psiquial
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PSIQUIAL® cloridrato de fluoxetina Merck S/A Comprimidos revestidos 20 mg Psiquial® cloridrato de fluoxetina MEDICAMENTO SIMILAR REFERÊNCIA EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE APRESENTAÇÕES Comprimidos revestidos. Embalagens contendo 28 comprimidos revestidos. USO ORAL USO ADULTO ACIMA DE 18 ANOS COMPOSIÇÃO Cada comprimido revestido contém: 22,4 mg de cloridrato de fluoxetina, equivalente a 20 mg de fluoxetina. Excipientes: amido (de milho), celulose microcristalina, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de magnésio, hipromelose e lactose monoidratada. INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE 1. INDICAÇÕES A fluoxetina é indicada no tratamento da depressão, associada ou não com ansiedade, da bulimia nervosa, do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno disfórico prémenstrual (TDPM) incluindo tensão pré-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia. 2. RESULTADOS DE EFICÁCIA Depressão A eficácia da fluoxetina para o tratamento de pacientes com depressão (≥ 18 anos) foi comprovada em estudos clínicos placebo-controlados de 5 e 6 semanas. A fluoxetina mostrou ser significantemente mais eficaz que o placebo conforme mensurado pela Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D). Também foi significativamente mais eficaz que o placebo na subpontuação da HAM-D para humor deprimido, distúrbio do sono e subfator de ansiedade. Dois estudos clínicos controlados de 6 semanas (n=671, randomizados), comparando fluoxetina 20 mg e placebo, mostraram que a fluoxetina 20 mg em doses diárias é eficaz no tratamento de pacientes idosos (≥ 60 anos de idade) com depressão. Nesses estudos, a fluoxetina produziu uma taxa de resposta e de remissão significativamente mais altas, definidas respectivamente, por uma diminuição de 50% na pontuação da HAM-D e uma pontuação total de avaliação na HAM-D ≤ 8. A fluoxetina foi bem tolerada e a taxa de interrupção do tratamento devido a eventos adversos não foi diferente entre fluoxetina (12%) e o placebo (9%). Um estudo foi conduzido envolvendo pacientes ambulatoriais deprimidos que responderam ao final de uma fase inicial de tratamento aberto de 12 semanas com fluoxetina 20 mg/dia (pontuação modificada da HAMD-17 ≤ 7 durante cada uma das 3 últimas semanas de tratamento aberto e ausência de depressão pelos critérios da DSMIII-R). Estes pacientes (n=298) foram randomizados para continuarem no estudo duplocego com fluoxetina 20 mg/dia ou com placebo. Em 38 semanas (50 semanas totais), uma taxa de recaída estatisticamente mais baixa (definida como sintomas suficientes para atender a um diagnóstico de depressão por 2 semanas ou pontuação modificada da HAMD-17 ≥ 14 por 3 semanas) foi observada em pacientes tomando fluoxetina comparada àqueles usando placebo. Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) A eficácia da fluoxetina para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) foi demonstrada em dois grupos de estudo paralelos, multicêntricos, de 13 semanas (Estudos 1 e 2), com pacientes adultos ambulatoriais que receberam doses fixas de fluoxetina de 20, 40 ou 60 mg/dia (uma vez ao dia, pela manhã) ou placebo. Os pacientes em ambos os estudos tinham TOC moderado a grave (DSM-III-R), com taxas iniciais médias na Escala Obsessiva-Compulsiva Yale-Brown (YBOCS, pontuação total) variando de 22 a 26. No Estudo 1, pacientes recebendo fluoxetina apresentaram reduções médias de aproximadamente 4 a 6 unidades na pontuação total da YBOCS, comparado com uma redução de 1 unidade para os pacientes tratados com placebo. No Estudo 2, pacientes recebendo fluoxetina apresentaram reduções médias de aproximadamente 4 a 9 unidades na pontuação total da YBOCS, comparado a uma redução de 1 unidade para os pacientes com placebo. Apesar de não ter havido indicação de relação dose-resposta para a eficácia no Estudo 1, esta relação foi observada no Estudo 2, com respostas numericamente melhores nos dois grupos de dose mais alta. Bulimia nervosa A eficácia da fluoxetina para o tratamento de bulimia foi demonstrada em dois estudos de 8 semanas e um estudo de 16 semanas, multicêntricos, paralelos, em pacientes adultos que atendiam ao critério de bulimia na escala DSM-III-R. Os pacientes dos estudos de 8 semanas receberam 20 ou 60 mg/dia de fluoxetina ou placebo pela manhã. Os pacientes do estudo de 16 semanas receberam uma dose fixa de 60 mg/dia de fluoxetina ou placebo. Os pacientes nesses três estudos tinham bulimia de moderada a grave, com frequências medianas de episódios de compulsão alimentar e vômito, variando de 7 a 10 e de 5 a 9 por semana, respectivamente. Nesses