AUDITORIA ODONTOLÓGICA EM PLANOS DE SAÚDE: A

AUDITORIA ODONTOLÓGICA EM PLANOS DE SAÚDE: A influência de um
método padronizado de avaliação nos indicadores financeiros e não-financeiros
Fernando de Noronha, M. Sc.
Mestrando em Sistemas de Gestão
Laboratório de Tecnologia, Gestão de Negócios e Meio Ambiente LATEC/UFF
Caixa Postal: 100.175 – CEP: 24001-970 – Niterói – RJ
[email protected]
Mara Telles Salles, D. Sc.
Professora do Mestrado em Sistemas de Gestão
Laboratório de Tecnologia, Gestão de Negócios e Meio Ambiente LATEC/UFF
Caixa Postal: 100.175 – CEP: 24001-970 – Niterói-RJ
[email protected]
área: Qualidade
sub-área: Gestão pela Qualidade Total
ABSTRACT
The valid model of supplant odontological assistance, is supported in the installment service
to patients, whether in private clinic or in credence professional surgery, being intermediate
by the health care plan operator. In Brazil, the odontologic auditor is engaged or credence by
the health care plans, mostly to supervise meaning as “police”, leaving in second place the
quality assessment of the render service to beneficiaries by credence dentists. This new reality
at the of national odontology brought some problems, that, emphasize the conflicts among not
only health care plan auditors but dentists and a rise number of complaint to the competent
organ. Reporting an implementation case of a standardize model to assess the services of a
credence dentist network from a itself conduct health care plan.
Keywords: Odontological Auditory. Supplementary Health Care System. Quality Tools.
RESUMO
O modelo vigente da assistência odontológica supletiva está apoiado na prestação de serviços
aos pacientes, seja em clinica particular ou em consultório de profissional credenciado,
intermediada pela operadora de plano de saúde. No Brasil, o auditor odontológico é
contratado ou credenciado pelos planos de saúde, principalmente para fiscalizar com o sentido
de ”policiar”, deixando em segundo plano a avaliação da qualidade dos serviços prestados aos
beneficiários pelos seus dentistas credenciados. Esta nova realidade no contexto da
odontologia nacional trouxe alguns problemas, dentre os quais, destaca-se: os conflitos entre
os auditores dos Planos de Saúde e dentistas operacionais e a elevação do número de
reclamações junto aos órgãos competentes. Este artigo relata um bem sucedido caso de
implantação de um modelo padronizado de avaliação sobre os serviços de uma rede de
dentistas credenciados de um plano de saúde de autogestão. Mostra-se que a auditoria
odontológica pode melhorar os indicadores financeiros, tais como redução dos custos da
empresa e melhoria dos honorários para os profissionais credenciados, bem como nos
indicadores não-financeiros.
Palavras-chave: Auditoria Odontológica. Sistema de Saúde Suplementar. Ferramentas da
Qualidade.
1 INTRODUÇÃO
O objetivo principal da auditoria odontológica é a melhoria contínua dos serviços prestados
frente aos seus associados, não só pelo atendimento por parte dos funcionários da empresa,
mas também pelo atendimento externo prestado pelos seus credenciados.
A auditoria odontológica que utiliza um modelo padronizado de avaliação, tendo como
referência básica a seleção de normas ético-legais e conceitos de qualidade aplicáveis ao
campo de auditoria odontológica, bem como a utilização de uma lista de verificação préacordada entre as partes, a ser aplicada como guia durante as auditorias técnicas de serviços
prestados, certamente reduzirá possíveis conflitos.
Os principais atores envolvidos na auditoria odontológica das operadoras de planos de saúde,
são: o gerente, o coordenador técnico, o auditor líder, o auditor, o auditado indireto e o
auditado direto, caracterizados a seguir. A gerência e a coordenação técnica da operadora do
plano de saúde requisita a auditoria, por motivos estratégicos e são responsáveis pela análise
crítica final dos fatos expostos pela auditoria.
A aplicação deste modelo padronizado possibilita criar uma imagem positiva da empresa
frente ao consumidor e a categoria profissional; abrir novos canais de comunicação e
conhecimento, para reduzir os conflitos do segmento; melhorar o nível de serviço
proporcionado pela empresa através de maior conhecimento das necessidades e satisfação dos
clientes.
2 O UNIVERSO DA AUDITORIA: atores, classificação e características
2.1 Atores e suas Atribuições na Auditoria
O auditor líder é a pessoa designada pela empresa para conduzir e coordenar a equipe de
auditores no processo de auditoria dentro da operadora de saúde. O auditado indireto é o
cirurgião-dentista credenciado, isto é, aquele que é avaliado indiretamente na auditoria por
suas ações de postura frente ao paciente e ou através dos seus planejamentos e tratamentos
realizados. O auditado direto é o paciente, isto é, o beneficiário que recebeu os serviços
realizados pelos dentistas operacionais. Nele é avaliado o grau de qualidade dos
planejamentos e tratamentos recebidos.
