(SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal e
Síndrome Respiratória Aguda Grave – 2012
(Material produzido pelo Ministério da Saúde e adaptado pela SES/RS)
Depois de definida, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a fase
pós-pandêmica, em agosto de 2010, o vírus da influenza pandêmica (H1N1) 2009
continuou a circular no mundo, com diferente intensidade em vários países e
passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. No Rio
Grande do Sul, em 2011 o novo vírus voltou a circular no mês de maio, após um
ano sem detecção. Foram registrados 103 casos confirmados da doença,
incluindo 14 óbitos.
Com a proximidade do inverno espera-se o aumento da incidência das
doenças respiratórias e, com isto, o aumento de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG), havendo a possibilidade tanto dos vírus da
influenza habituais circularem quanto do vírus Influenza A (H1N1) 2009.
Este documento, portanto, tem o objetivo de orientar a conduta frente
aos casos de SG e SRA, durante o período sazonal de Influenza em 2012.
A Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul considera que as
infecções respiratórias agudas de etiologia viral, especialmente as causadas pelos
vírus influenza, são importantes causas de morbimortalidade no inverno. No atual
cenário, em que o medicamento antiviral (oseltamivir) está disponível para uso em
casos suspeitos SG e SRAG, estamos mantendo a ampliação da indicação de
oseltamivir para casos de SG sem fator de risco, preferencialmente, nas primeiras
48 horas do início dos sintomas, a critério médico, conforme estabelecido em
2011.
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1. DEFINIÇÃO DE SÍNDROME GRIPAL

Maiores de 6 meses de idade – indivíduo apresentando febre de início súbito,
mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um
dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia;

Menores de 6 meses de idade – indivíduo apresentando febre de início súbito,
mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta.
1.1 Características Clínicas
 O período de incubação dura entre um e quatro dias;
 A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do
início dos sintomas até três dias após o final da febre; nas crianças pode
durar em média até 10 dias e nos imunossuprimidos, por mais tempo.
 É uma infecção aguda febril (temperatura ≥ 37,8°C) das vias aéreas, com a
curva térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias e
normalizando no sexto dia de evolução;
 O aumento da temperatura corpórea é, em geral, mais acentuado em
crianças do que em adultos;
 Desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaléia, mialgia, dor de
garganta, artralgias, prostração, rinorréia e tosse seca;
 Podem estar presentes diarréia, vômitos, fadiga, rouquidão, vermelhidão da
conjuntiva palpebral;
 As queixas respiratórias tornam-se mais evidentes com a sua progressão e
mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da
febre;
 A rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças;
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 A tosse, a fadiga e o mal-estar podem persistir pelo período de uma a duas
semanas ou até por mais de seis semanas.
1.2 Evolução clínica
A evolução usual da gripe é a resolução espontânea em sete dias,
embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas
semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações.
1.2.1Sinais de agravamento

Aparecimento de dispnéia , taquipnéia ou hipoxemia;

Persistência ou aumento da febre por mais de três a cinco dias (pode
indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária à infecção
bacteriana);

Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica;

Exacerbação de doença cardíaca pré-existente;

Miosite comprovada por exames laboratoriais;

Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças;

Sinais de condensação ao RX ou CT de tórax;

Mialgia intensa;

Alteração do sensório;

Desidratação.
ALERTA: Deve ser dada atenção especial a essas alterações quando
ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para
complicações por influenza, conforme quadro 1.
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Quadro 1 - Fatores de risco para complicações:
crianças < 2 anos
Adultos ≥ 60 anos
Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)
Indivíduos com doença crônica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias
(excluindo
hipertensão
arterial
sistêmica);
nefropatias;
hepatopatias;
doenças
hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes
mellitus); transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou
aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia
cerebral,
Síndrome
de
Down,
atraso
de
desenvolvimento,
AVC
ou
doenças
neuromusculares)
Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana)
Indivíduos menores de 18 anos em uso prolongado com ácido acetilsalicílico (risco de
Síndrome de Reye)
População indígena
Obesidade mórbida (IMC≥40)
Todos pacientes em acompanhamento ambulatorial devem ser
orientados, em caso de piora do quadro clínico, a retornar para
reavaliação clínica.
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2. DEFINIÇÃO DE CASO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE
(SRAG)
Indivíduo de qualquer idade que atenda a definição de SG e que apresente
dispnéia ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente, acompanhadas ou
NÃO de um ou mais dos sinais e sintomas abaixo:
a) Aumento da frequência respiratória de acordo com idade ou piora nas
condições clínicas de base em cardiopatias e pneumopatias crônicas;
b) Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente;
c) Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa
de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações
laboratoriais e radiológicas listadas abaixo:

Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;

Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou
presença de área de condensação.
2.1 Manejo Clínico
No indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com Síndrome
Respiratória Aguda Grave recomenda-se:

Realizar avaliação clínica minuciosa e iniciar, de acordo com a
indicação, terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação
venosa e oxigenoterapia;
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
Recomenda-se internar o paciente e mantê-lo sob monitoramento
frequente, face à possibilidade de deterioração rápida do quadro
clínico;

Coletar amostras de material biológico dos pacientes com SRAG
com internação hospitalar em até 7 dias do início dos sintomas e
preferencialmente antes do início do oseltamivir, de acordo com as
orientações do Guia de Vigilância Epidemiológica do MS e do
protocolo Normas Laboratoriais de Influenza (disponível na página da
Secretaria Estadual de Saúde);

