delirium no pos operatorio

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
RESIDÊNCIA DE ANESTESIOLOGIA
IANA DE ALMEIDA SIQUEIRA
DELIRIUM NO PÓS-OPERATÓRIO
FORTALEZA
2016
IANA DE ALMEIDA SIQUEIRA
DELIRIUM NO PÓS-OPERATÓRIO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como pré-requisito parcial
para conclusão de Residência Médica em
Anestesiologia do Hospital Geral de
Fortaleza, vinculado a Escola de Saúde
Pública do Estado do Ceará.
Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues
Nunes.
FORTALEZA
2016
IANA DE ALMEIDA SIQUEIRA
DELIRIUM NO PÓS-OPERATÓRIO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como pré-requisito parcial
para conclusão de Residência Médica em
Anestesiologia do Hospital Geral de
Fortaleza, vinculado a Escola de Saúde
Pública do Estado do Ceará.
Aprovado em: ___/___/____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes (Orientador)
Corresponsável CET - Hospital Geral de Fortaleza
_____________________________________
Dra. Sara Lúcia Ferreira Cavalcante
Corresponsável CET - Hospital Geral de Fortaleza
____________________________________
Dra. Cristiane Gurgel Lopes
Corresponsável CET - Hospital Geral de Fortaleza
A Deus, por todas as bênçãos que
possuo.
AGRADECIMENTOS
À Dra. Aglaís Gonçalves da Silva Leite pela compreensão, profissionalismo e
responsabilidade em coordenar com dedicação um serviço abrangente e complexo
como o de anestesiologia do Hospital Geral de Fortaleza. Sua luta constante no
aprimoramento da residência médica e do nosso aprendizado fez diferença em
minha vida.
Ao meu coordenador Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes pelo desejo de contribuir
não somente com o crescimento do serviço de anestesiologia, mas de cada
residente, mantendo-nos motivados. Pelo fomento à busca do conhecimento e à
dedicação com esmero, pela receptividade e incentivo especialmente neste último
ano do curso.
Às minhas orientadoras Dra. Sara Lúcia Ferreira Cavalcante e Dra. Cristiane Gurgel
Lopes pela disponibilidade, ajuda, conversas esclarecedoras, delicadeza e pela
paciência com que tratam seus orientandos, aplicando-se em ensinar até mesmo os
pequenos detalhes.
Ao Dr. José Carlos Rodrigues Nascimento por sua empatia e dedicação, orientandonos com habilidade especialmente no início da residência, momento em que o
residente se depara com uma necessidade especial de instrução.
À Dra. Nely Marjollie Guanabara Teixeira, pelo empenho e disponibilidade em todos
os momentos que precisei, e pelo carinho, respeito, paciência e sabedoria com que
transmite seus conhecimentos.
Ao Dr. Germano Pinheiro Medeiros pela dedicação às sessões clínicas, cursos e em
especial ao segundo ano da residência, por empenhar-se pelo crescimento e
qualidade do serviço.
A todos os preceptores em anestesiologia dos seis hospitais de ensino em que
estive (HGF, HGWA, HGCC, HIAS, HM e ICC), que com paciência e confiança
contribuíram com ensinamentos fundamentais para minha formação. Eu nunca
chegaria onde estou sem sua ajuda.
Aos colegas de residência Anderson Costa, Antônio Edilton, Antônio Tiago, Camila
da Silva, Jéssica Miranda, Leonardo Leite, Leopoldo Jorge, Philipe Barbosa, Vitor
Tárcio e todos os demais residentes pelo apoio diário.
A todos os colegas de trabalho nas mais diversas áreas, que participaram e
contribuíram com profissionalismo no centro cirúrgico.
A todos os que direta ou indiretamente me auxiliaram na conclusão deste curso de
residência.
Aos pacientes, que, em um momento tão delicado e especial de suas vidas,
entregaram sua saúde em minhas mãos.
E, finalmente, aos meus pais, pelo amor, compreensão e apoio incondicionais em
cada momento que me levou a esta etapa de minha vida. Á minha irmã, amiga de
toda a vida, que incentivou e esteve ao meu lado desde o início do curso; e meu
cunhado, por sua amizade, suporte e exemplo de competência. À minha prima,
Valéria, por seu coração maternal e incentivo nos momentos em que mais precisei.
A cada membro de minha família, pela presença e cuidado constantes. Por cada
comemoração juntos, por todo esforço, oração e palavra de incentivo.