Em relação às responsabilidades atribuídas ao auditor odontológico têm-se prioritariamente os
seguintes aspectos: cumprir os requisitos aplicáveis na auditoria (técnicos, éticos e legais);
comunicar e esclarecer os requisitos da auditoria, quando solicitados pelos pacientes e/ou seus
dentistas credenciados; realizar suas atribuições de forma competente e eficaz; documentar
por escrito suas observações durante ou imediatamente após as análises dos planejamentos
(nas guia de auditoria e sumário de evidências); relatar os resultados das auditorias realizadas
(via código na guia de auditoria para o profissional executor; e via sumário de evidências para
a operadora); verificar a tomada das ações corretivas e disposições por parte do profissional
notificado em auditoria anterior; reter e salvaguardar as cópias dos documentos pertinentes à
auditoria (por um período de 05 anos); submeter tais documentos à apreciação, quando
requerido pelas partes diretamente envolvidas; assegurar que as informações contidas nos
documentos permaneçam confidenciais, devido ao sigilo profissional, salvo motivo
justificável previsto em lei; cooperar com o auditor líder.
Já o auditor líder deverá ter como funções: a responsabilidade em todas as fases da auditoria;
participação no processo seletivo dos demais membros da equipe auditora; capacidade
gerencial e experiência; preparar o plano de auditoria; representar a equipe auditora nas
discussões com a administração da clínica auditada (pessoa jurídica), profissional específico
(pessoa física) ou com a gerência e coordenação técnica da operadora; entregar o relatório
geral de auditoria a gerência da operadora de saúde.
A gerência e a coordenação da Operadora são responsáveis pela determinação da necessidade
e propósito da auditoria, iniciando o processo; definem a organização da equipe auditora e
autorizam-na a conduzir o processo; definem o escopo da auditoria, bem como a norma do
sistema da qualidade e quais os documentos a serem seguidos; recebem o relatório de
auditoria e realizam a análise crítica; determinam as ações de acompanhamento, informando
ao paciente a necessidade e a realização dessa ação.
Cabe aos auditados diretos e indiretos proverem todos os documentos e informações
necessárias à equipe auditora; proverem acesso aos meios e ao material comprobatório
requerido pelos auditores; colaborarem para que o auditor possa cumprir com sua tarefa;
entenderem que o auditor necessita verificar, avaliar e analisar a terapêutica proposta. Cabe,
ainda, ao auditado indireto, definir e iniciar as disposições e ações corretivas, baseadas em
não-conformidades especificadas em relatório da auditoria; no caso de dúvidas sobre os
pareceres emitidos, solicitar novas explicações; registrar as não-conformidades em arquivo
próprio, quando tiverem certeza da sua existência.
2.2 Classificação das Auditorias
A classificação das auditorias podem se dar quanto à sua natureza, abrangência,
operacionalização, determinação, abordagem, verificação temporal, escolha do auditor e
resultado do parecer.
Quanto à natureza a AUDITORIA INTERNA é realizada por profissionais contratados ou
terceirizados internamente na empresa, responsáveis pela verificação e avaliação dos
planejamentos odontológicos elaborados pela rede credenciada ou de livre escolha. Um dos
seus objetivos é reduzir as probabilidades de fraudes, erros, práticas ineficientes ou ineficazes.
Este serviço deve ser independente, tendo somente a obrigação de prestar contas diretamente
à coordenação e gerência da empresa; a AUDITORIA EXTERNA é realizada por um auditor
odontológico autônomo (pessoa física), ou vinculado a uma empresa (pessoa jurídica),
atuando externamente, com objetivo de emitir um parecer sobre os fatos observados nos
pacientes selecionados em relação aos seus planejamentos odontológicos, e; a AUDITORIA
ARTICULADA é o trabalho em conjunto dos auditores internos e externos, devido à
superposição de responsabilidades, caracterizada pelo uso comum de recursos e comunicação
recíproca dos resultados.
Quanto à abrangência a AUDITORIA HORIZONTAL é a auditoria específica, realizada em
várias especialidades paralelamente (toda rede credenciada e ou de livre escolha), e; a
AUDITORIA ORIENTADA é a auditoria focada em um profissional, clínica, região,
segmento de rede credenciada ou de livre escolha que tenham fortes indícios de erros ou
fraudes.
Quanto à análise técnico operacional as AUDITORIAS INDIRETAS são as análises sem a
presença física do paciente, podendo se dividir em Documental (análise de documentos
relacionados ao paciente “plano de tratamento, relatórios, declarações e exames
complementares” feitos por analistas odontológicos), Informatizada (utiliza softwares com
banco de dados pré-definido em sistema integrado de informações, cruzando as informações
contidas no planejamento do profissional com o programa de bloqueio contra fraudes
instalado) ou de Pesquisa (pode ser provocada ou espontânea, sendo a primeira feita por
intermédio de contato realizado por analistas da empresa, via telefone, carta ou e-mail com o
beneficiário (paciente), e a Espontânea que é o retorno dado pelo próprio paciente, após o
recebimento do extrato ou demonstrativo de despesas dos procedimentos realizados e pagos
ao seu profissional executor).