três estudos, fluoxetina 60 mg, mas não a dose de 20 mg, foi estatisticamente superior ao placebo, reduzindo o número de episódios de compulsão alimentar e vômito por semana. O efeito estatisticamente superior de 60 mg versus placebo foi observado logo na Semana 1 e persistiu durante cada estudo. A redução nos episódios bulímicos relacionada à fluoxetina pareceu ser independente da depressão inicial, conforme avaliada pela escala de Depressão de Hamilton. Em um desses três estudos, o efeito do tratamento, conforme medido pelas diferenças entre fluoxetina 60 mg e placebo, na redução mediana do valor basal na frequência dos comportamentos bulímicos no final do estudo, variou entre 1 a 2 episódios por semana para compulsão alimentar e de 2 a 4 episódios por semana para vômito. O tamanho do efeito foi relacionado à frequência inicial, com reduções maiores vistas em pacientes com frequências iniciais mais altas. Embora alguns pacientes tenham deixado de apresentar episódios de compulsão alimentar e comportamentos purgativos como um resultado de tratamento, para a maioria, o benefício foi uma redução parcial na frequência dos episódios de compulsão alimentar e comportamentos purgativos. Em um estudo no longo prazo, 150 pacientes reunindo os critérios (DSM-IV) para bulimia nervosa, subtipo purgativo, que tiveram resposta na fase do tratamento agudo, simplescego, de 8 semanas com fluoxetina 60 mg/dia, foram randomizados para seguir em outro estudo, sendo este duplo-cego, com administração de fluoxetina 60 mg/dia ou placebo, e houve remissão em até 52 semanas. A resposta durante a fase simples-cega foi definida pelo alcance de pelo menos uma diminuição de 50% na frequência de vômito, quando comparada à inicial. A remissão durante a fase duplo-cega foi definida como um retorno persistente da frequência de vômito inicial ou julgamento médico sobre a recidiva da doença. Os pacientes que continuaram recebendo fluoxetina 60 mg/dia apresentaram um tempo significativamente mais longo para remissão durante as 52 semanas subsequentes comparando-se com aqueles que receberam placebo. Transtorno Disfórico Pré-menstrual (TDPM) Os sintomas relacionados com TDPM incluem alterações do humor e sintomas físicos. Nos estudos clínicos, fluoxetina mostrou ser eficaz no alívio das alterações do humor (tensão, irritabilidade e disforia) e dos sintomas físicos (cefaleia, edema e mastalgia) relacionados ao TDPM. A eficácia da fluoxetina para o tratamento do TDPM foi estabelecida em três estudos clínicos placebo-controlados (um estudo de dose intermitente e dois estudos de dose contínua). Em um estudo clínico de dose intermitente descrito abaixo, as pacientes reuniram os critérios do Manual Estatístico e de Diagnóstico, 4ª edição (DSM-IV), para TDPM. Nos estudos clínicos de dose contínua descritos abaixo, as pacientes reuniram os critérios do Manual Estatístico e de Diagnóstico – 3ª edição revisada para o Transtorno Disfórico da Fase Lútea Tardia (TDFLT), a entidade clínica agora referida como TDPM no DSM-IV. Pacientes usando anticoncepcionais orais foram excluídas desses estudos. Portanto, a eficácia da fluoxetina em combinação com anticoncepcionais orais para o tratamento do TDPM é desconhecida. Em um grupo de estudos duplo-cegos, paralelos, de dose intermitente de 3 meses de duração, as pacientes (n=260, randomizadas) foram tratadas com fluoxetina 10 mg/dia, fluoxetina 20 mg/dia ou placebo. Iniciou-se o tratamento com fluoxetina ou placebo 14 dias antes do início previsto da menstruação e continuado até o 1º dia do fluxo menstrual. A eficácia foi avaliada com o Relato Diário da Gravidade dos Problemas (DRSP), um instrumento dependente da avaliação e colaboração da paciente, que se espelha nos critérios de diagnóstico para TDPM, conforme indicado no DSM-IV, e inclui avaliações para humor, sintomas físicos e outros sintomas. Fluoxetina 20 mg/dia mostrou ser significativamente mais eficaz que o placebo, conforme mensurado pela pontuação do DRSP. A fluoxetina 10 mg/dia não mostrou ser significativamente mais eficaz que o placebo nesse estudo. A média da pontuação total do DRSP diminuiu 38% para a fluoxetina 20 mg/dia, 35% para fluoxetina 10 mg/dia e 30% para o placebo. No primeiro grupo de estudos duplo-cegos, paralelos, de dose contínua de 6 meses de duração, envolvendo 320 pacientes, doses fixas de fluoxetina 20 e 60 mg/dia administradas diariamente durante o ciclo menstrual, mostraram ser significativamente mais eficazes que o placebo, conforme mensurado por uma pontuação total de Escala Visual Análoga (EVA) (incluindo humor e sintomas físicos). A média da pontuação total da EVA diminuiu 7% no tratamento com placebo, 36% no tratamento