RESUMO
Com o progressivo envelhecimento populacional, temas envolvendo a terceira idade
têm recebido cada vez mais atenção pelo o grande impacto social, econômico e
especialmente em saúde. O cérebro nessa faixa etária torna-se mais susceptível a
estresse oxidativo e respostas inflamatórias. Em anestesia, devido à disponibilidade
crescente de uma ampla variedade de fármacos, às diferenças etárias nas
necessidades anestésicas e aos avanços constantes nas técnicas anestésicas,
incluindo monitorização cerebral, torna-se essencial a ênfase na prevenção do
delirium pós-operatório. Trata-se de uma doença em que a prevenção e o
tratamento adequados reduzem mortalidade e outras complicações pós-operatórias,
acelera a recuperação funcional, diminui custos e tempo de internação hospitalar.
Palavras-chave: Delirium. Cuidados pós-operatórios. Distúrbio cognitivo. Idoso.
Demência. Fatores de risco. Diagnóstico. Tratamento.
ABSTRACT
Because of the ageing population, issues involving older people have received
increasing attention due to the great social, economic and especially health impact.
The ageing brain is more susceptible to oxidative stress and inflammatory responses.
In anesthesia, it is essential to focus on prevention of postoperative delirium because
of the increasing availability of a wide variety of drugs, the age differences in
anesthetic requirements and the constant advances in anesthetic techniques,
including brain monitoring. It is a disease in which prevention and appropriate
treatment reduces mortality and other postoperative complications, accelerates
functional recovery and reduces costs and hospital stay.
Keywords: Delirium. Postoperative care. Cognitive disorder. Elderly. Dementia. Risk
factors. Diagnosis. Treatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 9
2 INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO ................................................................... 9
3 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................... 10
4 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................. 11
5 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO .......................................................................... 12
6 DIAGNÓSTICO .................................................................................................... 12
7 TESTES DE TRIAGEM ..............,,,,,,,,.................................................................. 14
8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................ 16
9 PREVENÇÃO ....................................................................................................... 17
9.1 Estratégias de intervenção profilática por multicomponentes ........................... 17
9.2 Conduta intraoperatória ..................................................................................... 19
9.2.1 Considerações farmacológicas ...................................................................... 19
9.2.2 Profundidade da anestesia e monitorização cerebral .................................... 21
10 TRATAMENTO ................................................................................................... 21
10.1 Haloperidol ...................................................................................................... 22
10.2 Antipsicóticos atípicos ..................................................................................... 22
10.2.1 Olanzapina ................................................................................................... 22
10.2.2 Risperidona .................................................................................................. 23
10.2.3 Quetiapina .................................................................................................... 23
10.4 Dexmedetomidina ............................................................................................ 23
10.5 Benzodiazepínicos .......................................................................................... 23
11 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 24
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 24
9
1 INTRODUÇÃO
O delirium pós-operatório (DPO) é caracterizado por um distúrbio agudo
da consciência associada às mudanças flutuantes na cognição e atenção, além de
distúrbios perceptuais1,2,3. É uma síndrome frequentemente subvalorizada e
interpretada como um simples marcador de doença subjacente, porém, comum após
procedimentos cirúrgicos e relacionada a piora cognitiva em longo prazo,
hospitalização prolongada, aumento da mortalidade em um ano e de custos
hospitalares4. As taxas de mortalidades podem ser tão altas quanto em infarto
miocárdico e sepse5.
Com o envelhecimento populacional, o número de pacientes idosos com
idade avançada submetidos a cirurgias está crescendo, tornando-se o maior fator de
risco para o DPO. Consequentemente, a incidência de DPO tende a aumentar nos
próximos anos. Com o constante progresso das técnicas anestésicas, monitorização
e variedade de fármacos disponíveis, o tema tem recebido cada vez mais atenção
devido à importância da identificação da população de risco, prevenção, diagnóstico
precoce e intervenção terapêutica.
2 INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO
A incidência varia entre 3,6% a 70%, dependendo dos critérios utilizados
para diagnóstico, população estudada e tipo de cirurgia. Quanto maior a idade,
maior a incidência e, os procedimentos mais relacionados são as cirurgias
vasculares, cardíacas e ortopédicas6-10.
Devido à grande variedade e heterogeneidade dos estudos a respeito do
tema, ainda é incerto quais fatores são os mais fortes preditores, particularmente,
em grupos de alto risco11. No entanto, sabe-se que o risco de DPO resulta da
interação entre os fatores de risco relacionados ao paciente em conjunto com as
características do ambiente e da cirurgia.
O recente guideline da Sociedade Americana de Geriatria recomenda que
os profissionais de saúde responsáveis por pacientes cirúrgicos devem examinar
fatores de risco pré-operatórios individuais para DPO, incluindo idade acima de 65
10
anos, declínio cognitivo crônico ou demência, déficit auditivo ou visual, comorbidade
severa e presença de infecção12,13.