As AUDITORIAS DIRETAS são as análises feitas com a presença física do paciente, se
dividem em: Inicial (exame com vista a confrontar os dados expressos em documento
redigido pelo profissional operacional com a realidade observável na cavidade oral do
paciente e as normas contratuais de cobertura acordadas cm a empresa); Final (possibilita
verificar se os procedimentos foram executados dentro de padrão de qualidade técnicocientífico aceitável e se as normas acordadas com a operadora foram cumpridas em relação
aos atos liberados); Intermediária (acompanhamento técnico do auditor durante a execução do
tratamento); Instalação (visa verificar se os procedimentos intermediários obrigatórios foram
realizados dentro da conformidade técnica prevista, sendo comum nas auditorias das
especialidades de Implantodontia e Ortodontia), e; Reavaliadora/Verificação (é o reexame,
com intuito de verificar as ações e disposições aplicadas sobre as não-conformidades
levantadas e registradas em auditoria anterior, “follow-up”).
Quanto à determinação representa a seleção das amostras dos tratamentos a serem auditados,
podendo ser dos tipos: PROVOCADA, quando selecionadas pelos analistas internos;
ESPONTÂNEA, quando solicitada pelo próprio paciente ou pelos dentistas operacionais e
PROGRAMADA quando à amostragem é pré-definida pelo sistema informatizado.
Quanto à abordagem pode ser considerada SUBJETIVA, quando baseada nos relatos dos
pacientes em relação a perguntas programadas sobre os tratamentos realizados, que não
podem ser avaliados objetivamente, ou seja, procedimentos intangíveis; OBJETIVA, quando
o exame é realizado diretamente em documentos e/ou em pacientes, sob fatos observáveis e
visíveis aos olhos do auditor ou analista, e; MISTA, quando o exame está baseado em análises
objetiva e subjetiva. Exemplo: raspagem supragengival e controle de placa.
Quanto à verificação temporal as auditorias podem analisar fatos passados, recentes e futuros.
Desta forma, são classificadas quanto ao tipo de análise temporal, em Retrospectiva
(tratamentos passados), Atual (tratamentos recentes) e Prospectiva (fatos futuros que possam
ocorrer em conseqüência aos atos executados pelo profissional).
Quanto à escolha dos auditores, podem ser: LIVRE, quando o paciente tem livre arbítrio para
escolher o profissional auditor da relação da empresa; DIRIGIDA quando a empresa
determina o profissional conforme o perfil do tratamento solicitado ou realizado ou situação
exposta; PROGRAMADA se os auditores são indicados por rodízio determinado pelo sistema
informatizado.
Quanto ao resultado do parecer, poderá ser expresso através das palavras conforme ou nãoconforme, definindo como CONFORMIDADE, o resultado positivo da análise sobre o objeto
auditado, verificando que os itens solicitados ou realizados pelo dentista operacional
correspondem aos conceitos técnicos- científicos preconizados, normas ético-legais da classe
e normas contratuais e operacionais do plano de saúde, e; a NÃO-CONFORMIDADE é o
resultado negativo ou a reprovação sobre o objeto da análise, verificando que os padrões
técnicos ou contratuais não foram cumpridos.
2.3 Características
A auditoria deve ser um processo planejado e sistemático, executado de acordo com listas de
verificação pré-estabelecidas, indicando itens específicos a serem examinados e o método de
investigação a ser adotado.
Os resultados da auditoria deverão ser sempre documentados e registrados, em formulários
padronizados com o intuito de facilitar o armazenamento e análise crítica das informações.
Uma auditoria dá ênfase a evidências objetivas, não aceitando respostas simples como: sim ou
não; reprovado ou aprovado; bem feito ou mal feito, entre outras respostas limitadas.
Uma auditoria eficaz deve produzir informações de como o atual sistema de qualidade atende
aos requisitos especificados, sendo estas, base e incentivo para a ação corretiva de quaisquer
não-conformidades diagnosticadas.
3 PLANEJAMENTO DA AUDITORIA
Os Planos Estratégicos de médio prazo, em geral, procuram atender à demanda das equipes de
auditoria genérica por especialistas nas diversas áreas de cobertura. Definem os objetivos
macros das principais auditorias do próximo ano e são suficientemente flexíveis para aceitar
as alterações que se façam necessárias. Geralmente esses planos são aprovados pela gerência
intermediária.
O Plano Operacional baseia-se em auditorias individualizadas e contém detalhes exatos dos
objetivos a serem atingidos, as áreas a serem auditadas, os recursos necessários e em que
prazo, os objetivos de controle e os procedimentos de auditoria a serem seguidos. Em relação
às atividades de execução da auditoria, estas serão realizadas depois de acordado com os
profissionais operacionais o programa de auditoria.
O auditor tem que ter conhecimento dos critérios aplicáveis à auditoria para isto, deve estudar
e conhecer bem a documentação, as normas da empresa, a legislação, e os requisitos de
garantia da qualidade exigidos e as áreas da empresa; estar habilitado a emitir pareceres sobre
a aplicação dos critérios aplicáveis. Em relação ao escopo da auditoria, o auditor deve estar
bem preparado e conhecer muito bem qual seu conteúdo; quais os aspectos críticos; quais as
funções principais a serem examinadas.
