Alegre, Fernando Vittorazzi

INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
EGAS MONIZ
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
MANIFESTAÇÕES ORAIS EM DOENTES COM TERAPÊUTICA
DE ANTIDEPRESSIVOS
Trabalho submetido por
Fernando Vittorazzi Alegre
para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária
Trabalho Orientado por
Professor Doutor Cunha Monteiro
Setembro de 2014
1
2
Aos meus pais, esposa
e
filhos
3
AGRADECIMENTOS
Ao longo da realização deste trabalho algumas foram as dificuldades com que me
deparei para o prosseguir, que sem a ajuda e colaboração, indispensável, de algumas
pessoas teria sido muito mais difícil conclui-lo. Deste modo, agradeço, de forma
particular, expressando imensa gratidão e reconhecimento:
à minha família, particularmente, à minha esposa e meus filhos pela sua constante
dádiva de carinho e compreensão, mesmo nos momentos mais difíceis;
ao meu pai “em memória” e a minha mãe, por todo o esforço, investimento e dedicação
para minha formação profissional;
ao Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz e a todos os Professores,
colegas e funcionários, que contribuiram de alguma forma para a minha formação
académica e pessoal;
ao Professor Doutor Cunha Monteiro, orientador deste trabalho, por toda a
disponibilidade, orientação e ajuda que me dedicou ao longo da sua elaboração;
ao Professor Doutor Paulo Maurício, Coordenador do Curso de Medicina Dentária,
toda a disponibilidade e ajuda ao longo deste meu percurso académico;
ao Professor Doutor José João Baltazar Mendes, Director Clínico da Clínica
Universitária Egas Moniz, todo o conhecimento que me transmitiu e motivação para
alcançar este objectivo;
a todos os meus amigos pelo seu inesgotável apoio, confiança e entusiasmo.
Muito Obrigado.
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RESUMO
A saúde oral encontra-se associada não só a contextos demográficos e sócioeconómicos, mas também a contextos psicológicos versus comportamentais. Além da
importância da existência de uma assistência regular na saúde oral, assim como a sua
acessibilidade a toda a população, é de suma importância a realização de consultas de
rotina de forma a prevenir, ou diagnosticar, precocemente, patologias orais. É necessária
a existência de uma educação ao nível das populações, que assente nos hábitos de
higiene oral e no recurso a consultas de rotina, abrangendo todas as faixas etárias e
níveis socio-económicos e regiões geográficas.
Além dos factores socio-económicos e demográficos, existem outros que podem
contribuir para o desenvolvimento de patologias do foro oral através de efeitos, ou
reacções adversas associadas ao consumo continuado de algumas classes de fármacos,
que afectam a saúde oral do doente e que podem atingir uma percentagem significativa
da população. Não se pode deixar de referir que o consumo de fármacos
antidepressivos, que prevê terapêuticas de longo prazo, produz efeitos na correcta
funcionalidade da homeostasia da cavidade oral, comprometendo as glândulas salivares
e a secreção de saliva, a qual tem um papel preponderante e fulcral numa cavidade oral
saudável. Patologias como a xerostomia, alteração da flora bacteriana oral encontrm-se
intimamente associadas aos efeitos adversos dos antidepressivos. O médico dentista
usufrui de uma posição privilegiada, capaz de detectar possíveis patologias associadas
ao consumo destes fármacos, podendo contribuir para a prevenção, terapêutica e
profilaxia destas doenças, assim como contribuir de forma indelével para a educação e
bem estar da população em geral.
Palavras chave: antidepressivos, cavidade oral, higiene, xerostomia.
5
ABSTRACT
The oral health is related not only with demographic and socio-economic contexts, but
also with the psychological versus behavioral contexts.
Besides the importance of regular oral health care and as well as its accessibility to the
entire population, it is very important regular dental visits, in order to acknowledge
early diagnosis or avoid/prevent oral diseases.
It is necessary the improvement of the knowledge among the population which is based
in oral hygiene behaviors and regular dental visits comprising all age groups, socioeconomic levels and geographic regions.
Beyond socio-economic and
demographics factors, there are others that could
contribute for the development of oral diseases, by means of adverse effects of some
continued medication like some groups of drugs, that affect the oral health and could
reach a significant percentage of population.
Therefore, we can’t avoid mentioning that the antidepressant use, providing long-term
therapeutic, affects the functionality of homeostasis of the oral cavity, affecting the
salivary glands and saliva secretion, which has an important and central role in a healthy
oral cavity.
The xerostomia and the change in the oral bacterial flora are closely related to the
adverse effects of antidepressants. The dentist has a privileged position able to detect
possible pathologies associated with the consumption of these drugs and it may
contribute to the prevention, treatment and prophylaxis of these diseases; furthermore,
the role of the dentist has been giving a contribute, indelibly, to the education and
welfare of the general population
Key-words: antidepressants, oral cavity, hygiene, xerostomia.
6
ÍNDICE GERAL
1. INTRODUÇÃO
1.1. Saúde oral.................................................................................................................12
1.2. Patologias orais.........................................................................................................15
1.3. Doenças ocupacionais e fármacos que podem ser causa de doenças orais..............19
1.3.1. Antidepressivos.....................................................................................................20
2. DESENVOLVIMENTO
2.1.MECANISMO DE ACÇÃO DE ANTIDEPRESSIVOS E EFEITOS COLATERAIS
2.1.1. Tricíclicos………………......................……………………………………...….23
2.1.2. Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO)……...........................……………....25
2.1.3. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)…........................……...27
2.1.4. Inibidores selectivos de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN)………………..…..…..29
2.1.5. Inibidores de recaptura de serotonina e antagonista α-2 (IRSA)……….…….….30
2.1.6. Inibidor selectivo de recaptação de norepinefrina (ISRN)……………….…..….31
2.1.7. Inibidor seletivo de recaptura de dopamina (ISRD)…………………………..…32
2.1.8. Noradrenérgico e específico serotoninérgico (ANES)……........................….….33
2.1.9. Agonistas dos receptores da melatonina………………………………………...33
2.1.10. Lítio………………………………………………………………………...…..35
2.2. MANIFESTAÇÕES ORAIS EM DOENTES COM TERAPÊUTICA DE
ANTIDEPRESSIVOS
2.2.1. Xerostomia............................................................................................................38
2.2.1.1. Diagnóstico da xerostomia………………………………………………….…38
2.2.1.2. Outros factores que podem contribuir para o desenvolvimento da
xerostomia.......................................................................................................................41
2.2.1.3. Medidas primárias no tratamento da xerostomia...............................................43
2.2.1.4. Tratamento de doentes poli-medicados..............................................................44
2.2.1.5. Tratamento de doentes sujeitos a radioterapia....................................................44
2.2.1.6. Tratamento de doentes com síndrome de Sjögren..............................................45
2.2.2 Síndrome do ardor bucal........................................................................................46
7
ÍNDICE GERAL
3. CONCLUSÕES .................................................................................................50
4. BIBLIOGRAFIA................................................................................................53
8
ÍNDICE DE FÍGURAS
2.2 MANIFESTAÇÕES ORAIS EM DOENTES COM TERAPÊUTICA DE
ANTIDEPRESSIVOS
2.2.1.1. Diagnóstico de xerostomia……………………………........……............……37
Fig.1. Apresentação clínica: paciente em estado de coma apresenta secura extrema da
mucosa do lábio...............................................................................................................38
Fig. 2. Apresentação clínica: paciente tratado com medicação apresenta mucosa oral
seca..................................................................................................................................39
Fig. 3. Apresentação clínica: Um paciente tratado com medicação apresenta a língua
com papilas atrofiadas e fissuras profundas....................................................................39
2.2.2. Síndrome do ardor bucal.......................................................................................45
Fig. 4. Fluxograma de diagnóstico para Síndrome de Ardor Bucal................................47
9
ÍNDICE DE TABELAS
2.2. MANIFESTAÇÕES ORAIS EM DOENTES COM TERAPÊUTICA
DE ANTIDEPRESSIVOS
2.2.2. Síndrome do ardor bucal.......................................................................................45
Tabela 1. Etiologia do Síndrome do Ardor Bucal..........................................................46
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1. INTRODUÇÃO
11
MANIFESTAÇÕES ORAIS EM DOENTES COM TERAPÊUTICA DE ANTIDEPRESSIVOS
1. INTRODUÇÃO
1.1. Saúde Oral
Na actual definição de saúde, reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS),
que considera a saúde um completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a
ausência de doença ou enfermidade, estão implícitos múltiplos factores que se
interligam e que influenciam a saúde do homem. Nesta perspectiva, a saúde é entendida
como o pleno desenvolvimento das potencialidades físicas, mentais e sociais do homem,
tendo em conta, como principais factores, a carga genética e a procura permanente de
equilíbrio com o ambiente (Martins, 2005).