com fluoxetina 20 mg e 39% no tratamento com fluoxetina 60 mg. A diferença entre as doses de 20 e 60 mg não foi estatisticamente significante. No segundo estudo cruzado, duplo-cego, de dose contínua, as pacientes (n=19) foram tratadas diariamente com fluoxetina 20 mg a 60 mg/dia (dose média=27 mg/dia) e placebo durante o ciclo menstrual por um período de 3 meses cada. A fluoxetina foi significativamente mais eficaz que o placebo, conforme mensurado pelas alterações do ciclo folicular à fase lútea na pontuação total da EVA (humor, sintomas físicos e prejuízo social). A média da pontuação total EVA (aumento da fase folicular à lútea) foi 3,8 vezes mais alta durante o tratamento com placebo do que aquela observada durante o tratamento com fluoxetina. Em outro grupo de estudos duplo-cegos, paralelos, de dose contínua, pacientes com TDFLT (n=42) foram tratadas diariamente com fluoxetina 20 mg/dia, bupropiona 300 mg/dia ou placebo por 2 meses. Nem a fluoxetina e nem a bupropiona mostraram ser superiores ao placebo em uma avaliação primária, isto é, a taxa de resposta. 3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Propriedades farmacodinâmicas Mecanismo de ação A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), sendo este seu suposto mecanismo de ação. A fluoxetina praticamente não possui afinidade com outros receptores tais como α1, α2 e β-adrenérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos, histaminérgicos H1, muscarínicos e receptores do GABA. A etiologia do transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) é desconhecida, porém esteroides endógenos envolvidos no ciclo menstrual parecem estar relacionados com a atividade serotoninérgica neuronal. Propriedades farmacocinéticas Absorção A fluoxetina é bem absorvida pelo trato gastrointestinal após a administração oral. A biodisponibilidade não é afetada pela ingestão de alimentos. Distribuição A fluoxetina liga-se extensivamente às proteínas plasmáticas (cerca de 95%) e é amplamente distribuída (volume de distribuição: 20-40 l/kg). As concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio são alcançadas após administração por várias semanas. As concentrações em estado de equilíbrio após administração prolongada são semelhantes às concentrações observadas em 4 a 5 semanas. Biotransformação A fluoxetina possui um perfil farmacocinético não linear com efeito de primeira passagem hepático. A concentração plasmática máxima normalmente é alcançada 6 a 8 horas após a administração. A fluoxetina é extensivamente metabolizada pela enzima polimórfica CYP2D6. A fluoxetina é primeiramente metabolizada pelo fígado para o metabólito ativo norfluoxetina (desmetil fluoxetina), por desmetilação. Eliminação A meia-vida de eliminação da fluoxetina é de 4 a 6 dias e para a norfluoxetina de 4 a 16 dias. Essas meias-vidas longas são responsáveis pela permanência do fármaco por 5-6 semanas após a descontinuação. A excreção é principalmente (cerca de 60%) através dos rins. A fluoxetina é secretada no leite materno. Populações especiais Idosos Os parâmetros cinéticos não são alterados em idosos saudáveis quando comparados aos indivíduos jovens. População pediátrica A concentração média de fluoxetina em crianças é aproximadamente 2 vezes maior do que aquela observada em adolescentes e a concentração média de norfluoxetina é 1,5 vezes maior. As concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio são dependentes do peso corporal e são maiores em crianças com baixo peso corporal. Como em adultos, a fluoxetina e norfluoxetina acumulam-se extensivamente após várias administrações orais; com as concentrações no estado de equilíbrio sendo alcançadas dentro de 3 a 4 semanas de administração diária. Insuficiência hepática Em caso de insuficiência hepática (cirrose alcoólica), as meias-vidas da fluoxetina e da norfluoxetina são aumentadas para 7 e 12 dias, respectivamente. Uma dose menor ou menos frequente deve ser considerada. Insuficiência renal Após administração de dose única de fluoxetina em pacientes com insuficiência renal leve, moderada ou completa (anúria), os parâmetros cinéticos não foram alterados quando comparados aos de voluntários saudáveis. No entanto, após a administração repetida, um aumento no platô do estado de equilíbrio das concentrações plasmáticas pode ser observado. 4. CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. A fluoxetina não deve ser usada em combinação com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) ou dentro de 14 dias da suspensão do tratamento com um IMAO. Deve-se deixar um intervalo de, pelo menos, cinco semanas (ou talvez mais, especialmente se a fluoxetina foi prescrita para tratamento crônico e/ou em altas doses) após a suspensão da fluoxetina e o início do tratamento com um IMAO. Casos graves e fatais de síndrome serotoninérgica (que pode se assemelhar e ser diagnosticada como síndrome neuroléptica maligna) foram relatados em pacientes tratados com fluoxetina e um IMAO com curto intervalo entre uma terapia e outra. A fluoxetina é contraindicada em combinação com metropolol usado em insuficiência cardíaca. A fluoxetina não deve ser usada em combinação com tioridazina ou dentro de, pelo menos, cinco semanas após a suspensão da fluoxetina. 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES Suicídio/pensamentos suicidas ou agravamento clínico A depressão está associada ao aumento do risco de ideação suicida, autoferimento e suicídio (pensamentos/comportamentos relacionados com suicídio). Este risco persiste até que ocorra remissão significativa dos sintomas. Como, durante as primeiras semanas ou mais de tratamento pode não se verificar qualquer melhora, os pacientes devem ser rigorosamente monitorados até que essa melhora ocorra. De acordo com a prática clínica, em geral o risco de suicídio pode aumentar nas fases iniciais da recuperação. Outros distúrbios psiquiátricos para os quais a fluoxetina é prescrita também podem estar associados ao aumento do risco de ideação/comportamentos relacionados com o suicídio. Além disso, estas situações podem ser comórbidas com o distúrbio depressivo maior. As mesmas precauções observadas ao se tratar os pacientes com transtorno depressivo maior devem, portanto, ser observadas ao se tratar pacientes com outros distúrbios psiquiátricos. Pacientes com história de pensamentos/comportamentos relacionados com o suicídio, que apresentem um grau significativo destes sintomas antes do início do tratamento, apresentam também um maior risco de ideação suicida ou de tentativa de suicídio, devendo por este motivo ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento. Uma meta-análise de estudos clínicos controlados com placebo em adultos com distúrbios psiquiátricos demonstrou um aumento do risco de comportamentos relacionados com o suicídio em pacientes com menos de 25 anos fazendo uso de antidepressivos, comparativamente aos pacientes recebendo placebo. Supervisão rigorosa dos pacientes e em particular daqueles em alto risco deve acompanhar a terapia medicamentosa especialmente no início do tratamento e após as mudanças de dose. Os pacientes (e cuidadores dos pacientes) devem ser alertados sobre a necessidade de monitoramento para qualquer agravamento clínico, comportamento ou pensamentos suicidas e mudanças incomuns no comportamento e para procurar assistência médica imediata se esses sintomas surgirem. Efeitos cardiovasculares Casos de prolongamento do intervalo QT e de arritmia ventricular incluindo torsade de pointes foram relatados durante o período pós-comercialização. A fluoxetina deve ser usada com cautela em pacientes com condições como síndrome congênita de QT longo, histórico familiar de prolongamento de QT ou outras condições clínicas que predispõem a arritmias (por exemplo, hipocalemia e hipomagnesemia, bradicardia, infarto agudo do miocárdio ou insuficiência cardíaca descompensada) ou exposição aumentada à fluoxetina (por exemplo, comprometimento hepático). Se pacientes com doença cardíaca estável forem tratados, uma revisão do ECG deve ser considerada antes de o tratamento ser iniciado. Caso sinais de arritmia cardíaca ocorram durante o uso de fluoxetina, o tratamento deve ser descontinuado e um ECG realizado. Inibidores de monoaminoxidase (IMAO) Alguns casos de reações graves e às vezes fatais foram relatados em pacientes recebendo um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) em combinação com um inibidor de monoaminoxidase (IMAO). Alguns casos apresentaram características semelhantes à síndrome serotoninérgica (que pode assemelhar-se à síndrome neuroléptica maligna e ser diagnosticada como tal). Ciproeptadina ou dantroleno podem ser benéficos em pacientes que desenvolvam estas reações. Os sintomas de uma interação com um IMAO incluem: hipertermia, rigidez, mioclonias, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais, alterações do estado mental que incluem confusão, irritabilidade e agitação extrema progredindo para delírio e coma. Portanto, a fluoxetina é contraindicada em combinação com um IMAO. Devido ao efeito de duas semanas de duração do último, o tratamento com fluoxetina só deve ser iniciado 14 dias após a descontinuação do IMAO. De maneira semelhante, pelo menos 5 semanas devem ter se passado após a descontinuação do tratamento com fluoxetina antes de se iniciar um IMAO. Síndrome serotoninérgica ou eventos semelhantes