Outros fatores de risco incluem: fratura de quadril, dor mal controlada,
depressão, abuso de álcool, distúrbio ou privação de sono, insuficiência renal,
anemia,
hipóxia
ou
hipercarbia,
desnutrição,
desidratação,
anormalidades
eletrolíticas (hiper ou hiponatremia), estado funcional ruim, imobilização ou
mobilidade
limitada,
polifarmácia
ou
uso
de
medicações
psicotrópicas
(benzodiazepínicos, anticolinérgicos, anti-histamínicos, antipsicotrópicos), risco de
retenção urinária ou constipação, presença de cateter urinário e procedimentos
aórticos. Pacientes com dois ou mais fatores de risco devem ser considerados de
maior risco que pacientes com zero ou um fator de risco. De uma forma geral, o risco
de DPO é maior em cirurgias de emergência em comparação com as eletivas.
A cirurgia vascular está entre a que apresenta maior risco de DPO,
particularmente, a cirurgia aórtica aberta e amputações14. A extensão do
procedimento em conjunto com maior perda sanguínea, maior resposta inflamatória
e estresse oxidativo oferecem a melhor explicação para o risco aumentado de DPO
após cirurgia aórtica aberta7. Cirurgias minimamente invasivas apresentam menor
risco, como, por exemplo, cirurgia aórtica via endovascular7.
3 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia do DPO ainda é pouco conhecida e, diferentes
mecanismos, parecem contribuir para seu surgimento. A importância em estudá-la
está no aprimoramento progressivo de medidas diagnósticas, preventivas e
terapêuticas.
A principal hipótese é a deficiência colinérgica ou a falência de neurônios
colinérgicos15,16. Conforme esta teoria, o gatilho é a inflamação provocada pelo
estresse cirúrgico, alterando a permeabilidade da barreira hematoencefálica.
Mediadores inflamatórios causam lesão neuronal e são os supostos responsáveis
pelos efeitos adversos a curto e longo prazo do DPO. Hipóteses alternativas incluem
excesso de dopamina, hipóxia, inflamação, estresse crônico e metabolismo cerebral
reduzido16.
11
A hipótese da deficiência colinérgica iniciou-se da observação de que
toxinas e drogas que prejudicam o sistema colinérgico normalmente causam
delirium16. Posteriormente, outras evidências contribuíram para fortalecê-la, como a
correlação entre delirium e estudos de imagens cerebrais em que as anormalidades
anatômicas coincidiam com as vias colinérgicas16,17.
Mecanismos adicionais que sustentam essa hipótese estão nas
observações de que hipoglicemia e deficiências dietéticas de niacina e tiamina
reduzem a síntese de acetilcolina, todas sendo fatores de risco para delirium16. Já,
as drogas anestésicas, toxinas e medicações anticolinérgicas, barbitúricos,
opiáceos, canabinóides e etanol promovem a deficiência do sistema colinérgico ao
atuar na região sináptica colinérgica por diversos mecanismos16.
O aumento da atividade dopaminérgica, serotoninérgica e noradrenérgica
no sistema nervoso central, também se correlaciona com inibição colinérgica e,
consequentemente, ao aumento na incidência de DPO. Essa teoria explica o
provável mecanismo protetor do haloperidol, uma droga fortemente antidopaminérgica16. Além disso, o haloperidol reverte a perda de memória verbal a
curto prazo causada pela escopolamina, um antagonista muscarínico 16.
4 CLASSIFICAÇÃO
Atualmente, existem diversas classificações de delirium. A escala mais
utilizada é dividida em subtipos psicomotores, classificando a síndrome em
hipoativa, hiperativa ou mista18. Delirium hiperativo é caracterizado por atividade
psicomotora aumentada e comportamento
agitado, sendo uma forma de
apresentação clinicamente mais evidente e pode representar um risco à segurança
do paciente. Apesar de ser o padrão mais associado ao delirium, é o menos comum.
Delirium hipoativo ou “quieto” se refere ao comportamento psicomotor
reduzido e atividade letárgica. Frequentemente, essa apresentação não é bem
diagnosticada. As causas para uma não precisão do laudo incluem confusão com
diagnóstico de depressão ou demência, ou simplesmente atribuição à idade
avançada. A forma hipoativa é considerada a de pior prognóstico19 e predomina em
idosos1.
12
O tipo misto exibe um quadro de alternância clínica variável e imprevisível
entre os dois espectros que podem durar de horas a vários dias. Essa é forma mais
comum de apresentação19.
Identificar os diferentes subtipos de delirium é útil para assimilar a
etiopatogênese, definir prognóstico e opções terapêuticas. Os diferentes subtipos
psicomotores assemelham-se por dividir um grau similar de declínio cognitivo.