3.1 A Auditoria e suas Etapas
Nas auditorias odontológicas, são consideradas como básicas as seguintes fases, que devem
ser acompanhadas de forma direta ou indireta pelo coordenador técnico da operadora:
1- programação da auditoria (a gerência com o coordenador técnico da empresa de saúde);
2-preparação para a auditoria (coordenador técnico e equipe auditora);
3-planejamento detalhado da auditoria (coordenador técnico e equipe auditora);
4-a condução e os fatos levantados pela auditoria (coordenador técnico e equipe auditora);
5- apresentação dos resultados da auditoria “análise crítica dos resultados”
(coordenador técnico, gerência da operadora e dentistas operacionais);
6- a implementações das disposições e ações corretivas (dentistas operacionais) o
acompanhamento das disposições e ações corretivas (coordenador técnico, auditor executor e
equipe auditora).
A auditoria é um importante elemento do ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act), no qual se baseia
a norma para sistemas de gestão, como a ISO 9001. As auditorias constituem a base para a
auto-avaliação da capacidade da organização em atender continuamente aos requisitos das
partes interessadas relacionados, por exemplo, com a qualidade. Os sistemas de gestão
proporcionam os meios para garantir essa capacidade, e as auditorias são necessárias para
avaliar a devida implementação e eficácia desses sistemas.
Esse fato demonstra a importância das auditorias e é o motivo pelo qual a ISO já desenvolve
normas sobre auditoria há mais de 15 anos. Este processo é semelhante ao ciclo PDCA.
A
C
Agir corretivamente e
preventivamente no
sistema
(Dentistas
Operacionais e
Auditores)
Fazer análise crítica
dos resultados da
auditoria
(Gerente, Coordenador
e
Auditor Líder)
Programar,
preparar e planejar
a auditoria
(Gerente ,
Coordenador e
Auditor Líder)
Conduzir a auditoria
e relatar os fatos
levantados
(Auditor líder e ou
Auditores Internos e
Externos)
P
D
Figura 1 - CICLO PDCA- CICLO DE VIDA aplicável em auditorias odontológicas de
planos de saúde
Fonte: Adaptado do curso de auditores internos Firjan, s.d
4 ESTUDO DE CASO: implantação de um modelo padronizado de avaliação
A empresa em que se aplicou o modelo proposto é uma operadora de plano de saúde do
segmento de autogestão, com 21 filiais em todo território nacional, com aproximadamente
2.000 dentistas credenciados e 50.000 beneficiários, cuja característica principal é ser uma
entidade de assistência sem finalidade lucrativa com os cargos de presidência, diretorias e
conselhos não-remunerados. O objetivo principal da instituição é a melhoria contínua dos seus
serviços frente aos seus associados, não só pelo atendimento por parte dos seus funcionários,
mas também pelo atendimento externo prestado pelos seus credenciados.
A coordenação da empresa em 1999, especificou em seus planejamentos estratégicos de
médio e longo prazo, o objetivo de alcançar a excelência no atendimento ao cliente via rede
credenciada, diferenciando-a das demais empresas atuantes no mercado. Esta preocupação,
levou-a, implantar um projeto piloto no Estado do Rio de Janeiro, buscando principalmente a
lealdade dos clientes já existentes e o aumento da parceria e satisfação da sua rede
credenciada odontológica.
Utilizando as ferramentas de gestão da qualidade como recurso de preparação e planejamento
para a melhoria do sistema, a coordenação técnica desenvolveu uma metodologia padrão a ser
aplicada sobre as avaliações de serviços prestados aos seus clientes, denominada Auditoria
Odontológica Normalizada “AON”. Formou-se assim, um modelo com critérios préestabelecidos de postura e de análise a ser adotado pelos auditores da empresa. Tal objetivo
teve como propósito central a diminuição ou eliminação dos conflitos existentes entre
auditores e dentistas operacionais, resultando assim, na melhoria das relações entre todos os
elementos humanos envolvidos no processo e, conseqüentemente, reduzindo o número de
retrabalhos odontológicos.
Selecionou-se para a pesquisa a população de funcionários e seus dependentes de ambos os
sexos do Estado do Rio de Janeiro, onde o número de beneficiários no ano de 2000 era de
7.158 funcionários e 3.486 dependentes, totalizando 10.644 vidas cobertas, tendo uma rede
credenciada de 286 dentistas. Sendo esta amostra correspondente a 20 (vinte) % da população
nacional de usuários do plano.
Em relação ao perfil de mercado, foi selecionada uma amostra de 11(onze) operadoras do
universo total das grandes empresas de planos de saúde no Estado do Rio de Janeiro. Esta
pesquisa teve com intuito, traçar o perfil das auditorias nas empresas concorrentes. O recurso
utilizado nesta pesquisa foi à aplicação de um questionário.
Foi dividido o estudo em 04(quatro) etapas. A primeira realizada no período compreendido de
janeiro de 2000 a maio de 2000; a segunda no período de junho de 2000 a dezembro de 2000;
a terceira no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2001 e a quarta e última etapa,
realizada de janeiro de 2002 a dezembro de 2002.
A coleta de dados foi realizada durante as 1º, 3º e 4º etapas do estudo de caso, mediante a
pesquisa externa e interna e a aplicação da ferramenta auditoria na análise direta individual de
cada planejamento selecionado, sendo estes dados registrados em formulários específicos,
para depois sofrerem tratamento estatístico. Na 2ª etapa foi realizada a análise crítica dos
indicadores levantados na 1ª etapa, bem como o desenvolvimento e especificação da
metodologia a ser aplicada nas etapas posteriores.