à síndrome neuroléptica maligna O desenvolvimento de uma síndrome de serotonina ou de eventos semelhantes à síndrome neuroléptica maligna foi relatado em associação ao tratamento com ISRSs e ISRSNs, incluindo fluoxetina, por si só, mas particularmente quando administrada em combinação com outros medicamentos serotoninérgicos (incluindo triptanos, antidepressivos tricíclicos, fentanil, lítio, tramadol, triptofano, buspirona e Erva-de-São-João), com medicamentos que prejudicam o metabolismo da serotonina (em particular, IMAOs, tanto as que se destinam ao tratamento de distúrbios psiquiátricos e também outros, tais como linezolida e azul de metileno intravenoso), e/ou neurolépticos. Os sintomas da síndrome serotoninérgica podem incluir alterações do estado mental (por exemplo: agitação, alucinações, delirium e coma), instabilidade autonômica (por exemplo: taquicardia, pressão arterial instável, tontura, sudorese, rubor, hipertermia), sintomas neuromusculares (por exemplo: tremor, rigidez, mioclonia, hiperreflexia, falta de coordenação), convulsões e/ou sintomas gastrointestinais (por exemplo: náusea, vômito, diarreia).Os pacientes devem ser monitorados para o surgimento da síndrome serotoninérgica. Como essas síndromes podem resultar em condições potenciais de risco à vida, o uso da fluoxetina deve ser descontinuado se tais sintomas ocorrerem e o tratamento sintomático de suporte deve ser iniciado O uso concomitante de fluoxetina com IMAOs com o propósito de tratar distúrbios psiquiátricos é contraindicado. A fluoxetina também não deve ser iniciada em um paciente sendo tratado com IMAOs tais como linezolida ou azul de metileno intravenoso. Todos os relatórios com azul de metileno que forneceram informações sobre a via de administração intravenosa envolveram administração na faixa de dose de 1 mg/kg a 8 mg/kg. Não há relatos envolvendo a administração de azul de metileno por outras vias (tal como comprimidos orais ou injeção local do tecido) ou em doses mais baixas. Pode haver circunstâncias em que é necessário iniciar o tratamento com um IMAO, como linezolida ou azul de metileno intravenoso em um paciente tomando fluoxetina. O uso de fluoxetina deve ser interrompido antes de iniciar o tratamento com o IMAO. Se o uso concomitante de fluoxetina com outros medicamentos serotoninérgicos, ou seja, triptanos, antidepressivos tricíclicos, fentanil, lítio, tramadol, buspirona, triptofano e Erva-de-São João, for clinicamente justificado, os pacientes devem ser informados de um potencial risco aumentado para síndrome serotoninérgica, particularmente no início do tratamento e com aumentos de dose. Mania Antidepressivos devem ser usados com cautela em pacientes com um histórico de mania/hipomania. Como com todos os antidepressivos, a fluoxetina deve ser descontinuada em qualquer paciente entrando em uma fase maníaca. Hemorragia Houve relatos de anormalidades de sangramento cutâneo como equimose e púrpura com ISRSs. Equimose foi relatada como um evento não frequente durante o tratamento com fluoxetina. Outras manifestações hemorrágicas (por exemplo, hemorragias ginecológicas, sangramentos gastrointestinais e outros sangramentos cutâneos ou da mucosa) foram raramente relatadas. Aconselha-se cautela em pacientes recebendo ISRSs, particularmente em uso concomitante com anticoagulantes orais, medicamentos conhecidos por afetar a função plaquetária (por exemplo, antipsicóticos atípicos como clozapina, fenotiazinas, a maioria dos antidepressivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico, AINEs) ou outros medicamentos que possam aumentar o risco de sangramento, assim como em pacientes com histórico de distúrbios de sangramento. Convulsões Convulsões são um risco potencial com medicamentos antidepressivos. Portanto, como acontece com outros antidepressivos, a fluoxetina deve ser iniciada com cautela em pacientes que apresentam histórico convulsivo. O tratamento deve ser descontinuado em qualquer paciente que desenvolver convulsões ou quando houver um aumento na frequência das convulsões. A fluoxetina deve ser evitada em pacientes com distúrbios convulsivos/epilepsia instáveis e pacientes com epilepsia controlada devem ser monitorados rigorosamente. Hiponatremia Foram relatados casos de hiponatremia (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/L). A maioria desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos ou com depleção de líquidos. Terapia eletroconvulsiva (TEC) Como houve relatos raros de convulsões prolongadas em pacientes em fluoxetina recebendo tratamento por TEC, recomenda-se cautela nessas situações. Tamoxifeno A fluoxetina, um potente inibidor da CYP2D6, pode levar a concentrações reduzidas