Gerenciamento do Risco no Controle do Espaço Aéreo

GERENCIAMENTO DO RISCO
À SEGURANÇA
OPERACIONAL NO SISCEAB
OBJETIVO
Conhecer
o
processo
de
Gerenciamento do risco à Segurança
Operacional no SISCEAB
ROTEIRO
1. Informações Básicas
2. O GRSO
3. Equipe de GRSO
4. Análise preliminar
5. Descrição dos Perigos
RECOMENDAÇÃO OACI
Anexo 11
Toda
modificação
significativa
implementada em um Sistema ATC,
somente deve entrar em vigor depois que
uma avaliação da segurança operacional
haja demonstrado que se manterá um
nível aceitável de Segurança Operacional.
DEFINIÇÃO DE
PERIGO
• Um perigo é definido como qualquer
condi
ção real ou potencial que pode
condição
resultar em lesão, doen
ça ou morte; danos
doença
ou perdas de determinado sistema,
equipamento ou propriedade, ou danos ao
meio ambiente.
PERIGO
NO
ATC
• Qualquer condição real ou potencial que
pode resultar em danos ou perdas na
provisão do ATC.
CONSEQUÊNCIA DOS
PERIGOS
• A consequência é uma descrição do
dano ou do efeito potencial do perigo,
caso ele ocorra em um cenário
definido.
CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS
NO ATC
Separação de Aeronaves;
Capacidade de Controle; e
Carga de Trabalho.
RISCO
1. A combinação da severidade com a
probabilidade do efeito potencial de um
perigo ocorrer, no pior cenário verossímil
possível.
SEVERIDADE DOS RISCOS
A severidade dos riscos é caracterizada
pelas consequências possíveis de uma
situação
de
perigo
à
segurança
operacional, tomando como referência a
pior condição previsível.
SEVERIDADE DOS RISCOS NO ATC
Separação de Aeronaves – desde redução
da separação com um erro operacional de
severidade baixa até colisão de aeronaves.
Capacidade de Controle – desde redução
leve até perda total da capacidade ATC; e
Carga de Trabalho – desde aumento leve
até aumento significativo da carga de
trabalho ATC
PROBABILIDADE DOS RISCOS
A probabilidade é caracterizada pela
frequência que se pode esperar o
dano resultante acontecer na pior
severidade previsível.
Conceito de Risco
Resumindo
Resumindo
EXEMPLOS NO ANS
Perigo: perda de concentração do ATCO.
Causa: tráfego de pessoas comentando os
jogos de futebol da copa do mundo pelo
ambiente operacional.
Consequência: redução da separação entre
aeronaves.
Risco: redução da separação com erro
operacional de severidade alta (severidade
perigosa) esperada recorrência várias vezes por
mês (probabilidade ocasional).
Estrutura do SGSO
Política e objetivos de segurança
1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção
1.2 – Responsabilidades de segurança dos gerentes
1.3 – Designação do pessoal chave de segurança
1.4 – Coordenação do plano de resposta a emergências
1.5 – Documentação
Gerenciamento do risco de segurança
2.1 – Processos de identificação de perigos
2.2 – Processos de avaliação e mitigação do risco
Garantia de segurança
3.1 – Monitoramento e medição da performance da segurança
3.2 – Gestão de mudanças
3.3 – Melhoria contínua do sistema de segurança
Promoção da segurança
4.1 – Treinamento e educação
4.2 – Comunicação de segurança
PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO DO ACC-AO
Objetivos
Mudança
Descrição
do Sistema
Composição
Equipe GRSO
Identificação
dos Perigos
Avaliação
dos Riscos
Identifica a abrangência do sistema
Identificado as partes que compõem o sistema
Def. especialistas em cada componente do sistema
Fontes: proc. opr, IHM, software, equip, RH, etc...
Severidade, probabilidade e classificação dos riscos
Medidas
Mitigadoras
Plano de Implementação – responsáveis, prazos, status
Elaboração
do DGRSO
Aprovação, aceitação riscos, vida útil do sistema
Supervisão
Desempenho
Supervisiona a eficácia das medidas mitigadoras.
EGRSO
• Responsáveis pelo projeto/desenvolvimento da
mudança proposta:
• Profissionais com conhecimento e experiência no
sistema atual e na mudança proposta:
• Especialistas em SGSO / GRSO:
• Especialistas em Fatores Humanos
• Especialista em Sistemas/Automação/Software
Exemplo de Planejamento do
GRSO da aplicação da 1ª.
Emenda à 15ª. Edição do
DOC 4444 no Brasil.