5 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
O
DPO
se
desenvolve
tipicamente
no
pós-operatório
precoce,
especialmente nas primeiras 24 horas. Deve ser diferenciado de agitação ao
despertar, na qual ocorre atividade motora excessiva durante a fase de despertar,
porém, de modo autolimitado4. No entanto, a agitação ao despertar pode preceder o
DPO, especialmente em pacientes de alto risco. Sendo assim, sintomas com
duração superior a uma hora ou que apresentem flutuação, devem ser considerados
como alto risco para delirium4. Outros diagnósticos diferenciais serão detalhados
posteriormente em uma sessão específica.
Independentemente da causa, DPO apresenta desfechos desfavoráveis.
A forma hiperativa relaciona-se especialmente, com quedas e lesões autoinfligidas,
enquanto que, a forma hipoativa tem maior associação a estase sanguínea,
infecções e úlceras de pressão4.
6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado na história clínica, exame físico, laboratorial e
achados radiográficos. Os critérios diagnósticos segundo o Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-V) estão listados na tabela 1. Devem ser
excluídas outras desordens neurocognitivas como: agitação ao despertar, disfunção
cognitiva pós-operatória, acidente cerebrovascular, ataque isquêmico transitório,
demência, depressão e outras condições psiquiátricas1.
13
Tabela 1 - Critérios Diagnósticos para Delirium
A.
Distúrbio de atenção e consciência;
B.
O distúrbio se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (usualmente de
horas a poucos dias), representa uma mudança na atenção e consciência basais,
tendendo a flutuar em severidade ao longo do dia;
C.
Um distúrbio adicional na cognição (ex.: déficit de memória, desorientação, linguagem,
habilidade visual-espacial, ou percepção);
D.
Os distúrbios dos critérios A e C não são melhor explicados por nenhuma desordem
neurocognitiva pré-existente, estabelecida ou em desenvolvimento e não ocorre no
contexto de um nível de despertar severamente reduzido, como o coma;
E.
Existe evidência da história clínica, exame físico ou achados laboratoriais que o
distúrbio seja uma consequência fisiológica direta de outra condição médica,
intoxicação ou abstinência de drogas (ex: abuso de drogas ou medicações), exposição
a uma toxina, ou devido a múltiplas etiologias.
Profissionais de saúde treinados em diagnosticar delirium devem
promover exame clínico completo em pacientes que apresentem sintomas suspeitos
de DPO, naqueles com testes de avaliação de rotina positivos ou em caso de
mudança cognitiva aguda.
A característica essencial no diagnóstico de delirium é o déficit de atenção
ou rebaixamento da consciência que acompanha a mudança no estado cognitivo
anterior à cirurgia, e que não pode ser explicada por outra desordem
neurocognitiva1. Portanto, é importante documentar bem a cognição prévia de cada
paciente.
O distúrbio de atenção se caracteriza por baixa habilidade de direcionar,
focar, manter e mudar a atenção. As questões precisam ser repetidas para que o
indivíduo responda, logo sua atenção não se fixa com facilidade. Além disso, ele é
facilmente distraído por estímulos irrelevantes ou pode insistir em dar uma resposta
feita para uma pergunta anterior, ao invés de mudar a atenção para a nova
pergunta. O distúrbio de consciência se manifesta por desorientação tempo-espacial
e, algumas vezes, até a respeito da própria identidade1.
Esse quadro se desenvolve em horas ou dias e tende a sofrer flutuações,
no qual pode piorar durante à noite, quando os estímulos externos orientadores
tendem a diminuir, devido a flutuação dos sintomas, a presença de estado
14
confusional agudo pode passar despercebido, levando ao atraso diagnóstico e de
tratamento.
Existem evidências através da avaliação clínica completa de que o
distúrbio pode ser uma consequência fisiológica, de uma condição médica
subjacente, de uma abstinência ou intoxicação por drogas lícitas e ilícitas, uso de
medicação, exposição a toxinas ou a combinação destes fatores1.
Além da cognição e atenção, existe uma mudança adicional em pelo
menos outra área, incluindo memória e aprendizado (particularmente memória
recente), desorientação (especialmente em tempo e lugar), alteração da linguagem,
distorção perceptual ou um distúrbio perceptual-motor. Distorções perceptuais
incluem alucinações. O DPO não deve ser avaliado em um paciente sem nível de
consciência, como no coma1.
É importante ressaltar que o distúrbio do ciclo sono-vigília (sonolência
diurna, agitação noturna, insônia ou inversão total do ciclo) é comumente observado
no DPO. O uso frequente de opioides e benzodiazepínicos nas unidades de terapia
intensiva podem contribuir para distúrbios no sono por reduzir o sono REM e de
onda lenta19,12.
Outros sintomas incluem variações no humor, irritabilidade, melancolia,
recusa incomum de cooperar com os cuidados pós-operatórios, medo, depressão,
raiva, euforia e apatia.
Pode haver alternâncias rápidas e imprevisíveis entre um humor e outro.
O distúrbio emocional também pode ficar evidente na presença de gritos,
vocabulários inapropriados, murmúrios, gemências ou outras vocalizações que,
geralmente, são prevalentes à noite e, em condições na qual o estímulo ambiental
está diminuído1.
7 TESTES DE TRIAGEM
Segundo diversos guidelines e meta-análises, a equipe de cuidados pósoperatórios deve considerar a utilização de um instrumento diário como teste de
acompanhamento de DPO em idosos12,13,20. Demonstrou-se que enfermeiras e
15
médicos não treinados e a falta de protocolos diários de avaliação têm baixa
acurácia para o diagnóstico de DPO, especialmente na detecção da forma
hipoativa12.
A abordagem diagnóstica proposta pelo guideline do National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) subdivide-se em dois estágios13. O primeiro
objetiva alertar qualquer profissional de saúde, incluindo não especialistas, para os
sinais de delirium, constituindo-se, portanto, numa fase de triagem. Devido à pouca
praticidade, não é necessário que todos os pacientes sejam submetidos
rotineiramente a testes de acompanhamento nas unidades pós-operatórias, mas,
somente, aqueles que apresentam maior risco13. O diagnóstico precoce possui
importante impacto prognóstico.
Existem diversos testes de triagem validados disponíveis. Os que
possuem maior evidência e os mais estudados, são: o Confusion Assessment
Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) e o Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ISDSC)20,21.
O CAM-ICU é aplicado em um processo de duas etapas. A primeira é a
aplicação da Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) apresentada na
tabela 2. O nível de consciência e suas flutuações devem ser periodicamente
avaliados através dessa escala. A segunda avalia a presença ou ausência de quatro
critérios: instalação aguda ou de caráter flutuante, déficit de atenção, pensamento
desorganizado e nível alterado de consciência. A presença dos dois primeiros
critérios somados a pelo menos um dos dois últimos caracteriza resultado positivo22.
Tabela 2 - Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS)
Pontos
23
Classificação
Descrição
+4
Agressivo
Violento, perigoso;
+3
Muito agitado
Conduta agressiva, remoção de tubos e cateteres;
+2
Agitado
Movimentos sem coordenação frequentes;
+1
Inquieto
Ansioso,
mas
sem
movimentos
agressivos
ou
vigorosos;
0
Alerto, calmo
-1
Sonolento
Não se encontra totalmente alerta, mas tem o
despertar sustentado ao som da voz (>10s);
-2
Sedação leve
Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da
16
voz (<10s);
-3
Sedação moderada
Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas
sem contato visual);
-4
Sedação profunda
Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre
os olhos à estimulação física;
-5
Incapaz
de
ser
Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico.
despertado
O ICDSC avalia o nível de consciência, distúrbio da atenção,
desorientação, alucinações, atividade psicomotora, distúrbios de linguagem ou
humor, distúrbios do sono e a flutuação dos sintomas. O resultado é positivo quando
ocorre pelo menos quatro dos oito itens presentes. Pacientes com escore entre um e
três são diagnosticados como portadores de delirium subsindrômico24. Esse
instrumento também utiliza a escala RASS.
A segunda fase da abordagem proposta pelo NICE é a etapa
confirmatória. Recomenda-se que os profissionais de saúde possam optar por usar o
DSM-V ou um teste diagnóstico nesta fase13. Os testes CAM-ICU e ICDSC
demonstraram alta sensibilidade e especificidade, portanto mesmo que tenham sido
desenvolvidos originalmente como ferramentas de acompanhamento, podem ser
usados como parte da abordagem diagnóstica em ambiente de UTI, particularmente
nos pacientes críticos e mecanicamente ventilados12.
8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Agitação
aguda:
atividade
motora
excessiva
e
sem
propósito,
normalmente associada a um estado de tensão e ansiedade provocado por evento
traumático severo. Este quadro não apresenta curso flutuante como o delirium1,22.
Demência: o diagnóstico diferencial mais comum ao avaliar um estado
confusional pós-operatório em idosos é diferenciar sintomas de delirium e de
demência. Nas demências, memória e cognição tornam-se reduzidas em um período
maior do que 6 meses. A velocidade de início dos sintomas é a grande diferença,
com DPO desenvolvendo-se em 24 horas22. Também, é necessário determinar se
há DPO sobreposto a uma doença neurocognitiva prévia1,25. A história clínica prévia
17
detalhada é essencial no diagnóstico. Alucinação, delírios e agitação são
proeminentes no delirium, porém ausentes nas demências até os últimos estágios25.
Depressão e esquizofrenia: desordens psicológicas subjacentes podem
contribuir para as dificuldades em diagnosticar DPO, pois podem ocorrer
concomitantemente1,22. Delirium hipoativo é frequentemente confundido com
depressão, pois alguns sintomas são similares, incluindo lentidão psicomotora,
mudanças cognitivas, distúrbios do sono, irritabilidade, mudanças perceptuais e
delírios. Entretanto, a presença de desorientação e déficit de atenção é
característica de delirium25.
Abstinência de álcool e drogas: os sintomas são normalmente devido ao
excesso adrenérgico e incluem - tremores, ansiedade, diaforese, palpitações e
insônia. O diagnóstico diferencial pode ser difícil, apesar da agitação aguda, a
presença de dificuldade de atenção é essencial ao diagnóstico diferencial de
delirium22,25.
9 PREVENÇÃO
Apesar de os maiores fatores de risco para DPO dependerem de
características relacionadas ao paciente, ao ambiente cirúrgico e aos cuidados pósoperatórios, o anestesiologista possui importante papel na prevenção ativa,
especialmente, ao detectar fatores de risco modificáveis.
Inicialmente, devem ser identificados aqueles pacientes com maior
chance de desenvolverem DPO através da obtenção e documentação de uma
história clínica adequada, exame físico, laboratorial e mental, além de checar as
medicações em uso, deve-se objetivar manter o paciente dentro das condições mais
fisiológicas possíveis durante todo o ato cirúrgico. O emprego de intervenções não
farmacológicas é importante na prevenção de DPO em pacientes considerados de
risco.
9.1 Estratégias de intervenção profilática por multicomponentes
Devido à etiologia multifatorial do delirium, uma das propostas mais
promissoras na sua prevenção é a abordagem abrangendo multicomponentes, que
18
deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar treinada e competente 19. Seu
objetivo é reduzir o impacto dos fatores de risco modificáveis, como desidratação,
dor, nutrição e mobilidade.
Esta abordagem deve ser iniciada precocemente através de assistência
geriátrica proativa, avaliação rotineira, programas educacionais para capacitação da
equipe e voltada para as necessidades individuais de cada paciente. Protocolos para
abordagem da dor são bastante úteis. Intervenções possíveis são listadas na Tabela
3.
Tabela 3 - Estratégias de intervenção profilática por multicomponentes*
Intervenções
em
orientação e atividade
Chamar o paciente pelo nome, quadro com nomes dos
membros da equipe e programação do dia, itens familiares
posicionados
próximos
ao
paciente,
comunicação
(reminiscência estruturada, jogos de palavras).
Intervenções
para
Exercícios ativos, evitar equipamentos que imobilizem o
mobilização precoce
paciente (catéteres urinários, restrições físicas).
Intervenções para suporte
Suportes
visual e auditivo
equipamentos adaptativos (livros com letras grandes, fita
visuais
fluorescente
na
(óculos,
campainha
lentes),
de
suportes
chamada),
auditivos,
dispositivos
amplificadores portáteis.
Intervenções
para
melhoria do sono
Estratégias para redução de ruídos sonoros, redução das
luzes, evitar procedimentos médicos durante à noite, música
de relaxamento.
Intervenções para manejo
Corrigir hipóxia, hipo/hipertensão, anemia, manter nutrição e
clínico
hidratação adequados, suspender drogas desnecessárias,
regular funções intestinais e vesicais, tratamento da dor,
minimizar uso de equipamentos invasivos.
*As estratégias devem incluir esses elementos principais, porém esta lista não inclui
12,15,26,27
todos os elementos possíveis.
Desde o estudo realizado por Inouye et al28, tem-se demonstrado com
sucesso que essa intervenção reduz significativamente a incidência do delirium.
Foram incluídas intervenções para aprimoramento do sono sem utilização de
fármacos, remoção precoce de cateteres, mobilização precoce, incentivo à utilização
de óculos e dispositivos de audição, além de correção da desidratação. O resultado
foi uma redução de DPO de 15% para 9,9%.
19
Apesar de reduzir sua incidência, não fica claro a redução da mortalidade.
Em uma revisão conduzida por Teale et al29, essa relação conflitante pode ser
explicada, pois a presença de fragilidade não foi incluída como variável nos estudos
realizados até o presente momento, o que deve contribuir para esta aparente
disparidade.
9.2 Conduta intraoperatória
Até o presente momento não há evidências suficientes para realizar
recomendações a respeito de anestesia regional versus anestesia geral19. Porém, o
nível de sedação utilizado nos pacientes submetidos à anestesia regional é
importante, como será citado adiante no tópico sobre profundidade da anestesia.
Também não há consenso sobre agentes anestésicos específicos,
monitorização da pressão arterial sistêmica, transfusão sanguínea intraoperatória e
o uso de dexametasona e estatinas12.
9.2.1 Considerações farmacológicas
O uso de medicações com elevado potencial para desenvolver DPO deve
ser evitado em idosos, entretanto é por vezes necessário. Uma vez que é importante
pesar o risco-benefício objetivando a menor dose possível para o efeito clínico
desejado. Deve-se dar preferência às medicações que possuem a menor meia-vida
de eliminação.
Algumas considerações são importantes para o anestesiologista durante
o planejamento intraoperatório de pacientes idosos. Existem guidelines como os
Critérios de Beers ou Lista de Beers, que reúnem uma lista de medicamentos e seus
riscos em pacientes idosos, constituindo importantes ferramentas para profissionais
de saúde12,30. A tabela 4 agrupa medicações comumente utilizadas em anestesia
que podem predispor ao delirium.
Tabela 4 - Medicações comumente utilizadas durante o perioperatório que podem
predispor ao DPO
Medicações
12,15,19,26,27,30
com
Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, doxepina (>6mg), imipramina.
20
propriedades
Anti-histamínicos: ciproeptadina, difenidramina, hidroxizine.
anticolinérgicas
Antimuscarínicos: oxibutinina, tolterodina.
Antiespasmódicos: atropina, escopolamina, hiosciamina.
Antipsicóticos: clorpromazina, tioridazina.
Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.
Relaxantes musculares: ciclobenzaprina, tizanidina.
Antieméticos: prometazina.
Olanzapina
Paroxetina.
Corticosteróides
Metilprednisolona
Prednisona.
Meperidina
Meperidina
Sedativo-
Benzodiazepínicos: alprazolam, diazepam, lorazepam, midazolam
hipnóticos
Sedativo-hipnóticos: zaleplon, zolpidem.
Polifarmácia
Utilização ≥ 5 medicações aumenta risco de delirium.
O paciente em risco de abstinência de álcool ou benzodiazepínicos é um
exemplo, no qual é prudente utilizar benzodiazepínicos, mesmo que a medicação
seja tipicamente evitada.
O controle adequado da dor pós-operatória contribui significativamente
para a redução do DPO12. Alternativas analgésicas não opioides e o uso de
anestesia regional também são boas estratégias12. Estratégias perioperatórias
poupadoras de opioides incluem a utilização de gabapentina31, melatonina32,33 e
cetamina34.
Um pequeno estudo randomizado comparou pacientes que receberam
0,5mg/kg de cetamina após a indução com pacientes que receberam o placebo
contendo solução salina. Houve incidência de delirium de 3% em pacientes que
receberam cetamina contra 31% no grupo controle35. Atualmente um estudo
randomizado multicêntrico chamado Prevention of Delirium and Complications
Associated with Surgical Tratments (PODCAST) está sendo conduzido para avaliar o
efeito da cetamina em cirurgias não cardíacas na prevenção do DPO 36.
Não há evidências suficientes para recomendar o uso de antipsicóticos
(haloperidol, olanzapina, risperidona) profilaticamente em DPO, assim como
21
inibidores da colinesterase (donepezil, rivastigmina)12,15. Além disso, estas drogas
estão associadas aos riscos da classe, incluindo aumento de mortalidade.
A dexmedetomidina, um alfa agonista com ação central, também possui
propriedades que reduzem o risco de DPO, presumivelmente por reduzir a
necessidade de hipnóticos e analgésicos19,37.
9.2.2 Profundidade da anestesia e monitorização cerebral
Diferentemente do adulto jovem, o cérebro do idoso requer doses
menores de anestésicos e são mais propensos a apresentar surto-supressão no
eletroencefalograma38,39. A fisiologia desse órgão em idades avançadas torna-o
mais propenso aos efeitos residuais dos anestésicos, especialmente quando
utilizados em doses mais elevadas, aumentando o risco de DPO.
O uso de sedação mais leve tem demonstrado reduzir significativamente
a incidência de DPO15,19,38,40. Entretanto, é necessário cuidado para evitar anestesia
superficial e síndrome de estresse pós-traumático, assim como anestesia profunda
levando a disfunção neurocognitiva.
O novo Consenso Brasileiro sobre Monitoração da Profundidade
Anestésica recomenda o uso de monitores cerebrais como o Índice Bispectral (BIS)
para a redução da incidência de DPO38.
10 TRATAMENTO
As evidências sobre os benefícios do tratamento para delirium são mais
limitadas do que em relação à prevenção. Atualmente, o manejo destes pacientes é
multimodal e pode ser dividido em não farmacológico e farmacológico.
Após o diagnóstico de delirium, a causa deve ser identificada e tratada.
As causas mais comuns são infecções e medicamentos sedativos ou psicoativos22.
Outras causas frequentes são privação do sono, controle inadequado da dor,
distúrbios eletrolíticos e metabólicos e abstinência ou intoxicação de drogas e
álcool8. O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e reorientar o paciente. As
22
intervenções não farmacológicas descritas para profilaxia também devem ser
aplicadas após o diagnóstico (Tabela 3).