de endoxifeno, um dos metabólitos ativos mais importantes do tamoxifeno. Portanto, a fluoxetina deve, sempre que possível, ser evitada durante o tratamento com tamoxifeno. Acatisia/agitação psicomotora O uso de fluoxetina tem sido associado ao desenvolvimento da acatisia, caracterizada por uma inquietação subjetiva desconfortável ou perturbadora e necessidade de movimento frequente, acompanhada por incapacidade de sentar ou ficar parado. É mais provável que que estes sintomas se manifestem durante as primeiras semanas de tratamento. Nos pacientes que desenvolverem tais sintomas, o aumento da dose pode ser prejudicial. Diabetes e controle glicêmico Em pacientes com diabetes, o tratamento com um ISRS pode alterar o controle glicêmico. Nestes pacientes ocorreu hipoglicemia durante a terapia com fluoxetina e hiperglicemia foi desenvolvida após a suspensão do medicamento. A dose de insulina e/ou do hipoglicemiante oral deve ser ajustada quando for instituído tratamento com fluoxetina e após sua descontinuação. Função hepática/renal A fluoxetina é extensamente metabolizada pelo fígado e excretada pelos rins. Uma dose inferior, por exemplo, administração em dias alternados, é recomendada em pacientes com insuficiência hepática significativa. Quando a fluoxetina 20 mg/dia foi administrada durante 2 meses, pacientes com insuficiência renal grave (TFG <10 ml/min) que necessitam de diálise não apresentaram diferença nos níveis plasmáticos da fluoxetina ou da norfluoxetina em comparação aos controles com função renal normal. Erupções da pele e reações alérgicas Erupção cutânea, reações anafilactoides e reações sistêmicas progressivas, algumas vezes graves e envolvendo pele, fígado, rins ou pulmões, foram relatadas por pacientes tratados com fluoxetina. No caso de aparecimento de erupção cutânea ou de outra reação alérgica para a qual uma etiologia alternativa não pode ser identificada, a fluoxetina deve ser descontinuada. Perda de peso Pode ocorrer perda de peso em pacientes sob uso de fluoxetina, porém normalmente é proporcional ao peso corporal no início do tratamento. Sintomas de retirada observados na interrupção do tratamento com ISRSs Sintomas de retirada são comuns quando o tratamento é interrompido, particularmente se a descontinuação for repentina. Em estudos clínicos, eventos adversos observados com a descontinuação do tratamento ocorreram em aproximadamente 60% dos pacientes, tanto no grupo tratado com fluoxetina como no grupo tratado com placebo. Desses eventos adversos, foram considerados graves 17% no grupo tratado com fluoxetina e 12% no grupo tratado com placebo O risco dos sintomas de retirada pode depender de vários fatores, incluindo a duração do tratamento, a dose empregada e a taxa de redução da dose. Tonturas, distúrbios sensoriais (incluindo parestesia), distúrbios do sono (incluindo insônia e sonhos intensos), astenia, agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vômitos, tremores e cefaleia são as reações relatadas com mais frequência. Embora geralmente leves a moderados, em alguns pacientes estes sintomas podem ser de intensidade grave. Eles normalmente ocorrem nos primeiros dias da descontinuação do tratamento. Normalmente esses sintomas são autolimitados, regredindo em 2 semanas, embora em alguns indivíduos eles possam se prolongar (2-3 meses ou mais). Assim, é recomendado que a dose de fluoxetina seja gradualmente reduzida na descontinuação do tratamento por um período de pelo menos uma ou duas semanas, de acordo com as necessidades do paciente. Midríase Midríase foi relatada em associação com fluoxetina; portanto, recomenda-se cautela ao se prescrever fluoxetina em pacientes com pressão intraocular elevada ou naqueles com risco de glaucoma agudo de ângulo estreito. Gravidez e lactação Gravidez: alguns estudos epidemiológicos sugerem um risco aumentado de malformações cardiovasculares associadas ao uso de fluoxetina durante o primeiro trimestre da gravidez. O mecanismo é desconhecido. No geral, os dados sugerem que o risco de ter um recém-nascido apresentar malformações cardiovasculares após exposição materna à fluoxetina é de 2/100, enquanto a taxa esperada para estas malformações é de aproximadamente 1/100 na população geral. Dados epidemiológicos têm sugerido que a utilização de ISRSs na gravidez, particularmente na fase final, pode aumentar o risco de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido (HPPRN). O risco observado foi aproximadamente de 5 casos a cada 1.000 gestações. Na população geral, ocorrem 1 a 2 casos de HPPRN no recém-nascido a cada 1.000 gestações. A fluoxetina não deve ser utilizada durante a gravidez, a menos que a condição clínica da paciente