Cardio 2 - Febre Reumática e Insuficiência Mitral

Febre Reumática – Prof. Edgar
Aula 2 – 15/03/11 (...Continuação)
Pessoal vamos terminar então essa parte dos reumáticos, a gente revisa hoje
um pouquinho do tratamento. Só lembrando que no material de vocês os
Diagnósticos Diferenciais como Artrite, Cardite, Coréia, Nódulos Subcutâneos e
Eritema Marginado, ai estão várias situações que os pacientes poderão
apresentar durante o curso de uma doença e que uma delas, a febre
reumática, praticamente mostra cinco sinais maiores (critérios maiores de
Jones) e algumas doenças que vocês vão ver depois, que a gente tem que
fazer o diagnóstico, como por exemplo, doença reumática: lúpus com coreia
(coreia lúpica), doenças reumáticas todas com eritema marginado. Algumas
doenças sistêmicas dão manifestações articulares ou sistêmicas compatíveis
com uma possível febre reumática. Por exemplo, a coreia é a mais tardia de
todas, quer dizer, 6 meses ou 1 anos após um evento de dor de garganta,
podemos ter uma manifestação de coreia. A coreia aparece em vários tipos de
encefalites, no lúpus e nessa parte de doenças autoimunes.
TRATAMENTO DA FR AGUDA
No momento que vocês detectarem ou suspeitarem de critérios maiores
com dados laboratoriais, quando for em crianças (que seja um doença entre 5
e 15 anos) é necessário a hospitalização nos casos em que ocorra cardite. Nós
vimos que a cardite pode ser leve, moderada ou severa. Nos casos de cardite
moderada e severa onde ocorre manifestação de ICC classe II (dispneia,
taquicardia, presença de sopro, estertores de base, cansaço, ortopinéia) serão
indicados hospitalização. E a outra é a coreia em que o paciente se recolhe na
cama 24h, fica dormindo praticamente, por causa da coreia, é uma situação
incapacitante, então o paciente tem que ficar no hospital para conseguirmos
controlar.
Vamos dirigir o tratamento principalmente para nossa cardite. O principal
é o repouso, pois precisamos de um repouso para diminuir o débito cardíaco.
Esse repouso pode ser domiciliar no início, desde que a gente consiga
controlar os sinais da Insuficiência Cardíaca, nesse período inicial de duas a
três semanas após a manifestação da doença. Na cardite moderada ou grave,
em geral, se recomenda 4 semanas de repouso, tentando evitar qualquer
atividade de esforço físico maior. No momento das normalizações laboratoriais
e sintomáticas, a gente vai liberando as atividades físicas (banho, caminhada).
Temos marcadores de inflamação (Velocidade de Sedimentação Globular e
Proteína C Reativa), que na medida que diminuem de valor, se ai liberando o
paciente para as atividades físicas.
Quanto a temperatura, recomenda-se o paracetamol e a dipirona,
lembrando que o paracetamol tem ação hepática e a dipirona pode levar a
hipotensão e efeito tóxico na medula. E NÃO é indicado os anti-inflamatórios
não esteroides (cataflam, cetoprofeno, ibuprofeno) e AAS. Nesse período de
repouso na amigdalite, na faringite ou duas semanas após o surto, se tenta
manter a febre baixa e o repouso.
É importante para o tratamento, erradicar o estreptococo da nossa
orofaringe e o tratamento da faringoamigdalite. Após tratar, se faz a opção da
profilaxia secundária (penicilina)
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DA FR AGUDA
Na artrite, que é uma manifestação maior, se usa os AINES e o
desaparecimento dos sintomas é rápido, com 2 a 3 dias de anti-inflamatório o
paciente fica aliviado. O AAS é a primeira opção como anti-inflamatório nas
artrites reumáticas. Não é indicado o uso de corticoides nas artrites
reumatoides.
A artrite é incapacitante, a pessoa não caminha porque dói nas
articulações. A Cardite, que é outra complicação, se usa dose anti-inflamatória
da própria artrite (que é o AAS) e os pacientes têm que ser controlados para as
manifestações de ICC (com diurético, digitálicos para baixar a frequência,
controle da temperatura, redução da ingesta de sódio, repouso) e na cardite
moderada ou grave se faz uso de prednisona por quilo de peso, por duas a três
semanas.
