MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE COORDENAÇÃO GERAL DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COORDENAÇÃO DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bloco N, Sala 709 Asa Sul - CEP 70.070-040 Tel. (61) 226.9075 (61) 314.6332 Ficha de evolução de pacientes com leishmaniose visceral tratados com anfotericina B lipossomal Número da ficha: ____________ (para uso do Ministério da Saúde) Data da solicitação: ________/________/__________ Número de ampolas solicitadas: __________________________________ INSTITUIÇÃO SOLICITANTE Nome da instituição: _____________________________________________________ Nome do solicitante: ________________________________________________________ IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: ______________________________________________________________________ Data de nascimento: _____/_________________/__________ EVOLUÇÃO ( ) Melhora ( ) Cura ( ) Óbito ( ) Sem relatório de acompanhamento MEDICAÇÃO Data de recebimento das ampolas de anfotericina lipossomal: _____/______/___________ Número de ampolas recebidas: _______________ Esta ficha deverá ser entregue NO PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS a contar da data de entrega do medicamento. A não entrega da mesma poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações. Responsável técnico pelo recebimento: ________________________________________________ Data do início do tratamento: _______/______/__________ Dose prescrita: _____________mg/kg/dia Número total de ampolas utilizadas: ____________ Número de ampolas em estoque após o tratamento: _____________ EFEITOS COLATERAIS OBSERVADOS ( ) Febre ( ) Cefaléia ( ) Náusea ( ) Vômitos ( ) Tremores ( ) Calafrios ( ) Dor lombar ( ) Outros(incluindo alterações bioquímicas): __________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________ (Assinatura e carimbo) Esta ficha deverá ser entregue NO PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS a contar da data de entrega do medicamento. A não entrega da mesma poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações.