O uso de anfotericina B no tratamento de endocardite infecciosa

CONEXÃO FAMETRO: ÉTICA, CIDADANIA E
SUSTENTABILIDADE
XII SEMANA ACADÊMICA
ISSN: 2357-8645
O uso de anfotericina B no tratamento de endocardite infecciosa: uma revisão integrativa
Flavio Rodrigues Lopes Filho*;Ana Isabela Costa Carneiro;
Dino César da Silva Clemente; Prof. Dr. João Jaime Giffoni Leite
FAMETRO – Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza
[email protected]
Título da Sessão Temática: Processos de Cuidar
RESUMO
Introdução: A anfotericina B, apesar de todos os seus efeitos colaterais e comprovada resistência
de algumas espécies de fungos aos fármacos, ainda sendo o melhor método de tratamento, devido
sua eficácia perante infecções sistêmica, resultando em doenças, como a endocardite fúngica.
Desenvolvimento: Foi realizado nos mês junho e julho a busca de publicações, tendo como fontes
as seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na Scientific Eletronic Library Online (SciELO).
Utilizaram-se os seguintes descritores: “anfotericina B”, “endocardite fúngica”, “antifúngicos”.
Resultados: A anfotericina B é o antifúngico mais potente e eficaz relacionado a enfermidades
sistêmicas e apresentando novas tecnologias capazes de reduzir seus efeitos adversos.
Conclusão: O uso desse antifúngico vem sido bastante estudado e utilizado no tratamento de
infecções fúngicas, tornando necessário mais estudo e maior relevância de casos para facilitar a
análise de futuros trabalhos.
Palavras-chave: Endocardite infecciosa. Anfotericina B. Antifúngicos.
INTRODUÇÃO
As terapêuticas utilizadas para combater infecções fúngicas se encontram ainda em um estreito
arsenal de antifúngicos divididos nas classes dos azóis, das equinocandinas (Paphitou et al., 2002) e
dos poliênicos, representados pela nistina, usada principalmente em tratamentos de candidíase oral
(Zambom, C, 2016) e pela anfotericina B, inicialmente isolada em 1955 e naturalmente produzida
pela bactéria Streptomyces nodosus. Após a descoberta, a anfotericina B tornou-se um dos
principais antifúngicos no tratamento de infecções fúngicas sistêmicas (Fillipin, F.B; Souza, L.C;
2006).
A ação antifúngica da anfotericina B consiste na sua atuação de ligar-se no ergosterol, esteroide
que se apresenta na membrana de fungos sensíveis, o que altera sua permeabilidade e ocasiona a
perda de constituintes citoplasmáticos, porém apesar de ser em uma menor quantidade, ela também
se liga ao colesterol presente em células humanas, provocando alterações e resultando em reações
adversas e efeitos colaterais (Martinez, R. 2006).
Além da sua afinidade com o colesterol, a anfotericina B também apresenta ações relativas às
células do sistema imunológico, o que torna essencial seu conhecimento, devido ao seu elevado uso
em pacientes imunodeprimidos (Fillipin, F.B; Souza, L.C; 2006). Dentre os efeitos
1
imunomoduladores pode destacar a interferência em propriedades leucocitárias, como por exemplo,
a inibição da quimiotaxia, produção de anticorpos, diminuição significativa da fagocitose (Falci,
D.R; Pasqualotto, A.C, 2015).
As reações adversas da anfotericina B podem ocorrer de forma imediata, ou seja, logo após sua
infusão, ocasionando febre, calafrios, taquicardia, hipertensão arterial, náuseas, vômitos e
taquipnéia (Martinez, R. 2006), também podendo ocorrer hipocalcemia, hipernatremia, diurese
aumentada, hipomagnesemia, disfunção renal e efeitos tóxicos sobre a medula óssea, mas as
reações também podem ser tardias. A intensidade e gravidade das reações adversas variam de
acordo com o tempo de tratamento e de paciente para paciente (Fillipin, F.B; Souza, L.C; 2006).
Os principais fungos sensíveis a anfotericina B são os de Candida spp., principalmente a
Candida albicans, existindo muitas espécies que já apresentam resistência ao fármaco. A
anfotericina B possui atividades fungicida e/ou fungistática também em algumas espécies de
Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis e
Blastomyces dermatidis (Fillipin, F.B; Souza, L.C; 2006; Falci, D.R; Pasqualotto, A.C, 2015).
