Ficha de evolução de pacientes com Leishmaniose Visceral

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MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
COORDENAÇÃO GERAL DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
COORDENAÇÃO DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES
Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bloco N, Sala 709
Asa Sul - CEP 70.070-040
Tel. (61) 226.9075 (61) 314.6332
Ficha de evolução de pacientes com leishmaniose visceral tratados com
anfotericina B lipossomal
Número da ficha: ____________ (para uso do Ministério da Saúde)
Data da solicitação: ________/________/__________
Número de ampolas solicitadas: __________________________________
INSTITUIÇÃO SOLICITANTE
Nome da instituição: _____________________________________________________
Nome do solicitante: ________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ______________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_________________/__________
EVOLUÇÃO
(
) Melhora
(
) Cura
(
) Óbito
(
) Sem relatório de acompanhamento
MEDICAÇÃO
Data de recebimento das ampolas de anfotericina lipossomal: _____/______/___________
Número de ampolas recebidas: _______________
Esta ficha deverá ser entregue NO PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS a contar da data de entrega do medicamento.
A não entrega da mesma poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações.
Responsável técnico pelo recebimento: ________________________________________________
Data do início do tratamento: _______/______/__________
Dose prescrita: _____________mg/kg/dia
Número total de ampolas utilizadas: ____________
Número de ampolas em estoque após o tratamento: _____________
EFEITOS COLATERAIS OBSERVADOS
(
) Febre
(
) Cefaléia
(
) Náusea
(
) Vômitos
(
) Tremores
(
) Calafrios
(
) Dor lombar
(
) Outros(incluindo alterações bioquímicas): __________________________________________
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(Assinatura e carimbo)
Esta ficha deverá ser entregue NO PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS a contar da data de entrega do medicamento.
A não entrega da mesma poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações.
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