Segundo a OMS, a saúde oral consiste em estar livre de dor crónica oro-facial, cancro
oral ou orofaríngeo, úlceras orais, malformações congénitas, doença gengival, cáries e
perdas de dentes e outras doenças e distúrbios que afectam a cavidade oral (OMS,
2006).
Mais do que prevenir a doença, é de suma importância promover a saúde. Esta ideia
começou a ser equacionada com a Declaração de Alma-Ata, observando-se o seu
desenvolvimento na Carta de Ottawa em 1986 para a Promoção da Saúde. Este
documento constituiu uma fonte de inspiração e orientação para posteriores acções, que
viriam a ocorrer neste âmbito. Mais do que uma actividade, a promoção da saúde está
inserida numa estratégia global de protecção à saúde, que visa o desenvolvimento da
saúde nos vários sectores: saúde ocupacional, ambiental, alimentar e oral, entre outros.
É a partir deste conceito que a promoção da saúde começou, teoricamente, a ser
equacionada, debatida e verdadeiramente valorizada (Rosselot, 1997; Martins, 2005).
As doenças orais constituem, devido à sua elevada prevalência, um dos principais
problemas de saúde da população infantil e juvenil. No entanto, quando a cárie e as
doenças periodontais forem, adequadamente, prevenidas e precocemente tratadas,
haverá largos benefícios em termos de custos económicos e benefícios em saúde
relevantes (Martins, 2005).
12
INTRODUÇÃO
A OMS aponta metas para a saúde oral até 2020, que exigem um reforço de medidas
preventivas, relativamente a patologias orais, exigindo um maior envolvimento dos
profissionais de saúde e de educação incluindo dos serviços públicos e privados (OMS,
2007). Em Portugal o Programa Nacional de Saúde Oral desenvolve uma estratégia
global de intervenção, assente na promoção da saúde, prevenção e tratamento das
doenças orais (Despacho nº153/2005- 2ªSérie, Diário da República, nº3). Portugal
encontra-se entre os países da União Europeia
mais mal classificados quanto à
implementação de políticas de acesso a cuidados de saúde, quer de prevenção, quer de
tratamento (OMS, 2007). O programa nacional de promoção da saúde oral tem como
objectivos: a melhoria dos conhecimentos e comportamentos sobre alimentação e
higiene oral; a diminuição da incidência e prevalência de cárie dentária; o aumento da
percentagem de crianças livres de cárie; a criação de uma base de dados nacional
referente à saúde oral e prestação de cuidados de saúde oral em crianças com
necessidades
de
saúde
especiais,
assim
como
de
grupos
economicamente
desfavorecidos e socialmente excluídos, que frequentam a escola do ensino regular ou
outras instituições (DGS; 2006).
Para além da repercussão directa na qualidade de vida da população, esta realidade tem
consequências consideráveis para o país, originando não só elevados custos no
tratamento de situações relacionadas com a falta de prevenção nesta área, como ainda
contribui para o aumento do grau de perigosidade de patologias que têm origem, ou são
agravadas por baixos níveis de higiene oral, algumas até de foro cardíaco. Por outro
lado, a prevalência de doença oral – a que se associam dor, alterações na mastigação e
fonética – origina uma considerável taxa de absentismo laboral, comprometimento da
concentração e capacidade de aprendizagem dos estudantes, ou alterações ao nível da
sociabilização (Projecto-Lei N.86/x, 2005; DGS, 2008).
Em Portugal a saúde oral encontra-se contemplada nos programas de cuidados de saúde
primários, mas na sua maioria está, intimamente, relacionada com o desenvolvimento
do sector privado, onde se encontram 98% dos especialistas em exclusividade, não
sendo acessível a cerca de 60% da população por razões económicas, o que constitui por
si só uma inacessibilidade a esses cuidados de saúde oral (Almeida et al., 2003).
Neste momento em Portugal existem quatro classes de profissionais que cuidam da
saúde oral da população (Projecto-Lei N.86/x, 2005).
13
INTRODUÇÃO
Os estomatologistas que são a classe mais antiga e que se encontra integrada no SNS,
no entanto segundo as directivas europeias, esta classe tenderá a desaparecer. Os
médicos dentistas na sua maioria, exercem, exclusivamente, clínica privada. Segundo
os dados divulgados pela Ordem dos Médicos Dentistas (OMD), referentes a 2008,
revelam que existem em Portugal 5327 médicos dentistas, com uma razão
população/médico de 1942/1, sendo considerada a sexta melhor da Europa. Embora
existam médicos dentistas integrados nos serviços do SNS, estes carecem de uma
definição clara quanto à sua condição contractual, outros há que colaboram com o SNS
através de prestação de serviços contratualizados. Os odontologistas, outra classe de
profissionais com um enquadramento muito específico devido à limitação de actos, terá,
de igual modo, tendência a desaparecer. Os higienistas orais encontram-se incluídos
nesta classificação, mas as suas competências encontram-se alocadas à área preventiva e
não na curativa, estando integrados no SNS como técnicos de diagnóstico e terapêutica,
e presentes em muitas Unidades de Saúde Familiar (USF) (Projecto-Lei N.86/x, 2005;
Almeida et al., 2003).
Segundo um inquérito da Ordem dos Médicos Dentistas que abrangeu todos os hospitais
públicos e centros de saúde do país, cerca de 70% dos hospitais não possuem serviço de
saúde oral, e o mesmo sucede em 90% dos centros de saúde. Unicamente 23 hospitais
afirmam ter “dentista”, e apenas 12 hospitais possuem dentistas nos serviços de
urgência, que na realidade são médicos estomatologistas, sabendo-se que apenas
existem 400 estomatologistas em Portugal, tal constatação torna-se, deveras,
preocupante (OMD, 2005).
Segundo o mesmo estudo, 54 dos hospitais que não têm dentistas, reencaminham os
utentes para a medicina privada. Dos 332 centros de saúde abrangidos pelo inquérito,
apenas 33 têm médicos dentistas e muitos destes destinam-se apenas a crianças em
idade escolar, com longas listas de espera e apenas em alguns distritos do país (OMD,
2005).
Em Portugal, vários investigadores e instituições científicas têm realizado e publicado
estudos de prevalência das doenças orais, verificando-se uma redução significativa da
cárie dentária nos locais onde os programas foram implementados e desenvolvidos de
forma continuada (Calado et al., 1989; Capelas, 1994; Almeida, 1997).
14
INTRODUÇÃO
1.2. Patologias Orais
O revestimento de uma boca sã (mucosa oral) apresenta cor avermelhada e as gengivas,
que se ajustam firmemente aos dentes, são de cor mais pálida. O céu da boca (palato)
divide-se em dois: o palato duro, que tem cristas e está situado na parte anterior, e o
palato mole, que é liso e está situado na parte posterior. Um bordo húmido-seco
delimita, claramente, a superfície externa e interna dos lábios: a externa é uma camada
de pele e a interna uma membrana mucosa. A superfície da língua é revestida por
pequenas proeminências cónicas designadas de papilas gustativas (Manual da Merck,
2011).
A boca pode ser afectada por doenças localizadas (que só afectam uma zona específica
do organismo). É o caso de algumas infecções e feridas. Também as doenças sistémicas
(que afectam o organismo em geral) podem causar alterações na boca. É o caso da
diabetes, SIDA e leucemia, entre outras. Dado que as primeiras manifestações destas
doenças aparecem por vezes apresentam-se na cavidade oral, o médico dentista pode
detectar estas patologias precocemente. Entre elas podem inunciar-se:
 Aftas - pequenas ulcerações dolorosas na mucosa oral;
 Estomatite herpética primária (herpes oral primário) - infecção primária
originada pelo vírus do herpes simples;
 Herpes labial recidivante (herpes secundário) - reactivação local do vírus que
produz uma úlcera nos lábios;
 Tumores - Vários tipos de quistos podem também desenvolver-se nessa zona,
sendo, às vezes, necessária a sua extracção cirúrgica;
 Halitose - A causa mais comum encontra-se associada à combinação de resíduos
alimentares, alojados entre os dentes, e a escassa higiene oral, o que origina e
promove perturbações e infecção das gengivas. No entanto pode ser um sintoma
15
INTRODUÇÃO
secundário de insuficiência hepática, ou renal, de diabetes grave e não
controlada, ou de abcesso pulmonar (Manual da Merck, 2011).
No entanto existem outras patologias do foro não oral, mas que neste são expressos os
seus sintomas e
em que mais uma vez o medico dentista devido à sua posição
privilegiada pode detectá-los em primeiro lugar, o que permitirá encaminhar o doente
para um médico da especialidade. São exemplos:
 Síndrome de Behçet - feridas na boca, que podem evoluir para feridas nos olhos
e genitais;
 Sífilis – pode-se manifestar como uma ulceração branca e indolor na boca ou
nos lábios. Um sintoma posterior da sífilis não tratada é uma mancha branca no
lábio ou, com mais frequência, na placa mucosa, que pode aparecer entre 1 e 4
meses mais tarde. Ambas as formas, tanto a ulceração como a placa mucosa, são
formas, altamente, contagiosas da doença.