Utilizar equipamentos de proteção individual.
IMPORTANTE: A coleta de material para exame deve ser feita em todo caso de
SRAG, de preferência antes do início do tratamento com o antiviral. O início do
tratamento deve ser o mais precoce possível e a coleta de material NÃO DEVE
RETARDAR SEU INÍCIO.
Está indicada internação em terapia intensiva para pacientes que
apresentarem as seguintes complicações:
a) instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica;
b) sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com
necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial
de oxigênio acima de 90%;
c) Evolução para outras disfunções orgânicas (Ex.: insuficiência renal
aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica).
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3. TRATAMENTO
3.1 Síndrome Gripal em pacientes com ou sem fatores de risco:

Deve-se fazer indicação de medicamentos sintomáticos, hidratação oral e
repouso domiciliar. Para menores de 18 anos é contraindicado o uso de
salicilatos (risco de Síndrome de Reye);

Está indicado, além do tratamento sintomático e a hidratação, independente
da situação vacinal, a prescrição do Oseltamivir para todos os casos de
síndrome gripal, preferencialmente dentro das 48 horas do início da
doença, a critério médico, independente da confirmação laboratorial
(posologia de acordo com quadro 2);

A indicação de Zanamivir está autorizada em casos de intolerância ao
Oseltamivir. Para estes casos a medicação está disponível no âmbito da
SES/RS.
3.2 Síndrome Respiratória Aguda Grave

O Oseltamivir deve ser utilizado em todos os pacientes com SRAG
(posologia de acordo com quadro 2). A instituição do tratamento deve ser o
mais precoce possível, o que não contraindica seu uso posterior, uma vez
que os seus benefícios ocorrem mesmo se iniciado 48 horas após o
começo das manifestações clínicas;

O Zanamivir pode ser considerado com o mesmo critério da SG;

Para o uso de antibióticos, nos casos indicados, recomenda-se que os
médicos sigam os protocolos das Sociedades Brasileiras de Infectologia,
Pneumologia e Pediatria e Associação de Medicina Intensiva Brasileira.
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3.3 Posologia
Quadro 2 - Orientações para uso de antivirais na infecção por Influenza (H1N1)2009
Droga
Faixa etária
Tratamento
Quimioprofilaxia
Oseltamivir*
Adulto
75mg, 12/12 h,
75 mg/d/10 d
Tamiflu®
5d
Criança
> 1 ano
≤ 15 kg
> 15-23 kg
> 23-40 kg
> 40 kg
Criança
< 1 ano
< 3 meses
3-5 meses
6-11 meses
Zanamivir
Adulto
30mg, 12/12 h,
45 mg, 12/12 h,
45 mg/d/10 d
5d
60 mg, 12/12 h,
60 mg/d/10 d
5d
75 mg, 12/12 h,
75 mg/d/10 d
5d
12 mg, 12/12 h,
Sob juízo clínico
5d
20 mg, 12/12 h,
20 mg, 24/24 h, 10 d
5d
25 mg, 12/12 h,
25 mg, 24/24 h, 10 d
5d
10
Relenza®
30 mg/d/10 d
5d
mg:
duas 10 mg: duas inalações de
inalações de 5 mg, 5 mg, 24/24 h, 10 d
12/12 h, 5 d
Criança
≥ sete anos
10
mg:
duas ----------
inalações de
5 mg, 12/12 h, 5 d
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4. Conduta frente às atividades diárias

O paciente deve ser afastado temporariamente de suas atividades de rotina
(trabalho, escola) por sete dias, a partir do início dos sintomas, e orientado
a ficar atento a todas as manifestações clínicas de agravamento. Se
persistirem ou se agravarem algumas das queixas nas 24 a 48 horas
consecutivas ao exame clínico, o paciente deve retornar imediatamente ao
serviço de saúde.
5. QUIMIOPROFILAXIA
O uso do Oseltamivir para profilaxia está indicado nas seguintes situações:
 Os profissionais de laboratório, não vacinados, que tenham manipulado
amostras clínicas de origem respiratória que contenha o vírus influenza sem
o uso adequado de Equipamento de Proteção Individual (EPI);
 Os trabalhadores de saúde, não vacinados, que estiveram envolvidos na
realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou
manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção
por influenza sem o uso adequado de EPI;
 Em comunicantes (expostos a suspeitos de influenza nas últimas 48 horas),
não vacinados, com fator de risco para complicações ou em comunicantes,
não vacinados, em instituições fechadas.
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OBSERVAÇÃO:
Todas as pessoas submetidas à quimioprofilaxia devem receber orientação para
procurar assistência médica aos primeiros sinais de SG para avaliação de
tratamento precoce com antiviral.
6. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves
poderiam, a princípio, reduzir a absorção oral do Oseltamivir. Porém,
atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da
dose ou do tempo de utilização do antiviral nesta situação;

Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do
medicamento, pode ser administrada uma dose adicional;

A dose de Oseltamivir deve ser ajustada em pacientes com insuficiência
renal. Com clearence de creatinina <30 ml/min, reduzir a dose pela metade
(75 mg de 24/24 horas), em hemodiálise usar 30 mg após cada sessão e
em diálise peritoneal usar 30 mg uma vez por semana. Pacientes com
insuficiência hepática não necessitam de dose corrigida;

Relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou
em imunossuprimidos com uso de dose dobrada de Oseltamivir e
prolongamento do tratamento acima de 5 dias;

Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome respiratória
aguda grave é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico
ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de
medidas não farmacológicas.