A anfotericina B, apesar de todos os seus efeitos colaterais e a comprovada resistência de
algumas espécies de fungos aos fármacos, ainda encontra-se sendo o melhor método de tratamento,
devido a sua eficácia perante infecções sistêmica, que resultam em enfermidades como, a
endocardite fúngica (FALCI, D.R; PASQUALOTTO, A.C, 2015)
A endocardite fúngica consiste na colonização e proliferação de agentes fúngicos, na superfície
endotelial do coração. Vários fatores podem diferenciar o tratamento e o grau de severidade no
paciente que adquiriu a enfermidade, como condições próprias do hospedeiro, sendo comum em
pacientes transplantados, em pacientes imunossuprimidos e soropositivos, o uso de drogas
endovenosas, e o agente causador da patologia. O diagnóstico consiste na junção de informações
como histórico clínico, exames físicos, hemocultura para identificação do agente causador,
ecocardiograma e outros (Sénior, J.M; Ricardo, J.A.G; 2015).
Com base em estudos e pesquisas, este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão
integrativa, abordando os casos de endocardite fúngica, ressaltando o uso da anfotericina B, com
foco nas suas reações adversas e nas principais espécies sensíveis ao antifúngico, também avaliando
as espécies com maior resistência e possíveis outros tratamentos para os mesmos.
DESENVOLVIMENTO / PERCURSO METODOLÓGICO
O trabalho proposto teve como método escolhido, a revisão integrativa, que tem como finalidade
reunir, resumir, conforme uma avaliação crítica e síntese das evidências disponíveis do tema
investigado.
Foi realizado nos mês junho e julho a busca de publicações, tendo como fontes as seguintes
bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS) e na Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Utilizou-se os
2
seguintes descritores: “anfotericina B”, “endocardite fúngica”, “antifúngicos”.
Foi utilizado como tema norteador: o uso de anfotericina B em infecções fúngicas sistêmicas,
principalmente as que desenvolvessem patologias no coração, como endocartide fúngica.
Os critérios de inclusão foram: pesquisas que relatassem o uso do antifúngico anfotericina B para
infecções sistêmicas, principalmente as ocasionadas por fungos e que acometessem o coração,
publicadas em português, inglês e espanhol, datadas dentro do período de 2004 e 2016, nos
formatos de artigos e relatos de casos clínicos. Foram excluídas publicações que não fizessem parte
do tema norteador e datadas antes de 2004.
Os resultados foram apresentados de forma descritiva e para facilitar a compreensão, foi
realizada a confecção de tabelas, ressaltando os bancos de dados e os objetivos e resultados
presentes nos artigos.
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
No processo de busca pelos artigos, foram encontrados 16 artigos, porém 6 foram
descartados por não se tratarem completamente da temática abordada. Utilizando 10 artigos para a
amostra, em que 6 estão disponíveis na SciELO (60%), 2 na LILACS e 2 na BVS.
Com base na tabela 1, é possível constatar a importância da anfotericina B para o
tratamento de infecções fúngicas sistêmicas, mesmo com suas reações adversas presentes na
maioria dos pacientes, sendo hoje, já utilizadas novas tecnologias a fim de diminuir essas reações,
como é o caso da anfotericina B lipossômica, promovendo a diminuição da toxicidade do fármaco e
promovendo o aumento da sua eficácia, onde é citada nos artigos 3, 5, 6, 8, 9 e 10. Anfotericina B
lipossomal consiste na integração de anfotericina B integrada a lipossomos unilamelares, quando
entra em contato com células fúngicas, ocorre a degradação lipossômica e assim a anfotericina B
entra em contato com o ergosterol, podendo iniciar seu mecanismo de ação. E com as formulações
lipídicas, a afinidade pela molécula HDL, faz com que o fármaco seja excretado mais rapidamente,
assim diminuindo a nefrotoxicidade.
Nos artigos 2, 6 e 8 são demonstrados casos de imunodeprimidos como recém-nascidos e
pacientes que possuem próteses são mais acometidos pelas doenças, o que não ocorre no artigo 10,
em que o paciente é imunocompetente e mesmo assim, apresenta meningite e endocardite,
conseguindo ser tratado com anfotericina B.
Tabela 1- Distribuição dos artigos sobre o uso de anfotericina B segundo onúmero do estudo, título, objetivo e resultado. (Fortaleza - CE).
N.º
1
3
TÍTULO
OBJETIVO DO ARTIGO
RESULTADO
Frequency of Candida species in a
tertiary care hospital in Triangulo
Mineiro, Minas Gerais State, Brazil
Colher amostras de pacientes do
Hospital
das
Clínicas
da
Universidade
Federal
de
Uberlândia e contabilizar a
frequência da Candida spp,
sensibilidades aos antifúngicos e
polimorfismo genético.