O método utilizado foi a seleção estratificada. A seleção estratificada é a amostra coletada em
grupos de características comuns definidas. Os critérios aplicados para a seleção das amostras
no estudo, foram a complexidade do tratamento e o custo final. A técnica de amostragem
usada foi à probabilística, seleção organizada e uso de método estatístico apropriado.
O estudo de caso em questão utilizou várias ferramentas de qualidade, entre as quais o 5W
1H. A adaptação do 5W 1H à realidade da auditoria odontológica, resultou numa ferramenta
específica para a área odontológica no campo da auditoria, com o objetivo de identificar e
esclarecer o escopo da auditoria. A representação de suas etapas pode ser vista no Quadro 1.
O QUÊ? WHAT?
Quem? Who?
Quando? When?
Onde? Where?
Por quê? Why?
Que requisitos ela envolve e o que o auditor deve saber?
>Requisitos legais (CFO, CDPC, CEO), técnicos (especialidade em análise) e de
qualidade (conceitos, ferramentas de qualidade).
> Grau de eficiência da rede credenciada.
O que deve ser procurado?
>Desvios de condutas pessoais e as não-conformidades técnicas operatórias.
O que pode ser informado ao auditado?
> O resultado do exame propriamente-dito.
Quem deve prover os recursos de suporte para a equipe auditora?
>A empresa operadora através do auditor líder.
Quem deve ser auditado?
> Todos aqueles incluídos na amostragem.
Quem é o líder da auditoria?
> O coordenador técnico da operadora, conhecedor das ferramentas de qualidade.
Quem deve ver os resultados?
> Auditor líder, equipe e a gerência.
Quando deverá ser realizada?
> Quando os requisitos determinarem
Quando iniciar, interromper, encerrar?
> Quando o sistema informatizado ou a coordenação técnica determinar.
Quando apresentar o relatório?
>Relatório mensal
Onde será realizada?
> Internamente na operadora ou pela empresa terceirizada;
> Externamente nos consultórios dos credenciados para auditoria
Em que áreas deve ser desdobrada?
> Área de análise de mesa
> Área de análise de conformidade
> Área de análise informatizada
Por que será realizada e qual o seu propósito?
> Obrigação legal e manutenção do controle de qualidade
Como? How?
> Melhoria contínua do processo
Como será realizada?
>Exames indiretos e ou diretos
Como preparar o relatório?
> Dentro dos quesitos protocolares pré-definidos pela empresa.
Quadro 1- Representação para a empresa em estudo
Fonte: Elaborado pelo autor, 2003
Os diagramas esquemáticos também foram utilizados, tendo o objetivo de facilitar a
compreensão e elucidar as relações entre o cliente, o auditor e o executor; sistemas de
relacionamento; etapas na realização da auditoria. As demais ferramentas de controle da
qualidade utilizadas foram: o ciclo PDCA e Diagrama de ISHIKAWA.
Os auditores selecionados foram encorajados durante o estudo de caso, a obter qualificações
profissionais que agregassem conhecimentos para o exercício da função. A manutenção dos
auditores no quadro da operadora em estudo exigiu a apresentação de certificados atualizados
e determinou que eles apresentassem à coordenação pelo menos um certificado ao ano para
continuidade do seu contrato. A educação continuada foi um dos requisitos essenciais para
fazer parte da equipe auditora.
Coube à coordenação técnica desenvolver os treinamentos que faltavam e administrar o grupo
como um time coeso que se completa tecnicamente. Através desse treinamento adequado, a
equipe deveria cobrir todas as áreas de auditoria em odontologia que são aplicadas pela
empresa.
4.1 Desenvolvimento do Estudo de Caso: etapas
Inicialmente foi feito pelo setor de auditoria interna, um levantamento de alguns indicadores
financeiros e não-financeiros dos anos de 2000, 1999 e 1998, relacionados à rede regional em
estudo. O objetivo desse levantamento, foi selecionar dados que pudessem auxiliar no
desenvolvimento de uma metodologia específica a ser implantada na rede credenciada.
Indicadores levantados em 2000, na 1ª Etapa:
a- Número de reclamações registradas no setor de auditoria interna da empresa no ano de
1999.
Resultado: total de 13(treze) reclamações durante o ano de 1999.
Motivo principal relatado: Insatisfação do usuário em relação ao atendimento clínico e extraclínico prestado pela rede credenciada.
b- Distribuição de renda da rede credenciada.
Com o levantamento feito em 2000, utilizando o controle do movimento do credenciado pelo
imposto de renda de 1999 foi possível determinar faixas de ganhos com base no salário
mínimo nacional, distribuídas em 06 (seis) níveis, a saber:
•
Nível I - 01 (um) profissional com recebimento acima de 192 salários mínimos ao ano;
•
Nível II- 20 (vinte) profissionais receberam rendimentos anuais entre 96 e 192 salários
mínimos ao ano;
•
Nível III- 31 (trinta e um) profissionais receberam entre 48 a 96 salários mínimos ao ano;
•
Nível IV- 41 (quarenta e um) profissionais receberam entre 24 a 48 salários mínimos ao
ano;
•
Nível V- 52 (cinqüenta e dois) profissionais receberam ganhos médios 12 a 24 salários
mínimos ao ano, e;
•
Nível VI- 139 (cento e trinta e nove) profissionais não atingiram 12 salários mínimos ao
ano.
