2001;(9):8789. 5. Cardoso MMSC, Yamaguchi ET, Amaro AR, Torres MLA. Analgesia e anestesia em situações complexas na paciente obstétrica. Atualização em Anestesiologia -Volume IX - Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo - SAESP. São Paulo: Office Editora e Publicidade Ltda 2004;1:11-32. 25