O agente etiológico em destaque
são os da Candida spp. As doses
utilizadas de anfotericina B in
vitro foram 0,03 –
48 horas, tendo como resultado a
resistência das espécies C.
albicans, C. krusei, C. glabrata e
C. kefir.
2
Caso 3/2006 – Lactente com
endocardite fúngica na via de saída
do ventrículo direito
Relatar o caso clínico de
endocardite fúngica, em que o
paciente foi submetido a cirurgia.
3
Atualização no uso de agentes
antifúngicos
Abordar o espectro de ação,
aspectos
farmacológicos
e
toxicológicos e eficácia clínica
em relação a anfotericina.
4
Quercetin and rutin as potential
agentes
antifungal
against
Cryptococcus spp.
Avaliar o efeito antifúngico e o
potencial efeito protetor de
citotoxicidade da combinação de
anfotericina B com quercetina ou
rutina
em
enfermidades
sistêmicas.
5
Eficiência
terapêutica
formulações
lipídicas
anfotericina B
das
de
Descrever o uso e eficácia da
anfotericina
B
em
encapsulamento
de
base
lipossômica, com o intuito de
reduzir sua toxicidade e aumentar
sua eficiência terapêutica.
6
Candida glabrata meningitis and
endocarditis:
a
late
severe
complication of candidemia
Relatar a infecção sistêmica de
uma paciente pelo patógeno C.
glabrata e reportar a resistência
do mesmo aos antifúngicos azóis.
7
Interference of melanin in the
susceptibility profile of Sporothrix
species to amphotericin B
Investigar a interferência da
melanina na suscetibilidade do
uso de anfotericina B para tratar
infecções
sistêmicas
de
esporotricose.
8
Endocardite
fúngica
com
embolizacão central e periférica:
um caso clínico
Relata o caso de um paciente que
apresentou endocardite fúngica,
realizou substituição de válvula
por
prótese
e
apresentou
reincidências da enfermidade
sistêmica.
4
No caso em questão, soube que
era infecção fúngica após
eletrocardiograma e melhora do
paciente com tratamento com
anfotericina B por 28 dias e foi
constatada no momento da
cirurgia a presença de hifas
hialinas,
não
realizando
hemocultura para identificar a
espécie.
O artigo fala dos tipos de
anfotericina B usadas nos
tratamentos, como formulações
lipídicas com doses de 0,6 a 1,5
mg/kg/dia, a lipossomal com 3
mg/kg/dia e a de dispersão
coloidal com 3 a 4 mg/kg/dia.
Os agentes etiológicos relatados
no artigos são Candida albicans e
Cryptococcus neoformans em que
é comparado a utilização da
associação da anfotericina B
(doses de 0,0625 mg/ml) com
rutina e quercetina (doses de 125
endo como resultado uma
eficiência maior no tratamento se
utilizando das associações.
O artigo relata o uso de
anfotericina B por depressão
coloidal, em que concentrações
maiores, como 4 mg/kg/dia,
ocasiona vômitos, náuseas e
calafrio. Além de nessas doses
18% dos pacientes apresentarem
febre e 41% tremores, sendo os
mais comuns. Também relata que
o uso de anfotericina B
lipossomal diminuiu os efeitos
adversos de comprometimento
renal.
O agente etiológico relatado é a
Candida glabrata, em que se foi
empregado fluconazol por 10
dias, mas após não surtir efeito,
teve o uso interrompido. Após foi
utilizado Anfotericina B em doses
de 3 mg/kg/dia por 4 semanas
associado a 400 mg de fluconazol.
Após a melhora, se prosseguiu o
tratamento
apenas
com
fluconazol.
O artigo relata testes em espécies
de Sporothrix spp. Em que foi
utilizada doses de anfotericina B
em amostras com melanina e
amostras sem melanina e foi
verificado que a mesma afeta a
eficiência do medicamento.
O agente etiológico relatado é a
Candida albicans e é comentado
o uso de doses de 3 – 5 mg/kg/dia
associada ou não a flucitosina
com doses de 25g/kg, 4 vezes ao
dia) foi administrado anfotericina
B desoxicolato em doses de 0,6 –
1 mg/ kg/ dia associada ou não a
9
Tratamiento con caspofungina de
endocarditis por Candida tropicalis
resistente a fluconazol
Relata o caso de um paciente que
apresentou endocardite fúngica
pelo patógeno Candida tropicalis,
tendo demonstrado resistência ao
fluconazol.
10
Meningite e endocardite infecciosa
causada
por
Rhodotorula
mucilaginosa
em
paciente
imunocompetente.