 Pênfigo - grandes vesículas cheias de líquido em qualquer zona da boca;
 Angina de Ludwig - edema intenso, que pode levar à obstrução das vias
respiratórias e que pode ter como causa uma cárie;
 Sialometaplasia necrosante - colapso repentino da superfície do palato, que cria
uma ferida aberta ao fim de um, ou dois dias. É indolor, no entanto, às vezes, a
lesão é extensa. Encontra-se, frequentemente, associada a feridas na cavidade
oral, como por exemplo, em consequência de uma extracção dentária;
 Tumores - Vários tipos de quistos podem também desenvolver-se nessa zona,
sendo, às vezes, necessária a sua remoção/extracção cirúrgica;
16
INTRODUÇÃO
 Halitose- A causa real mais comum é a combinação de resíduos alimentares
alojados entre os dentes e a escassa higiene oral, o que origina perturbações e
infecção das gengivas. No entanto pode ser um sintoma secundário de
insuficiência hepática, ou renal, de diabetes grave e não controlada, ou de um
abcesso do pulmão.
 Anemia - o revestimento da boca empalidece e perde a sua cor rosada saudável;
 Sarampo – surgimento de manchas na superfície interna das bochechas em
frente dos molares, semelhantes a grãos minúsculos de areia branca, rodeados de
uma auréola vermelha (manchas de Koplik);
 Mononucleose infecciosa – caracteriza-se pelo surgimento de manchas
vermelhas no palato;
 SIDA – podem ocorrer placas purpúreas no palato causadas pelo sarcoma de
Kaposi.
Para além das patologias já descritas são de referir as doenças das glândulas salivares. A
Inflamação e infecção das glândulas salivares pode levar à produção insuficiente de
saliva, que oferece protecção natural contra a cárie dentária. A boca seca pode ocorrer
devido à pouca ingestão de líquidos, respiração oral, idade, medicação, entre outros. O
canal da saída de uma glândula salivar pode obstruir-se devido à acumulação de cálcio,
formando um cálculo. Uma obstrução deste tipo faz com que a saliva deixe de ser
secretada, causando a inflamação da glândula. Também a presença de bactérias
patogénicas, podem bloquear o canal devido a provocarem infecção (Manual da Merck,
2011).
Uma ferida no lábio inferior devido a uma mordedura, por exemplo, pode afectar uma
glândula salivar obstruindo-a, em consequência, a glândula pode formar uma
tumefacção pequena e mole de cor azulada, que tende a desaparecer, espontâneamente,
ao fim de algumas semanas. A inflamação das principais glândulas salivares pode ser
consequência de certas doenças como papeira, infecções bacterianas e de outras.
17
INTRODUÇÃO
Também a inflamação dessas glândulas pode ser consequência de neoplasias (Manual
da Merck, 2011).
Dentro das doenças das glândulas salivares são de salientar:
 Síndrome de Sjögren – é uma patologia auto-imune, que afecta a funcionalidade
das glândulas exócrinas;
 Síndrome da boca escaldada – também designado de síndrome da boca
escaldada caracteriza-se por ser uma doença de etiologia desconhecida e
multifactorial, que se caracteriza pela sensação de queimadura dolorosa na
cavidade oral. Os pacientes queixam-se de uma sensação persistente de
queimadura, no entanto o diagnóstico torna-se difícil devido a não serem
detectadas anomalias na mucosa e nos resultados laboratoriais. Apesar de
relativamente comum, ainda pouco se sabe sobre a sua etiologia e fisiopatologia.
 Xerostomia – no âmbito desta patologia deve distinguir-se entre xerostomia
simples, sensação de boca seca com marcada diminuição do fluxo salivar em
repouso (FSR), e hipossialia, em que há diminuição simultânea do fluxo salivar
estimulado (FSE), que ocorre durante as refeições, e surge quando há lesão dos
ácinos glandulares. Entre as causas de xerostomia não se inclui o
envelhecimento, mas sim o uso continuado de determinadas medicações, a
irradiação terapêutica da cabeça e pescoço e síndrome de Sjögren. Em seguida,
insiste-se na semiologia objectiva a pesquisar nos doentes que se queixam de
boca seca. Finalmente, estipulam-se as medidas terapêuticas indicadas, quer de
natureza geral e que são suficientes nos casos benignos de xerostomia, quer em
casos mais graves prescrevendo-se o uso de salivas artificiais. Analisa-se ainda o
consumo de medicação que pode contribuir para o desenvolvimento de
xerostomia como fármacos anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, antihipertensores e sobretudo os diuréticos, estes últimos são responsáveis pela
baixa do FSE. Nos casos de radiação devem utilizar-se placas protectoras das
glândulas e citoprotectores como a amifostina, durante a irradiação, e a
pilocarpina depois da mesma. Finalmente na síndrome de Sjögren, recomenda-se
o uso reforçado das medidas gerais, referidas anteriormente e também
sialogogos selectivos, tais como a pilocarpina e a cevimalina (Coimbra, 2009).
18
INTRODUÇÃO
Para além das patologias referidas e suas causas primárias, existem causas secundárias
para o desenvolvimento de doenças orais como é o caso de efeitos secundários/adversos
de alguns fármacos como os antidepressivos tricíclicos, anti-arrítmicos, entre outros.
1.3. Doenças ocupacionais e fármacos podem ser causa de doenças orais
As doenças orais decorrentes do ambiente laboral podem manifestar-se através de
lesões, que se traduzem em função de uma doença sistémica, ou causadas, directamente,
por agentes ambientais (Silva & Martins, 2009). Estas lesões podem ser de etiologia
mecânica, física, química, biológica, ergonómica e psicossocial. De acordo com o tipo
de causa lesional, podem ocorrer colorações, erosões, ou traumas de diferentes
intensidades (De Carli et al., 2012).
As radiações UV são responsáveis pelo aparecimento de carcinomas no lábio, já a
exposição aos raios X podem originar gengivites, periodontopatias, xerostomia,
osteoesclerose, cárie e osteoradiomielites (Peres et al., 2006).
Também factores químicos podem ter forte influência no desenvolvimento de doenças
orais através da inalação de ácidos fortes, ou bases fortes, sais orgânicos e inorgânicos
que atingem as estruturas orais por inalação e ingestão (Garrafa, 1986). Alguns destes
produtos químicos alteram o fluxo salivar e a composição da saliva, quando inalados, ou
absorvidos em doses elevadas e, consequentemente, levam ao aumento de cáries e
doenças periodontais (Peres et al., 2006). A exposição a estas substâncias químicas
também pode contribuir para o surgimento de neoplasias da cavidade oral e da
orofaringe, de que são exemplo o formaldeído, os herbicidas derivados dos fenóis e
dioxinas (Pizzatto et al., 2006).
19
INTRODUÇÃO
Medidas de higiene, como escovar os dentes diversas vezes por dia, bochechos com
substâncias alcalinas, ou antissépticas e exames periódicos da cavidade oral podem
prevenir estas patologias (Andreotti et al., 2006).
Para além das doenças ocupacionais também alguns fármacos como antidepressivos,
anticolinérgicos, anti-hipertensores e diuréticos encontram-se associados a patologias
orais, nomeadamente devido à hiposalivação provocada por estes agentes (Moreno et
al., 1999).
2.2.1. Antidepressivos
Os
antidepressivos
actuam
no
Sistema
Nervoso
Central
(SNS),
alterando
comportamentos, humor e estados cognitivos podendo levar à dependência. Tem-se
observado, nas últimas décadas, um consumo crescente destes fármacos, associado ao
aumento do diagnóstico de distúrbios psiquiátricos, ou neurológicos na população
(Rodrigues, 2006).
No final da década de 50 foram descobertos os fármacos antidepressivos, o que permitiu
um grande avanço na prática clínica no âmbito de algumas patologias comportamentais
e nos seus mecanismos subjacentes (Paykel, 1992; Stahl, 1997).
Depois da ansiedade, a depressão é a perturbação psiquiátrica mais frequente.
Estimando-se que cerca de 10 % das pessoas que consultam um médico pensando que
têm um problema físico, sofrem na realidade de depressão (Moreno et al., 1999.)
Até aos anos 80 existiam duas classe de antidepressivos: antidepressivos tricilícos e os
inibidores da monoamino-oxidase não selectivos (IMAO). No entanto, devido à sua
inespecificidade farmacológica, apresentavam efeitos colaterais indesejáveis e em caso
de sobredosagem eram letais (Kessel & Simpson, 1995). Mas entretanto foram
descobertas
novas
moléculas
com
maior
selectividade
farmacológica
e,
consequentemente, com menos efeitos colaterais (Stahl, 1997), como os inibidores
selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) e psicoestimulantes (Stahl, 1997).