Na coreia se usa o Haloperidol (duas tomadas), anticonvulsivantes (ác.
Valpróico e carbamazepina).
A cardite refratária, que é aquela em que se fez o tratamento com AAS,
mas o paciente não evoluiu bem, fez uso de prednisona e não melhorou, o
paciente continua com manifestações de ICC grave (até com edema agudo),
então se faz a pulsoterapia com metilpredisolona EV (não precisam decorar a
dose)
A cirurgia cardíaca na FR aguda está indicada na presença de lesão
valvar grave, principalmente por ruptura de cordas tendíneas ou por perfuração
de cúspides. Não é o mais comum em se ver em uma criança ou no adulto
jovem.
Como que a gente cura esse paciente? Primeiro, olhar a manifestação
de febre, as reações inflamatórias, PCR, VSG, diminuindo os valores
gradativamente a partir da segunda semana. Nos pacientes com cardite, se faz
sempre o controle com ECG, RX de tórax e o ecocardiograma(avaliar a fração
de ejeção). Lembrar que o PR, que é a condução atrioventricular, fica alargado.
Após 1 mês, se faz essa reavaliação para saber se vai ficar sequela ou não,
pois podemos curar totalmente esse paciente.
Quanto a profilaxia primária, nós temos quatro drogas a base de
penicilina (Penicilina G, Penicilina V. Amoxicilina e Ampicilina) em que o
estreptococo responde. Em caso de alergia a penicilina, se usa a Eritromicina,
a Clindamicina e a Azitromicina. As doses a gente sempre vai ter que olhar na
hora, não precisamos decorar.
Na profilaxia secundária, usamos a penicilina benzatina, que será feito
naqueles doentes que tiveram cardite e ficaram com sequelas reumatológicas.
Então se fará de 21 em 21 dias a dose por quilo de peso recomendada.
Isso aqui tem que prestar atenção, muito comum em prova de
residência:
Nas gestante, não há restrição quanto ao uso de Corticosteroides e penicilina,
porém fica contraindicado qualquer AINES, anticonvulsivantes e Inibidores da
ECA por mal formação fetal
Não vou falar sobre anticoagulação agora, pois ainda não é o momento.
Atualmente existem 12, até 13 tipos de tentativa de vacinação a base da
proteína M da parede da bactéria
INSUFICIÊNCIA MITRAL
São as grandes valvulopatias que a gente vai se deparar na vida, no
consultório, no ambulatório, nas complicações de outras doenças ocasionadas
por essas doenças degenerativas do aparelho valvar.
O aparelho mitral é um folheto anterior e posterior, e no momento que
eles estiverem afastados, irá ocorrer regurgitação do ventrículo esquerdo para
o átrio esquerdo durante a sístole, o que levará a um aumento de volume.
Só para lembrar débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca.
Nós temos anel mitral, folheto valvular, cordoalha e músc. papilares e qualquer
alteração dessas 4 estruturas, pode levar a uma insuficiência mitral. As causas
mais comuns são: febre reumática, doença endocárdica e o traumatismos de
tórax são bastante comuns nesses aparelhos.
Com a doença do Anel Mitral, pode haver por dilatação do ventrículo
esquerdo (o coração dilata e o anel dilata junto) e calcificação (degeneração
que ocorre nas pessoas mais idosas)
Da cordoalha tendinosa, teremos a Ruptura primária, Ruptura
secundária a doenças infecciosas (onde a Endocardite é a mais comum), o
traumatismo e a doença do prolapso da valva mitral (Síndrome de Barlow que a
gente vai ver). Dos músculos papilares, nós temos a isquemia (pela cardiopatia
isquêmica, que é bastante comum), dilatação ventricular (pela miocardiopatia
dilatada), ausência de músculo papilar (paciente pode ter mal formação
congênita) e processos infiltrativos.
A história natural da febre reumática ou das doenças que acometeram a
válvula é muito lenta, apresenta um desenvolvimento lento, e o organismo vai
se adaptando. Primeiro pega só o folheto, depois pode haver regurgitação, o
átrio começa a dilatar, nessa dilatação atrial os folhetos são ainda mais
afastados, aumentando a regurgitação ventricular, aumentando a sobrecarga
de volume do ventrículo, que começa a se dilatar e assim, todo aparelho mitral
vai se adaptando e vai se dilatando. Nas doenças mais graves de insuficiência
mitral aguda, devemos pensar em ruptura de cordoalha e principalmente no
infarto do miocárdio.
Na era pré-cirúrgica esses pacientes com Insuficiência Mitral tinham
sobrevida de 80% em 5 anos no momento em que eram detectados e
sobrevida de 60% em 10 anos. Quando tinha dupla lesão mitral piorava a
situação e a Insuficiência Mitral Severa temos 45% de sobrevida em 5 anos.
Se tivermos uma manifestação do folheto ou do anel mitral, ou até de
pequenas alterações da cordoalha tendinosa e dependendo do grau de
insuficiência que vai ter esse anel do sistema valvar, nós poderemos tolerar
qualquer tipo de esforço (como em qualquer insuficiência cardíaca) durante 5,
10, 15, 20 anos. O paciente às vezes nem sabe que tem. As manifestações são
clássicas: dispneia de esforço (porque está regurgitando para o átrio)
O átrio esquerdo sendo regurgitado, ele que tem uma superfície de 4cm,
começa a ficar tenso, para tolerar a fração regurgitada, acaba sofrendo
hipertrofia e chega ao ponto em que essa dilatação acaba fazendo com que se
perca a sístole atrial. A sístole atrial contribui 30% da sístole ventricular.
Imagina então, que nós perdemos a sístole atrial, por fibrilação atrial, por
distensão das câmaras atriais, nós perdemos uma contribuição grande para o
ventrículo esquerdo que já está ruim, o que irá piorar ainda mais a
manifestação de dispneia e cansaço. Chega um ponto que não vemos mais
isso, pois as pressões retrógradas são tão grandes que o paciente começa a
ter hepatomegalia, turgência jugular, derrame pleural e anasarca. Quando
tivermos uma manifestação aguda de um edema agudo de pulmão, às vezes
tratamos o edema, mas não sabemos nem a causa, o paciente pode ter
apresentado uma crise hipertensiva, uma cardiopatia isquêmica, ingesta de
volume maior de sal, e às vezes, tratando esse edema agudo, acabamos
detectando um sopro e a partir dessa manifestação aguda (desde que não seja
um infarto) a gente vai procurar a causa desse sopro que é a insuficiência
mitral.
Na ausculta cardíaca, devemos sempre procurar as “foneses das
bulhas”. Hipofonese e hiperfonese mostra que alguma coisa está errada.
Lembrando que se o ventrículo está bom e os folhetos afastados, o movimento
dos folhetos vão estar um pouco diminuídos, então teremos uma B1 menos
intensa e as pressões retrógradas do meu átrio esquerdo faz com que eu tenha
uma 2ª bulha hiperfonética, pois eu estou precisando de força para ejeção.
Então meu componente aórtico e pulmonar (principalmente o aórtico) estão
encurtados. Vamos ter então uma B2 aumentada por hipertensão pulmonar,
dependendo do grau de comprometimento da pressão da artéria pulmonar.
A B3 nos indica que há uma disfunção ventricular, a B3 é explicada por
um enchimento ventricular rápido, pois precisamos de ejeção, e esse ventrículo
já está me dizendo que eu tenho distensão e sobrecarga desse ventrículo com
disfunção.
O sopro é o mais fácil de auscultar, se ausculta no foco mitral que se
irradia pra linha axilar anterior e para o dorso, dependendo sempre da
intensidade que nos temos dessa regurgitação. A intensidade do sopro NÃO
condiz com a intensidade da doença. Sopros de alta frequência não são tão
graves quanto um sopro praticamente inaudível.
O que é o sopro? É a resistência da passagem do sangue pelos
aparelhos valvares. Imagina se o ventrículo não tiver mais forca de contração e
um aparelho valvar muito afastado por dilatação desse anel, irá fazer com que
esses folhetos nem mais produzam uma 1ª Bulha, de tão hipofonética, e o
sopro já não tem mais resistência, o que é um sinal de gravidade.
No Eletrocardiograma vamos esperar na fase aguda um PR aumentado.
Se tiver regurgitação para o átrio (o sangue do ventrículo, em vez de ir para
aorta ele vai para o átrio, o que irá distender o átrio) teremos um sinal indireto
de sobrecarga atrial esquerda (podendo dar Hipertensão Arterial, valvulopatias,
miocardiopatia). Se tivermos um eletro mostrando um átrio esquerdo com
tamanho “X” e daqui a 1 ano eu peço um novo eletro e o átrio esquerdo
aumentou mais ainda (não só pelo eletro, mas também com o ECO) é sinal que
essa regurgitação está aumentando. Com o decorrer da evolução da
insuficiência mitral, nos temos sobrecarga ventriculares esquerda, porque nós
temos regurgitações, adaptação volumétrica do ventrículo.
O átrio distendido sobre pressão, acaba fibrilando e com isso perdemos
a contratilidade atrial, que é um problema sério para nossa insuficiência
cardíaca e esses pacientes que fibrilam apresentam uma alteração chamada
êmbolos.
No RX, como em qualquer doença cardiovascular com sobrecarga de
volume, nós vamos apresentar:
- cardiomegalia (aumento de área cardíaca),
- linhas de B de Kerley (congestão pulmonar dependendo da fase),
- calcificação do anel mitral (principalmente no idoso).
O ecodoppler é o método mais útil para avaliação da função ventricular
na ausência da insuficiência cardíaca, e nós vamos avaliar:
- o grau de regurgitação mitral
- o anel mitral
- a fração de ejeção
- quantificar o átrio (saber quanto de volume que se tem no átrio).
A Ressonância Magnética é um método bem melhor para avaliar o
volume regurgitante para os átrios.
O Cateterismo Cardíaco se perde quando for indicar cirurgia para esse
paciente. Com isso, já avaliamos as condições ventriculares e principalmente a
posição das artérias.
Diagnóstico Diferencial
A Comunicação Interventricular aparece um sopro no mesocárdio, em crianças.
A insuficiência Tricúspide dá um sopro na região do bordo esternal esquerdo,
na região epigástrica, de baixa frequência e às vezes temos turgência jugular.
Um paciente com dor no peito, que apresente um sopro e dizendo que tem dor
no peito, lembrando que ele possa apresentar cardiopatia isquêmica e que
apresente ruptura do folheto posterior ou de cordoalha tendinosa por
cardiopatia isquêmica. Como esse sopro é na linha paraesternal e pode irradiar
um pouco para cima, às vezes é confundido com estenose aórtica.
A associação Dupla Lesão Aórtica (insuficiência mitral + estenose mitral) é a
clássica ausculta nossa em um paciente reumático, e se chama Dupla Lesão
Mitral, em que mesmo o paciente estando insuficiente, a válvula está com
estenose.
Um paciente que apresenta alterações no sistema oro-valvar, está mais
propenso em desenvolver Endocardite Infecciosa.
Tratamento
Devemos tratar a sobrecarga de volume, que é a insuficiência.
Usamos:
- Inibidor da ECA
- Redução do Sódio
- Diuréticos
Cuidar na fibrilação atrial, pois pacientes fibrilados irão complicar mais.
Tem alguns dados de tratamento cirúrgico, mas não é pra nós, pois o nosso
tratamento é clínico.
Para terminar então:
Insuficiência mitral crônica, sem sintomas, é solicitado um Ecocardiograma, e
se avalia função ventricular, fração regurgitante. Se esse paciente tem fração
de ejeção normal, e diâmetro de tamanho normal, sem estar fibrilado ou sinais
de Hipertensão Pulmonar, se faz um tratamento clínico e segue
acompanhando.
Caso ele desenvolva Fibrilação Atrial ou Hipertensão Pulmonar secundária,
será encaminhado para correção da valva mitral (cirurgia).
Paciente com função de ejeção baixa, com diâmetro ventricular esquerdo maior
que 45mm, também é indicado para cirurgia.
Se o paciente for sintomático, também será feito o Ecocardiograma, e
praticamente já tenhamos que entrar no procedimento que é Valvoplastia ou
troca valvar, que irá depender da fração de ejeção. Se for menor que 30% vai
para o transplante cardíaco e caso seja maior que 30% é feita a troca mitral de
todo o anel. Mas em pacientes muito avançados, não tem mais o que fazer,
pois não adianta trocar uma válvula, no momento que o coração dilatou. Depois
que chegar na classe III ou IV já apresenta dano miocárdico com sobrecarga
tanto de volume quanto de pressão.