A indicação de tratamento farmacológico com antipsicóticos é reservada,
especialmente, para pacientes severamente agitados que põem em risco a si
mesmos e a equipe de cuidados da unidade 12. Não há evidências de benefício em
pacientes sem agitação12. Os medicamentos devem ser utilizados somente após as
medidas não farmacológicas já terem sido iniciadas, em doses baixas e pelo menor
período possível, com reavaliações diárias. As drogas empregadas no tratamento do
delirium também possuem o risco de exacerbar o quadro ou causar sedação
excessiva, ressaltando a evidência do seu uso ainda é limitada.
10.1 Haloperidol
Haloperidol é um antipsicótico de primeira geração ou típico. É,
atualmente, o medicamento de escolha para o tratamento de delirium. Pertence ao
grupo das butirofenonas e é um antagonista competitivo do receptor D2 da
dopamina. A administração pode ser venosa, intramuscular ou oral. O principal efeito
colateral são os sintomas extrapiramidais, comumente espasmos orais e tremores
finos. Deve-se evitar em pacientes com intervalo QT longo pelo risco de induzir
torsades de pointes e, em portadores de doença de Parkinson devido à importância
da dopamina na fisiopatologia da doença.
A dose recomendada por Nesbitt et al.22 é de 2 mg de haloperidol em
bolus intravenoso, seguido de doses repetidas a cada 15 a 20 minutos até que a
agitação seja resolvida. A manutenção consiste em repetir as doses a cada quatro
ou seis horas durante alguns dias e realizar o desmame, gradualmente.
10.2 Antipsicóticos atípicos
Antipsicóticos de segunda geração ou atípicos (olanzapina, risperidona,
quetiapina e ziprasidona) também atuam como antagonistas do receptor D2 da
dopamina, possuindo menos efeitos colaterais. As drogas mais comumente
utilizadas são olanzapina e risperidona22.
10.2.1 Olanzapina
23
O uso da olanzapina é um tratamento alternativo ao haloperidol que,
apesar de apresentar um custo mais elevado, é particularmente útil em pacientes
com intervalo QT prolongado e em portadores de doença de Parkinson41. É
disponível sua administração por via intramuscular e oral. A dose inicial de 5 a 10mg
(2,5mg para maiores de 65 anos) por via oral pode ser repetida até a redução da
agitação41,42.
10.2.2 Risperidona
Risperidona pode ser administrada por via oral ou intramuscular. A dose
oral recomendada é de 0,5mg a cada 12 horas, podendo ser aumentada conforme a
necessidade42. Não se deve ultrapassar 2,5mg em 24 horas42. É necessário ajuste
da dose em caso de insuficiências renal ou hepática.
10.2.3 Quetiapina
Em um estudo realizado por Devlin et al.43, pacientes utilizaram
haloperidol de resgate associado a quetiapina de 50mg a cada 12 horas (tituláveis
em incrementos de 50mg a cada 12 horas até o máximo de 200mg a cada 12
horas). Se o paciente apresentasse agitação nas últimas 24 horas com necessidade
de haloperidol de resgate, a quetiapina tinha sua dose aumentada. Os pacientes
tratados com quetiapina apresentaram resolução do delirium mais rápida do que o
grupo placebo.
10.3 Dexmedetomidina
A sedação com dexmedetomidina tem se mostrado promissora nos
últimos anos e continua sob extensiva pesquisa22. A dose de ataque é de 1 µg.kg-1
em 10 minutos, e a de manutenção entre 0,2 e 0,7 µg.kg-1.h-1.
10.4 Benzodiazepínicos
24
Benzodiazepínicos devem ser evitados, pois podem promover delirium.
Não devem ser utilizados como primeira linha, exceto em pacientes com síndrome
de abstinência a álcool ou benzodiazepínicos12. A dose, caso necessário, deve ser a
mínima efetiva possível.
11 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O delirium pode ser devastador na atividade diária do paciente,
desempenho cognitivo e taxas de mortalidade. Fatores de risco devem ser
rastreados ativamente. É necessário evitar sedações profundas e mudanças
abruptas no ciclo sono-vigília. Algumas medicações habitualmente utilizadas nos
hospitais como, por exemplo, benzodiazepínicos devem ser evitadas em idosos
sempre que possível, pois podem desencadear a doença.
Apesar da extensa quantidade de estudos, até o presente momento sobre
prevenção e tratamento DPO, ainda há necessidade de mais evidências. O maior
desafio metodológico atual está na consistência do design da intervenção. O que se
enfatiza é que profissionais de saúde devem limitar a utilização de medidas
farmacológicas àqueles com agitação severa ou características comportamentais
que ofereçam riscos a si mesmos, a outros pacientes e à equipe de cuidados da
unidade. Medidas não farmacológicas têm demonstrado boa resposta.
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