20
INTRODUÇÃO
Os antidepressivos podem ser classificados quanto à sua estrutura química, ou
actividade farmacológica, sendo esta última a mais utilizada. Estes fármacos produzem
o aumento da concentração de neurotransmissores na fenda sináptica, através do
bloqueio de recaptura neuronal, ou actuação em autoreceptores pré-sinápticos (Moreno
et al., 1999).
Os antidepressivos não influenciam de forma acentuada o organismo normal no seu
estado basal, corrigindo apenas condições anómalas. Em indivíduos normais não
provocam efeitos estimulantes, ou euforizantes como as anfetaminas (Moreno &
Moreno, 1993). Este fármacos são utilizados numa larga variedade de distúrbios como
depressão, insónia, ansiedade, estados de pânico, doença bipolar, artrite reumatóide,
desordens alimentares, fibromialgia, enxaqueca, neuralgia trigeminal (Keene et al.,
2003).
No capítulo 2 serão analisados os mecanismos de acção e as reacções adversas dos
fármacos designados de antidepressivos.
21
2. DESENVOLVIMENTO
22
DESENVOLVIMENTO
2.1 MECANISMO DE ACÇÃO DE ANTIDEPRESSIVOS E EFEITOS
COLATERAIS
Nesta parte do trabalho proceder-se-á a uma análise dos mecanismos de acção e
reacções adversas dos fármacos designados de antidepressivos, de forma a elucidar qual
o possível impacto na saúde oral.
Os fármacos designados de psicotrópicos actuam no sistema nervoso central produzindo
alterações no comportamento, humor, cognição e podem, em alguns casos, levar à
dependência. Pacientes sujeitos a tratamentos prolongados com estes agentes podem
desenvolver patologias orais (Ameida et al., 2012).
O mecanismo de acção dos fármacos antidepressores é complexo e envolve uma
resposta demorada (cerca de 4 a 6 semanas) de adaptação dos receptores das aminas
biogénicas. Não se pode esquecer, que, muitas vezes, o insucesso com os
antidepressivos, nomeadamente, os derivados tricíclicos deve-se não só à dosagem
inadequada,
como
ao
desejo
de
obtenção
de
rapidez
nos
resultados
(http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=33).
2.1.1. Tricíclicos
Mecanismo de ação:
O mecanismo de ação comum aos antidepressivos tricíclicos em nível pré-sináptico é o
bloqueio de recaptação de monoaminas como a norepinefrina e serotonina e em menor
concentração a dopamina. As aminas terciárias inibem em primeiro lugar a recaptação
de serotonina e em segundo a da norepinefrina. Não existem diferenças significativas
quanto à seletividade do bloqueio de recaptação pré-sináptica. Já a atividade póssináptica varia de acordo com o sistema neurotransmissor envolvido e, geralmente, é
responsável pelos efeitos colaterais. Os antidepressivos tricíclicos bloqueiam os
receptores
colinérgicos,
serotoninérgicos
e
mais,
histaminérgicos
raramente,
os
23
de
tipo
1,
α-2
dopaminérgicos
e
β-adrenérgicos,
(Stahl,
1997).
Os
DESENVOLVIMENTO
antidepressivos tricíclicos promovem o aumento da eficiência da transmissão
monoaminérgica, envolvendo os sistemas noradrenérgico e serotoninérgico através do
aumento na concentração sináptica de norepinefrina e serotonina por bloqueio da sua
recaptação (Kessel JB , Simpson GM, 1995).
O efeito analgésico desta classe de fármacos pode ser devido a mudanças na
concentração central de monoaminas, particularmente, serotonina, além do efeito direto,
ou indireto destes nos sistemas opióides endógenos. Na úlcera péptica, os
antidepressivos tricíclicos são eficazes na melhoria da dor e ajudam na cicatrização
completa, pela sua capacidade de bloquear os receptores H2 nas células parietais e pelo
efeito sedativo e anticolinérgico. Actuam, positivamente, na bulimia nervosa, no entanto
parece não haver relação com a melhoria do estado depressivo. O mecanismo de ação
envolvido na incontinência urinária pode incluir atividade anticolinérgica, por
estimulação direta β-adrenérgica e atividade agonista α-adrenérgica, resultando no
aumento do tónus esfincteriano (USP-DI, 1999).
Outras acções dos antidepressivos tricíclicos incluem efeito anticolinérgico periférico e
central devido à elevada afinidade de ligação aos receptores muscarínicos; efeito
sedativo pela forte afinidade de ligação aos receptores histaminérgicos H1 e hipotensão
ortostática devida ao bloqueio α-adrenérgico. Além desta aplicabilidade, os
antidepressivos tricíclicos são agentes antiarrítmicos que, como a quinidina, em doses
terapêuticas diminuem, moderadamente, a condução intraventricular e em doses
elevadas podem causar arritmias ventriculares (USP-DI, 1999).
Efeitos adversos:
Anticolinérgicos: os efeitos adversos associados ao bloqueio muscarínico, são os mais
frequentes e a sua intensidade declina com o passar do tempo, ou redução da dose do
fármaco. Estes efeitos traduzem-se em boca seca (recomenda-se estimular higiene bucal
frequente), visão turva (por dificuldade de acomodação visual), obstipação (em idosos
há risco de íleo paralítico) e retenção urinária.
Cardiovasculares: observa-se o aumento da frequência cardíaca, achatamento da onda
T, raramente prolongamento do intervalo PR e aumento do complexo QRS, dosedependentes e observados em concentrações plasmáticas acima dos níveis terapêuticos;
24
DESENVOLVIMENTO
hipotensão postural (idosos devem ser orientados e monitorizados pelos riscos de
quedas e nestes casos a nortriptilina estaria mais indicada) (Moreno, 1992).
Neurológicos: verifica-se tremores de mãos, sedação (principalmente amitriptilina e
maprotilina), latência para a memória, mioclonias, parestesias, dificuldade para
encontrar palavras e gaguez, agitação e hiperestimulação paradoxal. Estados de
confusão podem ocorrer em idosos, raramente observam-se convulsões, normalmente
associadas a doses elevadas, ou aumento rápido das mesmas (principalmente com
maprotilina e clomipramina), movimentos coreoatetóides e acatisia. Os pacientes devem
ser alertados para não operarem máquinas perigosas, dirigir veículos e evitar o consumo
de álcool.
Metabólicos e endócrinos: aumento da secreção de prolactina, no entanto galactorréia e
amenorréia secundária são raras. Outro efeito raro é a hiponatremia de síndrome de
secreção inadequada da hormona antidiurética, este efeito foi descrito com amitriptilina
e clomipramina.
Reações cutâneas: exantemas, urticária, eritema multiforme, dermatite esfoliativa e
fotossensibilidade
Gastrointestinais: raramente ocorrem alterações de função hepática.
Contra-indicações: os antidepressivos tricíclicos estão contra indicados no glaucoma de
ângulo fechado. Efeitos na condução cardíaca normalmente não apresentam significado
clínico, mas estes fármacos são contra indicados em bloqueios de ramo esquerdo,
bloqueio AV total, alterações na condução intracardíaca e enfarto agudo do miocárdio.
2.1.2. Inibidores da Mono-aminooxidase (IMAO)
Mecanismo de ação:
Os inibidores da MAO reservam-se, para os casos que não respondem satisfatoriamente
aos derivados tricíclicos. Os inibidores clássicos da MAO, não selectivos, (por ex.
25
DESENVOLVIMENTO
fenelzina, tranilcipromina) têm tendência para originar interacções com outros
fármacos, ou com alimentos que contêm aminas e podem, ainda, lesar o parênquima
hepático, pelo que hoje não são usados. A introdução dos inibidores selectivos e
reversíveis da MAO A, como por exemplo, a moclobemida, possibilitou o recurso a este
grupo de fármacos.
A associação de antidepressores tricíclicos com inibidores da MAO não é
recomendável,
porque
pode
gerar
efeitos
graves
que
incluem
a
morte
(http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=33).
Os subtipos A e B da MAO, estão envolvidos no metabolismo de serotonina,
noradrenalina e dopamina. A redução na atividade da MAO resulta do aumento da
concentração desses neurotransmissores nos locais de armazenamento no sistema
nervoso central e no sistema nervoso simpático. O incremento na disponibilidade de
um, ou mais neurotransmissores tem sido relacionado à acção antidepressiva dos
inibidores da MAO. A inibição não seletiva destes fármacos (fenelzina, isocarboxazida
e tranilcipromina) resulta em hiposensibilização de receptores α2- ou β-adrenérgicos e
da serotonina (Himmelhoch, 1995).
Mais recentemente foram desenvolvidos inibidores da MAO, seletivos para a MAO-A
(moclobemida) e para a MAO-B (selegilina), além de compostos reversíveis, que
contornam o problema das crises hipertensivas. A moclobemida é um antidepressivo
inibidor seletivo da MAO A e reversível, que desamina a 5-hidroxitriptamina (receptor
da serotonina) e noradrenalina, ao passo que inibidores seletivos da MAO B, como a
selegilina, não possuem ação antidepressiva significativa (Himmelhoch, 1995;
http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=33).