TABELA 1 – Planejamento do Gerenciamento do Riso da Implementação da emenda 1 à 15ª
edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)
03/12/2010
21/03/2011
23/03/2011
25/03/2011
11 a
15/04/2011
GRSO
GRSO
SDOP
GRSO
GRSO
ASEGCEA
REUNIÃO EQUIPE
GRSO
PLANEJAMENTO
GRSO
REUNIÃO EQUIPE
GRSO
PLANEJAMENTO
GRSO
REUNIÃO EGRSO
IDENTIFICAÇÃO
DOS PERIGOS
(FASE PROJETO)
PARTICIP.
Ten Cel Ávila
Maj Claudio
Maj Santoro
Cap Jorge
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
ASEGCEA
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
ASEGCEA
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
CINDACTA II
Maj Claudio
Cap Jorge
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
Especialistas dos Regionais
1) Estabelecer o Planejamento
GRSO;e
2) Definição das Atribuições dos
Componentes da Equipe GRSO;
3) Descrição do Sistema
4) Coleta de dados/ entrevistas
para a identificação dos perigos.
Continuação TABELA 1 – Planejamento do Gerenciamento do Riso da Implementação da
emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)
28/04/2011
06/05/2011
10/05/2011
17/05/2011
EGRSO
DOS
( PRÉ-OPERACIONAL)
EGRSO
DOS
( PRÉ-OPERACIONAL)
EGRSO
DOS
( PRÉ-OPERACIONAL)
AVALIAÇÃO E DOS
CISCEA
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
Cv Psc Rosangela Cassano
Cap Eng Belchior
Fabio Louback Espínola
Leo Kenji Kato
Sidnei Gonçalves
CISCEA
Maj Santoro
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
Cv Psc Rosangela Cassano
Equipe da CISCEA
CISCEA
Maj Santoro
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
Cv Psc Rosangela Cassano
Equipe da CISCEA
ASEGCEA
19/05/2011
ELABORAÇÃO DGRSO
ASEGCEA
14/07/2011
ELABORAÇÃO DGRSO
ASEGCEA
5) Apresentação dos Perigos
identificados (fase projeto);.
6) Determinar o Risco;
7) Estabelecer severidade;
8) Estabelecer/calcular a probabilidade;
e
9) Estabelecer ações para mitigar ou
eliminar os riscos.
10) Identificação de Perigos (fase préoperacional);
11) Consolidação dos perigos
identificados;
12) Análise e Classificação dos Riscos;
13) Consolidação das medidas
Mitigadoras; e
14) Analise de viabilidade das medidas
mitigadoras.
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
Cv Psc Rosangela Cassano
Cap Nobre
1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia Daemon
Cv Psc Rosangela Cassano
EGRSO
15) Elaborar Documento Final do
Gerenciamento do Risco
(DGRSO).
Análise das Mudanças Propostas
Análise preliminar de
Segurança Operacional
Afeta a
SO?
Sim
Nã
o
Si
m
Sim
Nivel de
Risco
Aceitável?
Acarreta
Risco a
SO?
Nã
o
Nã
o
Ao avaliar as modificações pretendidas, visando
evidenciar a pertinência para a utilização da
metodologia de GRSO, foram feitas as seguintes
questões:
- Acarreta risco potencial para a segurança
operacional?
- Afeta a interação entre pilotos e controladores?
- Afeta os processos e/ou procedimentos
operacionais existentes?
- Acarreta modificação nas operações de
serviços de tráfego aéreo?
- Impõe a necessidade de qualificação dos
recursos humanos?
Exemplos de Potenciais
Fontes de Perigo da
aplicação da 1ª. Emenda à
15ª. Edição do DOC 4444 no
Brasil.
POTENCIAIS FONTES DE PERIGO:
a) Softwares afetados pela mudança : STVD X-4000 ; SAGITARIO;SIGMA,
STPV, SGTC, SAIS, AMHS e TATIC.
b) Procedimentos e práticas operacionais dos Operadores AIS e dos ATCO,
incluindo sua documentação e listas de verificação, bem como sua
validação sob as condições operacionais;
c) Comunicações, inclusive o meio, a terminologia e a linguagem;
d) Fatores humanos - Política para divulgação e instrução relacionada à
implementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC
4444);
e) Fatores organizacionais – Disponibilização de recursos para o
cumprimento dos eventos relacionados ao PLANO DE AÇÃO da
implementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC
4444);
Incidentes de Tráfego Aéreo de Risco Crítico (Perigosa – B)
Risco Potencial (Maior – C).
Descrição do
Perigo (1)
CAUSAS
Planejamento inadequado do ATCO dos tráfegos que utilizem o NOVO modelo de plano de vôo
Cenário
Controle/Requisitos
Risco
Consequências Severidade Probabilid.