Os resultados coletados demonstraram uma distribuição de renda irregular, com acentuada
discrepância entre os valores recebidos pelos diversos profissionais credenciados da rede do
Estado do Rio de Janeiro.
c- Nível de satisfação da rede credenciada
Pesquisa de nível de satisfação dos credenciados com os convênios: (conforme os dados
publicados em trabalho feito por Fried e Traitel em 1998, Revista CRO-RJ, edição outubro de
1998, p. 04). Dados expostos para a rede em estudo: Amostra: 37 dentistas da rede do Rio de
Janeiro; insatisfação verificada em 70,27% - 26 dentistas responderam que estavam
insatisfeitos com a empresa.
d- Perfil das auditorias nas empresas concorrentes
Foi feita uma pesquisa externa, através da aplicação de um questionário padrão, contendo 05
(cinco) perguntas relacionadas à auditoria, a saber:
Pergunta 1: A empresa exige títulos e/ou experiência para o cargo de auditor?
Pergunta 2: Há treinamento para os auditores na empresa?
Pergunta 3: Existe um protocolo padrão a ser seguido nas análises dos tratamentos?
Pergunta 4: Existem manuais operacionais de auditoria na empresa?
Pergunta 5: Há registro e acompanhamento das não-conformidades pelos auditores?
O objetivo principal foi traçar o perfil das auditorias aplicadas pelas outras empresas
concorrentes no mercado. Os resultados obtidos na pesquisa, foram utilizados como
parâmetro de referência no desenvolvimento do estudo.
Foram selecionadas 11 (onze) operadoras de planos de saúde de grande significância no
estado do Rio de Janeiro, sendo 06 (seis) Empresas do segmento de autogestão; 02 (duas)
Empresas do segmento de Odontologia de Grupo; 01 (uma) Empresa do segmento da
Cooperativa e 02 (duas) Empresas do segmento de seguros. Os percentuais obtidos na
aplicação do questionário nas empresas selecionadas são apresentados na Tabela, a seguir.
S IM
%
NÃO
%
NI
%
P e r g u n ta 1
18
82
0
P e r g u n ta 2
18
73
9
P e r g u n ta 3
27
64
9
P e r g u n ta 4
0
82
18
P e r g u n ta 5
18
55
27
Tabela 1– Percentuais obtidos no instrumento de pesquisa
Fonte: Elaborado pelo autor, 2003
Na maioria das empresas, verificou-se a não exigência de uma formação especifica e ou
experiência anterior para a função de auditor; observou-se também, a ausência de
treinamentos, manuais, protocolos relacionados à análise e postura a ser adotada frente aos
usuários e a não responsabilidade por parte do auditor em acompanhar as disposições e ações
corretivas sobre as não-conformidades diagnosticadas nas auditorias.
e- Levantamento do número total de não-conformidades odontológicas nos tratamentos
solicitados à empresa no 1º semestre de 2000.
O levantamento foi coordenado pelo setor de auditoria odontológica, no consultório
localizado dentro da sede da empresa no município do Rio de Janeiro. Os exames foram
realizados por 02 (dois) auditores especializados em Odontologia Legal e Odontologia do
Trabalho. A ferramenta utilizada por estes profissionais neste levantamento inicial, foi uma
lista de checagem pré-definida pela coordenação técnica, contendo itens gerais e específicos
de verificação a serem utilizados durante as auditagens.
O objetivo dessa primeira etapa, consistiu em identificar os principais tipos de nãoconformidades odontológicas presentes na população selecionada, tendo sempre a
preocupação de catalogá-las. A coleta dos dados foi realizada no período de 01/01/2000 a
30/05/2000. A amostra para auditagem, consistiu na seleção de 1.570 tratamentos,
correspondendo aproximadamente a 30% do um universo dos tratamentos solicitados e
realizados no ano de 2000, diagnosticaram-se entre as situações odontológicas nãoconformes, 52 (cinqüenta e dois) procedimentos de maior incidência, e estas foram separadas
e catalogadas.
2ª etapa
Foi realizada no período entre 06/2000 a 12/2000. O objetivo principal desta etapa foi analisar
criticamente as informações levantadas na 1a etapa. A partir desta análise critica inicial, foi
idealizada uma lista de ações a serem desenvolvidas e praticadas pelo setor de auditoria da
empresa no 2º semestre de 2000.
1a - Definição de uma lista de verificação a ser aplicada durante as auditagens pelos auditores.
Esta lista deveria relacionar as ocorrências habituais de procedimentos não-conformes. A
qual, posteriormente concluída, denominou-se códigos de não-conformidades odontológicas
‘”CONACO FN 21”. Especificou-se assim, para cada situação não-conforme diagnosticada,
códigos alfas numéricos individuais, cada um com 04 (quatro) dígitos, formando assim, uma
lista de checagem de comunicação. Esta lista deveria ser utilizada pelos auditores para a
comunicação e registro, quando da verificação de uma não-conformidade sobre os trabalhos
avaliados.
2ª - Foram idealizados dois manuais operacionais, baseando-se nos conceitos de gestão da
qualidade, ética e normas técnicas. Um específico para os auditores, referenciando
principalmente os critérios de postura e verificação a ser adotada frente aos auditados, e outro
para os dentistas credenciados, relacionando os padrões técnicos e critérios de qualidade a
serem seguidos.
3ª - Nesta fase, também foram idealizados documentos operacionais, como o Registro de
Ocorrência de Não-conformidade (RONCO) e o Sistema de Bloqueio de Reação Cruzada
(SIBLO-21).
4ª - Iniciou-se a reavaliação e renovação da rede credenciada do Rio de Janeiro, utilizando
para isso, um critério único de avaliação curricular e de perfil técnico e comportamental, a ser
aplicada na seleção dos candidatos ao credenciamento.
5ª - Nesta fase, realizaram-se treinamentos com grupos focais de profissionais credenciados
(auditores e dentistas operacionais do Estado do Rio de Janeiro), apresentando-se através de
palestras interativas, os dados coletados, documentos e protocolos elaborados nas fases
iniciais do estudo.
6ª - Utilizou-se nesta fase, para o planejamento das auditorias e treinamento dos auditores e
dentistas operacionais, as ferramentas de qualidade, como: 5W1H, PDCA, Matriz GUT,
Matriz de Problemas, Soluções e Meios e Diagrama de Causa e Efeito, para detalhar os
problemas verificados e registrados na primeira etapa.
7ª - O protocolo a ser adotado foi amplamente discutido, determinando assim, o que é
aceitável (conforme) e não-aceitável (não-conforme) nos procedimentos odontológicos a
serem auditados pelos auditores da empresa.
Desse modo, ficou acordado o protocolo técnico e de postura a ser adotado entre as partes
envolvidas (Auditores e dentistas operacionais). Pontos Definidos: os auditores deveriam
registrar as não-conformidades apuradas durante as avaliações em formulário padrão
(Sumário de evidências), e estas deveriam ser acompanhadas até a resolução do problema
diagnosticado; os pareceres de não-conformidades de tratamento, deveriam ser emitidos de
forma padronizada, utilizando como referência, os códigos pré-estabelecidos no manual
operacional dos auditores e dentistas operacionais, tornando a comunicação única, calibrada e
ética, e; os auditores deveriam seguir a postura e a lista de checagem pré-acordada de
avaliação.
3º Etapa
Etapa da implantação da Auditoria Normalizada Odontológica-AON. Foi realizada no período
de 01/2001 a 12/2001 e contemplou as seguintes fases: Implantação da lista de checagem de
avaliação; Aplicação da notificação “RONCO”; Aplicação dos Manuais e documentos
operacionais.
Na terceira etapa, parte da metodologia acordada na 2º etapa foi implantada. As análises dos
tratamentos passam a ser feitas utilizando como referência critérios pré-estabelecidos entre as
partes, sendo as emissões e registros dos pareceres de não-conformidades verificadas
inseridos nas guias de auditorias, para posteriormente a empresa notificar o profissional,
através do registro de não-conformidade odontológica (RONCO). A amostra da terceira etapa
consistiu na seleção de 1.206 tratamentos do universo de tratamentos solicitados e realizados
no ano de 2001, como pode ser visto de maneira geral na Tabela 1 a seguir.
Meses
1
2
3
4
5
6
52
55
199
109
146
58
E.D
L.E
45
07
50
05
159
40
97
12
131
15
47
11
E.D
NCI
NCF
03
02
05
07
02
09
04
02
06
04
L.E
NCI
NCF
03
02
01
01
02
14
03
01
03
05
7
8
9
1
0
1
1
12
Total
26
1.206
Avaliações
Número total
de
tratamentos
selecionados
113
117
116
99 116
89 101
24 16
96
20
77
22
83 21
33 05
996
210
03
01
05 04
02 02
02
01
02
00
01 01
01 01
40
32
01
03
09 02
05 03
06
04
03
07
02 00
09 03
35
57
L.E- Livre escolha ou seja dentista não credenciado
E.D- Escolha dirigida ou seja dentista credenciado
NCI- Não-conformidade inicial
NCF- Não-conformidade final
Tabela 2 - Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 3º etapa
Fonte: Elaborado pelo autor, 2003
4ª Etapa
Esta etapa foi realizada no período de 01/2002 a 12/2002 e contemplou as seguintes fases:
Implantação do sistema de comunicação “CONACO 21”; Implantação do sistema
informatizado “SIBLO”.
Na quarta etapa, a parte restante da metodologia acordada na 2º etapa foi implantada. Os
resultados das análises dos tratamentos passam a ser comunicados aos credenciados na guia
de resultado de auditoria, por meio de uma codificação denominada “CONACO FN 21”.
Nesta etapa, foram auditados 1.794 tratamentos, selecionados do universo total das
solicitações feitas no período de 12 meses e os resultados obtidos no ano de 2002 serão
apresentados na Tabela 2, a seguir.