Efeitos adversos:
Os mais frequentes são hipotensão ortostática grave (vertigens e tonturas, em particular,
ao levantar). Sendo relatados como menos frequentes: diarreia, edema dos pés e
tornozelos, que em caso de persistência, deve realizar-se a monitorização de eletrólitos
de forma a verificar a existência de síndrome de secreção inadequada da hormona
antidiurética; estimulação simpática (taquicardia e palpitações), nervosismo e excitação.
São considerados efeitos adversos raros: hepatite, leucopenia, doença de Parkinson,
síndrome serotoninérgico devido à combinação com medicamentos serotoninérgicos
26
DESENVOLVIMENTO
(amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina; fluoxetina, sertralina, paroxetina,
ou trazodona). Este síndrome pode manifestar-se como confusão mental, hipomania,
inquietação,
mioclonias,
hiperreflexia,
arrepios,
calafrios,
tremores,
diarreia,
descoordenação e febre, disfunção sexual, sonolência (mais frequente com fenelzina e
isocarboxazida), cefaleia leve sem aumento da pressão arterial; aumento de apetite e
peso; aumento da sudorese; hipotensão ortostática; vertigens, tontura, cansaço, ou
fraqueza leve; abalos musculares, ou tremores e boca seca (Moreno et al., 1999).
2.1.3. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina e sertralina) são hoje considerados, por muitos psiquiatras, como
antidepressivos de primeira linha, pois são eficazes e muito melhor tolerados pelos
doentes (http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=33).
Mecanismo de acção:
Os ISRS inibem de forma potente e seletiva a recaptação de serotonina, resultando
numa potenciação da neurotransmissão serotoninérgica. Embora compartilhem o
principal mecanismo de ação, os ISRS são, estruturalmente, distintos com diferenças
significativas no seu perfil farmacodinâmico e farmacocinético. A potência da inibição
de recaptação da serotonina é variada, assim como a seletividade para a noradrenalina e
dopamina. A sertralina e paroxetina são os mais potentes inibidores de recaptação
(Goodnick & Goldstein, 1998). A afinidade para os diferentes neuroreceptores também
difere em muito. Por outro lado, a inibição da sintetase óxido-nítrica pela paroxetina e
possivelmente por outros ISRSs, pode ter efeitos farmacodinâmicos significativos.
Citalopram e fluoxetina são misturas racémicas de diferentes formas quirais, que
possuem perfis farmacodinâmicos e farmacocinéticos variados. A fluoxetina possui um
metabolito de ação prolongada farmacológicamente áctivo (Goodnick & Goldstein,
1998).
27
DESENVOLVIMENTO
Efeitos adversos:
Devido à sua acção apresentar uma maior seletividade, os ISRS apresentam um perfil de
maior tolerabilidade e logo menores efeitos adversos. De forma geral, os efeitos
adversos mais frequentes são: gastrointestinais (náuseas, vómitos, dor abdominal,
diarreia), psiquiátricos (agitação, ansiedade, insónia, nervosismo), alterações do sono,
fadiga, tremores, efeitos extrapiramidais, perda ou aumento de peso, disfunções sexuais,
reações dermatológicas (Goldstein & Goodnick, 1998).
A elevada seletividade de ação dos ISRS pode aumentar o risco de interação com outras
substâncias que afetem a transmissão serotoninérgica, levando ao aparecimento de
sintomas que são, frequentemente, descritos como o síndrome serotoninérgico. Os
sintomas podem aparecer em casos de intoxicação por ISRS, ou mesmo com o emprego
de doses terapêuticas de substâncias serotoninérgicas associadas, como antidepressivos
tricíclicos, inibidores da MAO, inibidores da SRS e lítio. Este síndrome também pode
ocorrer na substituição entre substâncias, quando não se observa o período de wash-out
adequado, para a total eliminação da substância. Foram descritas alterações cognitivas e
comportamentais (confusão, hipomania, agitação) do sistema nervoso autónomo
(diarreia, febre, diaforese, efeitos na pressão arterial, náuseas e vómitos) e neuromusculares (mioclonias, hiperreflexia, descoordenação e tremores).
Síndrome da abstinência: os sintomas que aparecem na interrupção dos ISRS são
clínicamente, benignos, podem aparecer dentro de 1 a 10 dias após a suspensão da
medicação (embora no caso da fluoxetina possam aparecer várias semanas depois, em
função de seu perfil farmacocinético), e persistir até 3 semanas. Os sintomas mais
frequentes são tonturas, vertigens, ataxia, sintomas gastrointestinais (náuseas e
vómitos), sintomas gripais, distúrbios sensoriais (parestesias), alterações de sono
(insónias) e sintomas psíquicos (irritabilidade, agitação, ansiedade). O aparecimento
destes sintomas correlaciona-se com a queda nos níveis plasmáticos dos ISRS, o que
explica sua maior incidência na retirada de paroxetina e fluvoxamina do que durante a
retirada de fluoxetina. Entretanto, a maior ocorrência desses sintomas com a paroxetina
pode ser explicada não apenas pelo perfil farmacocinético, mas também pelos seus
efeitos anticolinérgicos (Goldstein & Goodnick, 1998).
28
DESENVOLVIMENTO
2.1.4. Inibidores seletivos de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN)
A venlafaxina pertence à classe dos inibidores da recaptação da serotonina e
noradrenalina. Embora tenham uma acção semelhante aos tricíclicos têm, tal como a
classe anterior, baixa afinidade para os receptores muscarínicos, histaminérgicos H1 e
adrenérgicos α-1, o que se traduz num melhor perfil, para os casos que não respondem,
satisfatoriamente, aos derivados tricíclicos. A reboxetina por sua vez, é um inibidor
selectivo da recaptação da noradrenalina. As suas reacções adversas relacionam-se com
o
aumento
da
concentração
de
noradrenalina
na
fenda
sináptica
(http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=33).
 Venlafaxina
Mecanismo de acção:
A venlafaxina e seu metabolito ativo O-desmetilvenlafaxina (ODV) são inibidores
seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN), apresentando fraca
atividade enquanto inibidores da recaptação de dopamina. A potência da inibição de
recaptação de serotonina é superior à de recaptação de noradrenalina, ocorrendo em
doses inferiores. A venlafaxina e o ODV não apresentam afinidade para os receptores
adrenérgicos α-1, receptores muscarínicos, ou histamínicos e também não inibem a
monoamino-oxidase. Alteram a sensibilidade de receptores β-adrenérgicos após dose
única, diferente de outros antidepressivos que levam à hipo-sensibilização desses
receptores após doses repetidas (Horst & Preskorn, 1998; Feighner, 1999).
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos mais frequentes com o uso da venlafaxina são: náuseas, tonturas,
sonolência; com doses elevadas (superiores a 225 mg/dia podem aparecer sintomas
como hipertensão, sudorese abundante e tremores) (Horst & Preskorn, 1998).
29
DESENVOLVIMENTO
2.1.5. Inibidores de recaptura de serotonina e antagonista α-2 (IRSA)
 Nefazodona
Mecanismo de ação:
A nefazodona é uma fenilpiperazina estrutural e quimicamente relacionada com
trazodona, mas difere desta farmacológicamente. O mecanismo de ação da nefazodona
dá-se por meio da inibição da captação neuronal de serotonina e noradrenalina. É
antagonista de receptores 5-HT2 e de receptores α-1 adrenérgicos (USP-DI, 1999). A
administração crónica de nefazodona leva à hipo-sensibilização de receptores 5-HT2a,
mas não de receptores β-adrenérgicos, sendo sugerido que não inibe a captação de
noradrenalina in vivo (Horst & Preskorn, 1998). Estudos in vitro não evidenciaram
afinidade significativa para receptores α-2 adrenérgicos, 5-HT1a, colinérgicos,
dopaminérgicos, histamínicos, benzodiazepínicos e GABAérgicos (Horst & Preskorn,
1998; USP-DI,1999). A nefazodona romove a subsensibilização de receptores βadrenérgicos (Bezchlibnyk-Butler & Jeffries, 1999).
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos de relevância clínica mais frequentes são: cefaleia, boca seca,
sonolência, náuseas, obstipação e ataxia, visão turva, dispepsia, fraqueza e "rash"
cutâneo (USP-DI,1999; Dewan & Anand, 1999; Kaplan & Sadock,1998). Os efeitos
cardiovasculares da nefazodona descritos em estudos realizados na fase anterior à
comercialização incluem a queda nos níveis de pressão arterial (5,1% dos pacientes),
hipotensão postural (2,8% dos pacientes) e bradicardia (1,5% dos pacientes) (Kaplan &
Sadock, 1998).
 Trazodona
Mecanismo de acção:
A trazodona inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina (Feighner, 1999). A longo
prazo ocorre a hipo-sensibilização e diminuição no número de receptores βadrenérgicos e 5-HT2A. Apresenta actividade antagonista para receptores α-1adrenérgicos e anti-histamínicos (USP-DI, 1999; Kaplan & Sadock, 1998).
30
DESENVOLVIMENTO
Efeitos adversos:
Os efeitos colaterais mais frequentes da trazodona são: sedação, hipotensão ortostática,
tonturas, cefaleia, náuseas, boca seca, também podem ocorrer reações alérgicas e
irritação gástrica. Alguns relatos sugerem o surgimento de arritmias em pacientes que já
apresentavam contrações ventriculares prematuras, ou prolapso da válvula mitral. A
trazodona está associada à ocorrência de priapismo (USP-DI,1999; Kaplan &
Sadock,1998).
2.1.6. Inibidor seletivo de recaptação de norepinefrina (ISRN)
 Reboxetina
Mecanismo de acção:
A reboxetina é um inibidore da recaptação de noradrenalina (IRNA) (Healy & Healy,
1998). Apresenta atividade seletiva sobre a recaptação da noradrenalina, com actividade
antagonista α-2. Não possui efeitos significativos sobre receptores colinérgicos,
histamínicos, α-1-adrenérgicos, ou na inibição da monoamino-oxidase e seu efeito
antidepressivo foi descrito inicialmente na década de 1980 (Montgomery , 1997;Healy
& Healy, 1998).
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos mais significativos da reboxetina são: taquicardia, impotência,
hesitação, ou retenção urinária, insónia, sudorese excessiva, obstipação, boca seca. Em
geral estes efeitos têm intensidade moderada, (Mucci, 1997).
2.1.7. Inibidor seletivo de recaptura de dopamina (ISRD)
31
DESENVOLVIMENTO
 Bupropiona
Mecanismo de ação:
O mecanismo de ação da bupropiona está associado à sua atividade noradrenérgica e
dopaminérgica. A bupropiona aumenta a libertação de noradrenalina corpórea
(Feighner,1999) e é um fraco inibidor in vitro da captação neuronal de noradrenalina e
dopamina (USP-DI, 1999). A hidroxibupropiona é o metabolito áctivo da bupropiona
(USP-DI, 1999). A bupropiona não inibe a monoamino-oxidase e tem pouca afinidade
pelo sistema serotoninérgico (Horst & Preskorn, 1998; Feighner, 1999; USP-DI, 1999).
Também não interage com receptores histamínicos e colinérgicos, levando a uma maior
tolerabilidade (Horst & Preskorn, 1998; Feighner, 1999).
Efeitos adversos:
A bupropiona apresenta boa tolerabilidade. Entre os antidepressivos de nova geração, é
o que apresenta o menor potencial de indução de efeitos colaterais e a menor incidência
de descontinuação do tratamento por intolerância (Dewan & Anand, 1999). Os efeitos
adversos mais frequentemente observados são: agitação, ansiedade, rash cutâneo,
diminuição do apetite, boca seca e obstipação. Entretanto, o aumento do risco de
indução de convulsões é maior que com outros antidepressivos, e mais frequente com
doses elevadas.
2.1.8. Noradrenérgico e específico serotoninérgico (ANES)
32
DESENVOLVIMENTO
 Mirtazapina
Mecanismo de ação:
A mirtazapina actua através do aumento da atividade noradrenérgica e serotoninérgica
central. A mirtazapina é um antagonista dos auto e hetero-receptores α-2 adrenérgicos
pré-sinápticos e antagonista dos receptors 5-HT2 e 5-HT3 pós-sinápticos. Apresenta
fraca afinidade para os receptores 5-HT1a e 5-HT1b pós-sinápticos. A sua afinidade
para os receptores histamínicos H1 explica o seu efeito sedativo. Apresenta fraca
atividade para os receptores muscarínicos e dopaminérgicos (Feighner, 1999; Fawcett &
Barkin, 1998).
Efeitos adversos:
A mirtazapina apresenta boa tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais frequentes são:
sedação excessiva, aumento de peso, boca seca, edema, obstipação e dispneia. Estudos
clínicos revelaram a ocorrência de dois casos de agranulocitose reversível e de um caso
de neutropenia grave também reversível (n= 2.796 pacientes) (Fawcett & Barkin RL,
1998). É sugerido que a mirtazapina seja suspensa em pacientes que apresentarem febre,
ou outros sinais de infecção e que apresentem baixo número de leucócitos (USP-DI,
1999).
2.1.9. Agonistas dos receptores da melatonina
 Agomelatina
Mecanismo de acção:
A agomelatina é um agonista da melatonina com uma ligação de alta afinidade com os
receptores humanos MT1 e MT2 da melatonina. A agomelatina é também um
antagonista da serotonina no autoreceptor 5-HT2C do ser humano, ainda que com baixa
afinidade. É utilizada no tratamento de episódios de depressão major em adultos
(EMEA, 2008).
Efeitos adversos:
33
DESENVOLVIMENTO
Hipersensibilidade; disfunção hepática; inibidores potentes do CYP1A2 (por exemplo,
fluvoxamina, ciprofloxacina); deve‑se monitorizar as transaminases séricas durante o
tratamento (Prontuário Terapêutico, 2011).
 Oxitriptano
Mecanismo de acção:
O Oxitriptano (L-5-hidroxitriptofano) é o percursor biológico da serotonina. Possui a
propriedade de atravessar facilmente as membranas celulares e em especial, as das
células cerebrais. A característica mais notável do Oxitriptano é a de provocar uma
elevação rápida importante e constante da taxa de serotonina intracelular
cerebral..(http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=1783&tipo
_doc=rcm).
Efeitos adversos:
Gastralgias, dores abdominais, xerostomia, anorexia, náuseas, vómitos, obstipação,
flatulência, taquicardia, extrassístoles, vertigem, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgia
(Prontuário Terapêutico, 2011).
 Tianeptina
Efeiros adversos:
Gastralgias, dores abdominais, xerostomia, anorexia, náuseas, vómitos, obstipação,
flatulência; taquicardia, extrasístoles, vertigem, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgias,
lombalgias (Prontuário Terapêutico, 2011).
2.1.10. Lítio
34
DESENVOLVIMENTO
O carbonato de lítio começou por ser usado na psicose maníaco-depressiva, ou doença
bipolar; mais tarde verificou-se a sua eficácia preventiva da depressão recorrente
(http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=33).
Mecanismo de acção:
Inibição da recaptação da serotonina levando ao aumento da sua concentração na fenda
sináptica (Schou, 1999).
Efeiros adversos:
Alterações gastrintestinais, tremor fino, poliúria, polidipsia, aumento de peso e edema.
Os sinais de intoxicação incluem visão turva, aumento das perturbações gastrintestinais,
fraqueza muscular, agravamento das alterações do SNC (sonolência, disartria, ataxia),
(Prontuário Terapêutico, 2011).
35
2. DESENVOLVIMENTO
2.2. MANIFESTAÇÕES ORAIS EM DOENTES COM
TERAPÊUTICA DE ANTIDEPRESSIVOS
36
DESENVOLVIMENTO
2.2.MANIFESTAÇÕES ORAIS EM DOENTES COM TERAPÊUTICA DE
ANTIDEPRESSIVOS
Estudos revelam que a terapêutica com antidepressivos se encontra, intimamente,
associada a desordens do foro oral (Friedlander & Mahler, 2001), onde se incluem a
xerostomia, sialoadenite, gengivite, disgeusia, glossite, edema da língua e
despigmentação, estomatite associada a disfunção das glândulas salivares, tendo sido
ainda reportado a ulceração da mucosa oral (Friedlander &Norman, 2002; Bertini et al.,
2009). Além dos factores, anteriormente, apontados é ainda de referir que pacientes
portadores de distúrbios neurológicos, ou psiquiátricos poderão estar mais expostos às
doenças orais, devido a comportamentos inerentes ao seu estado psicológico como a
perda de amor próprio e, como consequência directa, a falta de interesse pela higiéne
oral, hábitos alimentares associados ao consumo exagerado de hidratos de carbono, o
que pode estar relacionado com a diminuição da concentração de serotonina na fenda
sináptica, ou a preferência pelo consumo de alimentos doces devido à diminuição da
sensibilidade do paladar (disgueusia), também a diminuição da secreção de saliva
devido a disfunções das glândulas salivares levam à alteração da flora oral e permitem
a colonização por bactérias patogénicas que poderão contribuir para patologias
periodontais (Rundegren et al., 1985; Christensen & Somers, 1996; Anttila et al., 1999;
Moss et al., 1996; Elter et al., 1999). Vários estudo revelam, que a xerostomia é, de
entre outras anomalias da cavidade oral, a mais comum, relativamente, a pacientes
tratados com antidepressivos (Smith & Burtner, 1994; Pajukoski et al., 2001; Ciancio,
2004; Scully, 2003; Uher et al., 2009), assim como a sintomatologia de diminuição da
salivação e alteração da sua viscosidade, sendo a saliva considerada como um
importante indicador de saúde (Greabu et al., 2009; Astor et al., 1999).
A saliva é um dos mais complexos, versáteis e importantes fluidos do corpo, que
permite um largo espectro de actividades fisiológicas. Sendo as suas propriedades
essenciais para a protecção da cavidade oral, do epitélio gastrointestinal e da orofaringe.
A saliva comporta-se como um sistema tampão, que protege a cavidade oral de
microrganismos potencialmente patogénicos, pois algumas destas bactérias necessitam
de um pH óptimo para se desenvolverem e colonizarem o hospedeiro, por outro lado os
microrganismos presentes na placa podem produzir ácidos a partir de açucares, os quais,
37
DESENVOLVIMENTO
não sendo, rapidamente, tamponados e limpos pela saliva, vão induzir à
desmineralização do esmalte (Edgar, 1992).
A produção de saliva encontra-se, intimamente, relacionada com fármacos anti
depressivos, na medida em que a sua produção e composição, depende da estimulação
dos receptores neuronais onde actuam estes fármacos (Ameida et al., 2012).
2.2.1. Xerostomia
A xerostomia traduz-se por uma sensação de boca seca devido a uma diminuição
quantitativa do fluxo salivar em repouso (FSR), considera-se estar perante xerostomia
quando ocorre uma diminuição deste fluxo em cerca de 50%, ou se observa uma
alteração da composição da saliva com perda de mucina e, consequentemente,
diminuição da capacidade de lubrificação, mas sem diminuição do fluxo (Brennan et al.,
2002). Deve distinguir-se xerostomia de hipossialia. A hipossalia é um tipo de
xerostomia onde se observa uma diminuição quantificável do fluxo salivar em repouso
(FSR) e do fluxo salivar estimulado (FSE), com marcada lesão dos ácinos glandulares
(Coimbra, 2009).
A xerostomia parece estar associada com o consumo de fármacos xerostomizantes onde
se incluem psicotrópicos, anti-depressivos, anti-hipertensores, diuréticos, entre outros,
ou doenças sistémicas como o síndrome de Sjögren, hábitos tabágicos, desidratação,
respiração oral. Podemos concluir que a diminuição do fluxo salivar pode ser originada
pelo consumo de certos medicamentos, ou incidência de doenças sistémicas pelo que
deve avaliar-se a presença de diabetes, HIV, sarcoidose, doenças de Parkinson e
Alzheimer e fibrose cística (Coimbra, 2009; Vicent et al., 2008).
2.2.1.1. Diagnóstico de xerostomia
O diagnóstico qualitativo da xerostomia faz-se através da observação de sinais clínicos.
Entre os mais importantes observa-se a não acumulação de saliva no pavimento da
boca, lábios secos, textura alterada (saliva branca, espumosa, fibrosa, ou pegajosa) (Fig.
38
DESENVOLVIMENTO
1, 2 e 3), recorrência de candidíase oral, glossite atrófica, persistência de cáries do colo
dentário, erosões, ou abrasões dentárias, dor crónica ou ardência, mau sabor e
dificuldade em falar e deglutir, ou sensação de areia nos dentes. São suficientes quatro
destes sintomas para identificação presuntiva de xerostomia (Fox et al., 1985). É
recomendável examinar a resposta a questionários clínicos tal como a tabela de Fox
(Vincent et al., 2008). O diagnóstico quantitativo do grau de xerostomia é realizado
através de exames sialométricos, com medições do fluxo salivar em repouso (FSR) e do
fluxo salivar estimulado (FSE). Não existem casos em que a diminuição do fluxo salivar
resulte da diminuição das proteínas salivares, pelo que não há razão prática para analisar
a composição química da saliva.
Em virtude deste trabalho se debruçar sobre o efeito do consumo de antidepressivos na
saúde oral será dado um ênfase especial a estes compostos.
Através da análise dos mecanismos de acção e reacções adversas dos medicamentos
antidepressivos, já exposta no capítulo 2, verifica-se que na sua grande maioria o
mecanismo de acção envolve neurotransmissores com actividade colinérgica levando à
inibição dos sinais colinérgicos dos tecidos salivares, que por sua vez levam à
diminuição da secreção da saliva pelas glândulas salivares, ainda a sua actividade nos
receptores dopaminérgicos e sertoninérgicos pode levar também à alteração química da
saliva (Atkinson & Baum, 2001). Verificou-se ainda, que a grande maioria dos
antidepressivos apresentava como efeitos adversos uma sintomatologia de boca seca.
39
DESENVOLVIMENTO
Fig.1. Apresentação clínica: paciente em estado de coma apresenta secura
extrema da mucosa do lábio (figura retirada de Ameida et al. 2012).
Fig. 2. Apresentação clínica: paciente tratado com medicação apresenta mucosa
oral seca (figura retirada de Ameida et al. 2012).
Fig. 3. Apresentação clínica: Um paciente tratado com medicação apresenta a
língua com papilas atrofiadas e fissuras profundas (figura retirada de Ameida et
al. 2012).
40
DESENVOLVIMENTO
2.2.1.2 Outros factores que podem contribuir para o desenvolvimento da
xerostomia
Além de medicação com antidepressivos Ameida et al., num estudo publicado em 2012,
referem outros factores e doenças sistémicas, para além dos já anteriormente referidos
por Coimbra (2009) e Vicent et al. (2008), que podem contribuir para o
desenvolvimento de xerostomia:
 Aplasia salivar;
 Desidratação;
 Sarcoidose;
 Fibrose cística;
 Síndrome de Sjögren;
 Cirrose biliar primária;
 HIV;
 HTLV-1;
 Hepatite C;
 Terapia radioactiva;
 Hemodiálise;
 Vasculite;
 Transplantes;
 Ansiedade;
 Depressão;
 Diabetes;
 Hemorragias;
 Quinioterapia;
 Tabagismo;
 Respiração oral.
41
DESENVOLVIMENTO
Os aurores referem ainda medicamentos, que não apenas antidepressivos e que podem
contribuir para o desenvolvimento de xerostomia:
 Relaxantes musculares;
 Anti-Parkisonianos;
 Anti-histamínicos;
 Antipsicóticos;
 Diuréticos;
 Anti-espasmódicos;
 Atropina;
 Antagonistas dos receptores muscarínicos para o tratamento de bexiga
hiperactiva;
 Barbituratos;
 Clonidina;
 Carbonato de lítio;
 Fenilbutazona;
 Psicotrópicos;
 Tri-iodotironina;
 Anticonvulsivantes;
 Anti-arrítmicos;
 Anti-diuréticos;
 Formulações oftálmicas;
 Agentes de cessação tabágica;
 Inibidores do apetite;
 Alcalóides ergotamínicos;
 Antidepressivos;
 Descongestionantes;
 Broncodilatadores;
 Benzodiazepinas;
 Opióides;
 Retinóides;
 Hipnóticos;
 Antivíricos;
42
DESENVOLVIMENTO
 Antagonistas H2 e inibidores das bombas de protões;
 Agentes citotóxicos;
 Ansiolíticos;
 Drogas de abuso.
Dentro dos agentes antidepressivos, os autores incluem todas as classes destes fármacos
como directamente relacionadas com esta patologia:
 Agonistas da serotonina;
 Bloqueadores da recaptação da noradrenalina;
 Bloqueadores da recaptação da serotonina e noradrenalina;
 Inibidores da recaptação da Serotonina;
 Antidepressívos atípicos;
 Antidepressivos heterocíclicos (Tricíclicos e tetraciclicos);
 Inibidores da monoamino-oxidase;
 Venlaflaxina;
 Buspirona.
2.2.1.3. Medidas primárias no tratamento da xerostomia (Coimbra, 2009)
 Hidratação do doente;
 Abstenção de tabáco, álcool e condimentos alimentares fortes;
 Boa higiene oral (escovagem, cloroexidina e fluor);
 Uso de substitutos salivares duas vezes ao dia, estimulação do arco
reflexo;
 Ingestão de leite, devido às suas propriedades físicas e químicas serem
semelhantes às da saliva (além de lubrificar a mucosa tem capacidade de
neutralizar os ácidos);
 Ingestão de cenouras cruas diariamente;
 Uso de salivas artificiais, sendo, no entanto, o seu aconselhamento controverso
(Mayer et al., 2012).
43
DESENVOLVIMENTO
2.2.1.4 Tratamento de doentes poli-medicados (Coimbra, 2009)
No tratamento da xerostomia associada à polimedicação esta deve ser avaliada. O
efeito xerostomizante é reversível pela suspensão total, ou temporária de fármacos que
contribuem para o desenvolvimento de xerostomia, a redução do número de
medicamentos, alterações na posologia e substituição de fármacos que tragam um
menor risco e maior benefício para o doente
(por exemplo, substituição de
antidepressivos tricíclicos por inibidores da recaptação de serotonina) deve ser
equacionada. Outra hipótese é a alteração da dosagem, através de fraccionamento da
mesma, de forma a manter o mesmo efeito terapêutico/concentração plasmática.