necessite de tratamento com fluoxetina e justifique o risco potencial para o feto. A interrupção abrupta do tratamento deve ser evitada durante a gravidez (ver seção 9. "Reações Adversas - Sintomas de retirada observados na descontinuação dos tratamentos com fluoxetina"). Se a fluoxetina for utilizada durante a gravidez, deve-se ter cautela, especialmente durante o final da gestação ou imediatamente antes do início do trabalho de parto, uma vez que outros efeitos foram relatados em neonatos: irritabilidade, tremor, hipotonia, choro persistente e dificuldade de mamar ou dormir. Esses sintomas podem indicar efeitos sorotonérgicos como síndrome de retirada. O tempo para ocorrência e a duração desses sintomas pode estar relacionado à meia-vida longa da fluoxetina (4-6 dias) e de seu metabólito ativo, norfluoxetina (4-16 dias). Trabalho de parto e nascimento: o efeito da fluoxetina sobre o trabalho de parto e nascimento nos seres humanos é desconhecido. O uso da fluoxetina deve ser considerado durante a gravidez somente se os benefícios do tratamento justificarem o risco potencial para o feto, tendo em conta os riscos do não tratamento da depressão. Lactação: como a fluoxetina e seu metabólito, a norfluoxetina, são conhecidos por serem excretados no leite humano, deve-se ter cautela quando da administração em mulheres que estejam amamentando. Eventos adversos foram relatados em recém-nascidos lactentes. Se o tratamento com fluoxetina for julgado necessário, a descontinuação da amamentação deve ser considerada; no entanto, se a amamentação for mantida, a menor dose eficaz de fluoxetina deve ser prescrita. Categoria C: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou amamentando sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Fertilidade: estudos em animais mostraram que a fluoxetina pode afetar a qualidade do esperma. Relatos de casos em humanos com alguns ISRSs mostraram que um efeito na qualidade do esperma é reversível. O impacto na fertilidade humana ainda não foi observado. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas A fluoxetina pode interferir na capacidade de julgamento, pensamento e ação. Portanto, os pacientes devem evitar dirigir veículos ou operar maquinário até que tenham certeza de que seu desempenho não foi afetado. Uso geriátrico Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre pacientes idosos e jovens. Outros relatos de experiências clínicas não identificaram diferenças nas respostas de pacientes jovens ou idosos, mas uma sensibilidade maior de alguns indivíduos mais idosos não pode ser excluída. Como este medicamento contém lactose, seu emprego não é recomendado em pacientes com doenças hereditárias raras de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má-absorção de glicose-galactose. 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Meia-vida de eliminação As elevadas meias-vidas de eliminação da fluoxetina e do seu principal metabolito, a norfluoxetina, devem ser consideradas quando de interações medicamentosas farmacodinâmicas ou farmacocinéticas (p.ex., ao se trocar a fluoxetina para outros antidepressivos). Inibidores de monoaminoxidase (IMAOs) Alguns casos de reações graves e, às vezes, fatais foram relatados em pacientes recebendo um ISRS em combinação com um inibidor de monoaminoxidase (IMAO), incluindo linezolida e cloreto de metiltioninio (azul de metileno): Esses casos se apresentaram com características semelhantes à síndrome de serotonina (que pode ser confundida ou diagnosticada como síndrome neuroléptica maligna). A ciproeptadina ou dantroleno podem beneficiar os pacientes apresentando tais reações. Os sintomas de uma interação medicamentosa com um IMAO incluem: hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais, alterações do estado mental que incluem confusão, irritabilidade e agitação extrema progredindo para delírio e coma. Portanto, a fluoxetina é contraindicada em combinação com IMAOs. Devido ao efeito de duas semanas de duração do IMAO, o tratamento com fluoxetina só deve ser iniciado 14 dias após a descontinuação de um IMAO. De maneira semelhante, pelo menos 5 semanas devem ter se passado após a descontinuação do tratamento com fluoxetina antes de se iniciar o uso de um IMAO. Metoprolol usado na insuficiência cardíaca O risco de eventos adversos ao metoprolol, incluindo bradicardia excessiva, pode ser aumentado devido à inibição de seu metabolismo pela fluoxetina. Tioridazina Devido ao risco de arritmias ventriculares graves e de morte súbita, potencialmente associada com uma elevação dos níveis de tioridazina, não deve ser realizada a administração concomitante de tioridazina com fluoxetina ou, deve-se aguardar no mínimo 5 