Meses
1
2
3
4
5
6
7
8
72 85
131
10
1
146
158
213
207
E.D
L.E
62 78
10 07
101
30
89
12
121
25
133
25
199
14
E.D
NCI
NCF
01 00
02 01
02
00
03
00
01
01
02
01
L.E
NCI
NCF
03 01
02 01
02
04
00
01
03
02
01
03
9
10
11
12
Total
226
130
156
169
1.794
187
20
207
19
111
19
134
22
155
14
1.575
217
03
02
04
02
02
01
01
00
00
01
01
01
20
12
00
05
02
03
01
04
03
01
01
05
00
03
17
34
Avaliações
Número total
de
tratamentos
selecionados
L.E- Livre escolha ou seja dentista não credenciado
E.D- Escolha dirigida ou seja dentista credenciado
NCI- Não conformidade inicial
NCF- Não- conformidade final
Tabela 3 - Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 4º etapa
Fonte: Elaborado pelo autor, 2003
Na 4º etapa, também foi realizado um novo treinamento, dando ênfase as normas operacionais
clínicas e extra clínicas. Foi aplicado um questionário aberto no final, solicitando sugestões e
críticas em relação ao processo implantado, bem como o grau de satisfação da rede perante a
empresa e os motivos pelos quais levam o profissional a querer continuar como credenciado.
Não foi obrigatória a identificação no questionário.
Resultados obtidos com a aplicação do questionário acima citado.
Satisfeitos: 94%
Principais motivos declarados pelos credenciados, em ordem decrescente: parceria e
transparência praticada pela empresa; honorários pagos sempre na data estabelecida;
honorários satisfatórios; pacientes de bom nível e necessidade de trabalhar.
Insatisfeitos: 2%
Principais motivos expostos: baixos valores praticados em tabela; os pagamentos deveriam ser
adiantados antes da realização dos tratamentos; pouca divulgação do seu nome entre os
beneficiários, e; muita burocracia e demora na liberação dos tratamentos solicitados.
Abstenção: 4% dos profissionais não responderam o questionário, deixaram em branco.
A maioria dos credenciados (96%) se identificou, embora não fosse obrigatória a
identificação, demonstrando, assim, a confiança na relação destes profissionais com a
empresa.
5 CONCLUSÃO
A introdução de um modelo de auditoria normalizada sobre as avaliações de serviços
odontológicos, possibilitou a identificação e registro padrão das não-conformidades
praticadas, determinando assim, disposições e ações mais pontuais e rápidas por parte dos
agentes profissionais envolvidos. Esta ferramenta normalizada influenciou o processo,
diminuindo progressivamente a incidência de serviços odontológicos não-conformes e, com
isto, reduziu o custo anual por vida em torno de 66%, tanto em serviços prestados pelos
profissionais credenciados como os de livre-escolha, melhorando assim os níveis de satisfação
dos clientes. E, no final da cadeia de valor, beneficiou tanto as vidas cobertas pela operadora
como os profissionais da rede, pois altas quantias que eram gastas com os retratamentos foram
direcionadas para outros fins, como aumentar o rol de cobertura de procedimentos para os
clientes e aumentar a tabela de honorários profissionais.
A significativa redução dos serviços não-conformes, principalmente pelos credenciados da
rede, possibilitou a redução dos custos finais dos serviços prestados e, conseqüentemente,
permitiu a empresa reajustar os honorários profissionais congelados desde 1996, em torno de
150% para a maioria dos procedimentos, bem como resultou um deslocamento significativo
de profissionais para os níveis I, II e III de renda anual dos credenciados no ano de 2002,
eliminando assim, a discrepância de honorários verificada no inicio do estudo. O aumento da
qualidade dos serviços prestados pelos profissionais credenciados influenciou também, na
migração considerável dos beneficiários que utilizavam os serviços de profissionais de livreescolha para a escolha-dirigida.
Os fatores citados acima foram responsáveis pela mudança de cultura de relações da
operadora com seus credenciados e usuários, tornando-a uma referência de mercado para
outras empresas do sistema. Esta relação alcançada determinou uma posição confortável no
que tange à implantação do modelo em nível nacional, dando assim, continuidade e
aprimoramento ao processo.
O referencial teórico utilizado, foi baseado na combinação de conceitos éticos, jurídicos e
técnicos da odontologia com os conceitos e ferramentas da qualidade, principalmente no uso
normalizado da ferramenta auditoria. Esta Auditoria Normalizada Operacional - AON
mostrou-se eficaz e atual, possibilitando uma abordagem completa de todo o processo.
Conforme os resultados de nível de satisfação dos profissionais da rede credenciada e nível de
reclamações dos clientes da empresa, conclui-se, portanto, que houve significativa melhora
dos indicativos finais não-financeiros, bem como os custos anuais das empresas sofreram
significativa redução indicando melhoria dos indicadores financeiros.
As auditorias normalizadas, servirão para determinar se os serviços oferecidos pela rede
credenciada alcançaram os objetivos de qualidade traçados pela direção da operadora de
saúde. As avaliações padronizadas sobre os planejamentos odontológicos e o uso de uma
linguagem codificada para a comunicação foram fatores que influenciaram na melhoria das
relações entre as partes envolvidas, facilitando a tramitação de informações e registros, e
resultando assim, em disposições e ações corretivas mais rápidas e eficientes.
Conclui-se que a metodologia aplicada teve como conseqüência a diminuição dos conflitos
entre os elementos humanos envolvidos no processo, determinando a melhoria dos trabalhos,
das ações corretivas e do relacionamento entre empresa, credenciado, auditor e paciente, e
conseqüentemente, aumentando a parceria e reforçando o sistema.
6 REFERÊNCIAS
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