2.2.1.5. Tratamento de doentes sujeitos a radioterapia (Coimbra, 2009)
A radiação local pode levar à destruição do parênquima glandular devido a
hipovascularização, hipo-oxigenação e hipocelularidade. A destruição pode ser
irreversível e total, dependendo da dose de radiação e da proporção da glândula que for
atingida. Os efeitos na composição da saliva incluem aumento da viscosidade, aumento
dos componentes orgânicos e diminuição da transparência (Shiboski et al., 2007). As
medidas preventivas a tomar envolvem a protecção das glândulas próximas da zona a
irradiar (Atkinson & Wu, 2006) utilizando placas protectoras. Outra medida preventiva
passa pela aplicação de radiação com intensidade modulada (Atkinson & Wu, 2006),
que consiste em irradiar a lesão de forma selectiva com intensidade regulada, sem
atingir as glândulas major.
Podem ainda ser utilizados os fármacos amifostina durante a radiação e pilocarpina no
período pós-radiação.
A amifostina é a único fármaco aprovado pela FDA (Food and Drug Administration)
para proteger as glândulas salivares dos danos provocados pelos radicais livres durante
a irradiação (Sciubba & Goldenberg, 2006). No caso de combinação de rádio e
quimioterapia a dose de aminofostina deve ser aumentada. Os efeitos adversos da
amifostina são a hipotensão e alterações gastrointestinais. Vários estudos sobre o
tratamento da xerostomia em irradiados também demonstraram a eficácia da
44
DESENVOLVIMENTO
pilocarpina, um alcalóide parassimpáticomimético aprovado pela FDA em 1992
(Amerongen & Veeman, 2003). Alguns autores sugerem que a pilocarpina administrada
durante a irradiação ajuda a manter a função salivar. Outros sugerem que se
administrada no período pós-irradiação aumenta a salivação (Rode et al., 1999).
Os efeitos secundários da pilocarpina são suores, tremores e náuseas. A pilocarpina
administrada tópicamente (em spray, ou em pastilhas) não é eficaz na prevenção da
xerostomia (Cassolato & Turnbull, 2003).
2.2.1.6. Tratamento de doentes com síndrome de Sjögren (Coimbra, 2009)
A síndrome de Sjögren caracteriza-se por ser uma doença auto-imune. Trata-se de uma
doença inflamatória crónica das glândulas exócrinas com preferência pelas salivares e
lacrimais, apresentando como sintomatologia boca e olhos secos. O seu tratamento é
preventivo e paliativo. A terapêutica preventiva assenta no tratamento das cáries
dentárias, utilização diária de flúor, consultas regulares com espaçamento de quatro
meses para supervisão e controlo da placa bacteriana e regras adequadas de escovagem
(Fox, 2004).
Devem ser evitados alimentos moles e líquidos, que promovam a
formação de placa bacteriana, assim como o consumo de alimentos muito salgados,
picantes e quentes (Sotto-Rojas & Kraus, 2002). Medidas adicionais consistem na
modificação da flora oral, através da utilização de clorohexidina tópica.
Como medidas paliativas, após o aparecimento da xerostomia, é necessário, em
primeiro lugar, identificar se o doente reage à estimulação salivar, ou não. No primeiro
caso deve ser tratado com estímulos mecânicos e sialogogos, no segundo com um
reforço das medidas gerais primárias descritas no ponto 3.1.3. (Medidas primárias no
tratamento da xerostomia).
2.2.2. Síndrome do ardor bucal
45
DESENVOLVIMENTO
O Síndrome de Ardor Bucal (S.A.B.) é uma patologia da mucosa oral com
sintomatologia dolorosa crónica, cuja, etiologia e terapêutica são polémicas, devido à
ausência de dados conclusivos (Almeida & Gago, 2004). Alguns autores defendem
estar associada à xerostomia, assim como ao consumo de algum tipo de medicação,
incluindo antidepressivos (Tourne & Fricton, 1992; van der Waal, 1993; Nunes, 1998),
no entanto a sua etiologia é multifactorial envolvendo factores locais, sistémicos e
psicogénicos (Tabela 1), parecendo, no entanto, ser mais prevalente na mulher
nomeadamente, no período peri e pós-menopausa (Rhodus et al., 2003).
Dentro dos sintomas descritos encontram-se a manifestação de ardor que inclui a língua,
gengiva, mucosas bucal e jugal, lábios e palato assim como sensação de boca seca,
digueusia, hipogueusia e hipergueusia, sabor persistente, percepção gustativa alterada
(Ship et al., 1995; Grushka et al., 1987; Bergdahl et al., 1999).
Devido à dificuldade de diagnóstico Almeida
& Gago, num trabalho de revisão
publicado em 2004, sugerem um fluxograma de diagnóstico de forma a uniformizar os
critérios de avaliação da doença, o qual passou a ser utilizado nas consultas de Medicina
Oral Da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (Fig.4).
Este síndrome é referido neste trabalho em virtude de parecer existirem indícios de estar
associado, entre outros factores, aos efeitos adversos da terapia com antidepressivos, no
entanto as suas características multifactoriais não permitem concluir uma etiologia
única, mas sim um conjunto das mesmas. Deste modo e devido aos estudos pouco
conclusivos, não é possível estabelecer uma relação única entre o consumo de
antidepressivos e o síndrome do Ardor Bucal.
46
DESENVOLVIMENTO
Tabela 1. Etiologia do Síndrome do Ardor Bucal (figura retirada de Almeida & Gago, 2004).
47
Fig. 4. Fluxograma de diagnóstico para Síndrome de Ardor Bucal (figura retirada de Almeida & Gago,
2004).
48
3. CONCLUSÕES
49
CONCLUSÃO
3.
CONCLUSÕES
Entre outros fármacos, os antidepressivos parecem encontrar-se associados ao
desenvolvimento da Xerostomia, contribuindo o facto de a terapêutica com estes
fármacos ser realizada durante um período temporal amplo e a longo prazo. Sabe-se que
entre os vários efeitos colaterais, ou reacções adversas se encontra a secura da mucosa
bucal, podendo haver redução da secreção de saliva e alteração na sua composição e
viscosidade. O facto de os mecanismos de acção dos antidepressivos das diferentes
classes terem uma acção directa nos neurotransmissores com actividade colinérgica, que
também são fundamentais para a funcionalidade das glândulas salivares, conduzem à
inibição dos sinais colinérgicos dos tecidos salivares, que por sua vez levam à
diminuição da secreção da saliva pelas glândulas salivares e adicionalmente ao
exercerem actividade nos receptores dopaminérgicos e sertoninérgicos podem levar
também à alteração química da saliva. A saliva desempenha um papel fundamental na
homeostasia da cavidade oral sendo considerada um importante indicador de saúde oral,
quando a sua secreção, ou composição sofrem alterações há comprometimento da saúde
oral levando ao desenvolvimento de doenças graves e, ou deterioração da mucosa oral.
Este fluído desempenha importantes funções na manutenção da homeostasia e
imunidade da cavidade oral como o efeito tampão, digestão de alimentos, defesa contra
microrganismos patogénicos, e mantém a integridade dos dentes. A partir do momento
que sofre alterações, incluindo as devido a efeitos colaterais de fármacos como os
antidepressivos, a integridade da cavidade oral fica, sériamente, comprometida.
Neste contexto torna-se uma prioridade, que o médico dentista tenha profundo
conhecimento de toda a medicação tomada pelo doente, de forma a poder diagnosticar,
correctamente, esta e outras patologias, pois só deste modo o diagnóstico será correcto.
Por outro lado o médico dentista tem uma função privilegiada no contacto com o
doente, sendo, provavelmente, o profissional de saúde de eleição para diagnosticar,
prevenir e tratar o doente, assim como alertar para a necessidade de contactar o
especialista de neurologia, ou psiquiatria para um reajustamento das dosagens e
posologia.
Relativamente ao síndrome do ardor bucal serão necessários mais estudos de forma a
clarificar a relação entre o ardor bucal e disfunções hormonais, sistema nervoso central,
50
CONCLUSÃO
ou efeitos adversos de medicamentos, pois esta patologia parece ter uma expressão
multifactorial, não sendo possível atribuir ao seu desenvolvimento apenas uma causa,
mas sim um amplo conjunto das mesmas.
O médico dentista poderá contribuir de forma significativa, na intervenção de
diagnóstico de patologias orais provocadas por efeitos adversos do consumo de
antidepressivos, contribuindo para a implementação de programas de diagnóstico e uma
maior rapidez de tratamento da doença, através da multidisciplinaridade com outros
médicos especialistas. Deste modo o médico dentista usufrui de uma posição
privilegiada, capaz de detectar possíveis patologias associadas ao consumo destes
fármacos, podendo contribuir para a prevenção, terapêutica e profilaxia destas doenças,
assim como contribuir de forma indelével para a educação e bem estar da população em
geral.
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