Existentes
Inicial
Órgãos de
controle de
1) Falhas por não
tráfego aéreo
adequação das
prestando
normas (ICA 100diversificados
11, ICA 100-15 e
1) ICA 100-11(2008)
serviços,
MCA 100-11) a
2) MCA 100-11(2010)
utilizando
Emenda.
3)ICA 100-15 (2005)
Softwares
2) Falha do ATCO
4) Especificação de
diferentes e
na decodificação
requisitos para
alguns
do CPL
implantação da
tratando com
3) Falha do ATCO
emenda 1, DOC 4444
Redução da
órgãos
na Interpretação
ICAO 15ª Ed
Separação de
adjacentes
dos novos dados
(CISCEA).
Aeronaves
não aderentes
do CPL
5)Plano de Ação à 1ª. Emenda
4) Falhas na
Implantação do novo
no período de
apresentação dos
formato de plano de
transição.
dados do CPL na
vôo com a aplicação
Espaços
STRIP
da emenda 15ª. Edição
Aéreos
ELETRÔNICA.
do PANS-ATM da
Controlados;
5) Falhas na
OACI (DOC 4444)
e Setores com
apresentação de
elevado
dados do CPL na
volume de
Etiqueta da Pista.
tráfego.
Perigosa
(B)
Medidas
Mitigadoras
Risco
Residual
Previsto
Causa (1)
1) Adequação das normas a
Emenda 1 ((ICA 100-11,
ICA 100-15 e MCA 10011). (SDOP)
2) Divulgação antecipada
das normas já adequadas.
(SDOP)
3) Criação de uma AIC que
trate da implementação da
1ª. Emenda. (SDOP)
Causas (2) e (3)
4) Avaliar se o
4B
1B
Ocasional
planejamento de
MÉDIO
BAIXO
(4)
treinamento do Plano de
RISCO
RISCO
Ação – Implantação
Emenda 15ª. Edição
garantem a não ocorrência
das causas (2) e (3) e
promover as eventuais
correções necessárias
(SDOP)
5) Instrução aos ATCO
quanto a decodificação e
interpretação dos novos
dados apresentados no CPL
(SDOP, CINDACTA e
SRPVSP)
Descrição do
Perigo (1)
CAUSAS
Planejamento inadequado do ATCO dos tráfegos que utilizem o NOVO modelo de plano de vôo (Contin....)
Cenário
Controle/Requisitos
Risco
Consequências Severidade Probabilid.
Existentes
Inicial
1) Falhas por não
adequação das
normas (ICA 100Órgãos de
11, ICA 100-15 e
1) ICA 100-11(2008)
controle de
MCA 100-11) a
2) MCA 100-11(2010)
tráfego aéreo
Emenda.
3)ICA 100-15 (2005)
prestando
2) Falha do ATCO
4) Especificação de
diversificados
na decodificação
requisitos para
serviços,
do CPL
implantação da
utilizando
3) Falha do ATCO
emenda 1, DOC 4444
Redução da
Softwares
na Interpretação
ICAO 15ª Ed
Separação de
diferentes e
dos novos dados
(CISCEA).
alguns
Aeronaves
do CPL
5)Plano de Ação tratando com
4) Falhas na
Implantação do novo
órgãos
apresentação dos
formato de plano de
adjacentes
dados do CPL na
vôo com a aplicação
não aderentes
STRIP
da emenda 15ª. Edição
à 1ª. Emenda
ELETRÔNICA.
do PANS-ATM da
no período de
5) Falhas na
OACI (DOC 4444)
transição.
apresentação de
dados do CPL na
Etiqueta da Pista.
Perigosa
(B)
Medidas
Mitigadoras
Risco
Residual
Previsto
Causas (4) e (5)
6) Avaliar se os requisitos
técnicos já identificados
pela CISCEA garantem a
não ocorrência das causas
(4) e (5) e promover as
4B
1B
eventuais ações técnicas
Ocasional
MÉDIO
BAIXO
(4)
corretivas. (CISCEA)
RISCO
RISCO
7) Validar os requisitos
especificados para garantir a
não ocorrência das causas
(4) e (5), por intermédio dos
eventos contratuais de testes
(FQT, FAT, SAT).
(CISCEA).
ROTEIRO
1. Informações Básicas
2. O GRSO
3. Equipe de GRSO
4. Análise preliminar
5. Descrição dos Perigos
OBJETIVO
Conhecer
o
processo
de
Gerenciamento do risco à Segurança
Operacional no SISCEAB