Relata o caso de um paciente que
apresentou endocardite fúngica
pelo
patógeno
Rhodorula
mucilaginosa.
flucitosina ou uma equinocandina,
como a caspofungina, com doses
de 50 – 150 mg por dia.
O agente etiológico relatado é o
Candida tropicalis demonstra
resistência ao fluconazol, logo é
administrado anfotericina B,
porém acumulou-se no organismo
550 mg da droga, ocasionando
problemas renais, assim foi
administrado caspofungina se
utilizando inicialmente 70 mg e
depois se prosseguiu com 50 mg.
O agente etiológico relatado é o
Rhodotorula
mucilaginosa,
primeiramente foi administrado
aciclovir associado a niprussiato
de sódio, após o diagnóstico
identificando o patógeno, o
tratamento foi modificado para
anfotericina B lipossomal , logo o
paciente apresentou reações de
declínio
da
função renal,
necessitando ter a dose ajustada.
As associações de fármacos são citadas nos artigos 4, 8 e 9, onde no primeiro apresentou
resultados satisfatórios para algumas espécies de fungos, como as cepas de Cryptococcus, sendo
utilizada a associação de anfotericina B com quercetina ou rutina. No artigo 8 é citado o uso e
fluconazol com outros antifúngicos apresentando melhoras de casos de pacientes com endocardite
fúngica de válvula nativa ou prótese. Já no artigo 9, é relatada a associação com caspofungina,
devido a resistência do patógeno ao fluconazol, assim o paciente apresentando melhora.
As reações tóxicas de antifúngicas é relatada no artigo 8, tendo sido colocada como
precaução devido ao histórico de insuficiência hepática do paciente, ocasiona pela hepatite C
crônica, citada, logo sendo evitado o uso de antifúngico quando o paciente se apresentava estável.
A resistência de fungos aos antifúngicos é relatada nos artigos 1, 3, 5, 6, 7, 9 e 10,
principalmente relacionados aos antifúngicos do grupo azóis, como fluconazol, itraconazol, sendo
assim substituído imediatamente pelo tratamento, geralmente por via endovenosa, com a
anfotericina B. Porém, no artigo 3 relata algumas espécies resistentes a anfotericina B, como
Trichosporon spp., Pseudallescheria boydii, Cladosporium spp. e Phialophora spp. No artigo 1,
relata principalmente a resistência dos fungos da Candida spp, como C. krusei e C. glabrata.
No artigo 7, é relatado o processo de interferência da melanina, na eficácia dos
antifúngicos, principalmente da anfotericina B. Em testes in vitro foi observado que este pigmento
protege as células contra a anfotericina B, dificultando ou até mesmo impedindo sua ação. A
melanina se mostra como um importante fator de virulência para algumas espécies de fungos,
fornecendo proteção ao fungo contra danos oxidativos causados por fagócitos e radiações
ionizantes, além de proteger contra a ação do antifúngico, como a anfotericina B. A melanina
também é uma característica para identificação de algumas espécies de fungos como Cryptococcus
neoformans e C. gattii.
5
Por fim, a anfotericina B é o antifúngico mais potente e eficaz relacionado a enfermidades
sistêmicas e depende também da quantidade de tempo para se conseguir o diagnóstico da doença, a
fim de que se trate de maneira rápida e menos grave. Nos artigos estudados verificou-se que 80%
obtiveram cura da infecção com o devido tratamento, 10% apresentou sequelas após ficar
hospitalizados e 10 % foram a óbito.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foram analisados 10 artigos relacionados ao uso de anfotericina B nas infecções sistêmicas
fúngicas, publicados entre 2004 e 2016, localizados em revistas e periódicos nacionais e
internacionais de Medicina, apresentando um número notável de publicações evolvendo o uso desse
antifúngico no tratamento dessas enfermidades.
A anfotericina B se destaca como o principal fármaco para se utilizar no tratamento de
enfermidades sistêmicas ocasionadas por fungos, mesmo levando em conta as reações adversas
evidentes e a resistência em relação a algumas espécies de fungos. Também se notou a evolução
tecnológico envolvendo o fármaco, para tentar diminuir suas reações, como a formulação com
encapsulamento lipossômico, além de poder também se realizar associações com outros fármacos
para garantir a melhora do paciente.
Nos casos relatados, a maioria dos tratamentos com anfotericina B obteve êxito e garantiu
a melhora do paciente, apresentando sequelas ou não, todavia alguns pacientes evoluíram a óbito.
O uso desse antifúngico vem sido bastante estudado, principalmente pelo frequente
aumento de casos relacionados a infecções sistêmicas que acometem órgãos como o coração, sendo
assim, necessários mais estudos e maior relevância de casos para facilitar a análise de futuros
trabalhos.
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