semanas após o término do tratamento com fluoxetina para se administrar a tioridazina Tamoxifeno Foi relatada na literatura interação farmacocinética entre os inibidores de CYP2D6 e o tamoxifeno, demonstrando uma redução de 65-75% dos níveis plasmáticos de uma das formas mais ativas do tamoxifeno, o endoxifeno. Em alguns estudos foi relatada a redução da eficácia do tamoxifeno na utilização concomitante de alguns antidepressivos. Como não pode ser excluída a redução do efeito do tamoxifeno, a coadministração com inibidores potentes de CYP2D6 (incluindo a fluoxetina) deve ser evitada sempre que possível. Álcool Em testes formais, a fluoxetina não aumentou os níveis de álcool no sangue nem potencializou os efeitos do álcool. No entanto, a combinação de tratamento com ISRS e álcool não é aconselhável. Mequitazina Risco de eventos adversos à mequitazina (como prolongamento do intervalo QT) pode ser aumentado devido a uma inibição de seu metabolismo pela fluoxetina. Fenitoína Foram observadas alterações dos níveis séricos da fenitoína quando combinada com a fluoxetina. Em alguns casos ocorreram manifestações de toxicidade. Deve-se considerar a utilização de esquemas conservadores de titulação do medicamento concomitante e proceder ao monitoramento clínico. Medicamentos serotoninérgicos (lítio, tramadol, triptanos, triptofano, selegilina (MAOI-B), Erva-de-São-João (Hypericum perforatum)) Houve relatos de síndrome de serotonina leve quando ISRSs foram administrados com medicamentos também contendo efeito serotoninérgico. Portanto, o uso concomitante de fluoxetina com esses medicamentos deve ser feito com cautela, com monitoramento clínico rigoroso e mais frequente. Fármacos com ação no sistema nervoso central Foram observadas alterações nos níveis sanguíneos de fenitoína, carbamazepina, haloperidol, clozapina, diazepam, alprazolam, lítio, imipramina e desipramina e, em alguns casos, manifestações clínicas de toxicidade. Deve ser considerado o uso de esquemas conservadores de titulação de fármacos concomitantes e monitoração do estado clínico. O uso concomitante de outros fármacos com atividade serotoninérgica (exemplo: inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina, triptanos ou tramadol) podem resultar numa síndrome serotoninérgica. Prolongamento do intervalo QT Estudos farmacocinéticos e farmacodinâmicos entre fluoxetina e outros medicamentos que prolongam o intervalo QT não foram realizados. Um efeito aditivo da fluoxetina e desses medicamentos não pode ser excluído. Portanto, deve ser feita com cautela a coadministração de fluoxetina com medicamentos que prolongam o intervalo QT, como antiarrítmicos Classe IA e III, antipsicóticos (por exemplo, derivados da fenotiazina, pimozida, haloperidol), antidepressivos tricíclicos, certos agentes antimicrobianos (por exemplo, esparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), tratamento antimalária, particularmente halofantrina, certos anti-histamínicos (astemizol, mizolastina). Medicamentos afetando a homeostase (anticoagulantes orais de quaisquer mecanismos, antiagregantes plaquetários incluindo ácido acetilsalicílico, AINEs, varfarina, etc) Risco de sangramento aumentado. Devem ser realizados monitoramento clínico e acompanhamento frequente da coagulação quando do uso com anticoagulantes orais. Um ajuste de dose durante o tratamento com fluoxetina e depois de sua descontinuação pode ser adequado. Efeitos anticoagulantes alterados (valores de laboratório e/ou sinais clínicos e sintomas), incluindo sangramento, sem um padrão consistente, foram reportados com pouca frequência quando fluoxetinae varfarina foram coadministrados. Pacientes em tratamento com varfarina devem ser cuidadosamente monitorados quanto à coagulação quando se inicia ou interrompe o tratamento com fluoxetina. A liberação de serotonina pelas plaquetas desempenha um papel importante na homeostase. Estudos epidemiológicos, caso-controle e coorte têm demonstrado uma associação entre o uso de fármacos psicotrópicos (que interferem na recaptação da serotonina) e a ocorrência de aumento de sangramento gastrointestinal, que também tem sido demonstrado durante o uso concomitante de um psicotrópico com um AINE ou ácido acetilsalicílico. Portanto, os pacientes devem ser advertidos sobre o uso concomitante destes medicamentos com a fluoxetina. Ciproeptadina Existem relatos de caso individuais de atividade antidepressiva reduzida da fluoxetina quando usada em combinação com ciproeptadina. Medicamentos indutores de hiponatremia A hiponatremia é um efeito indesejável da fluoxetina. O uso em combinação com outros agentes associados à hiponatremia (por exemplo, diuréticos, desmopressina, carbamazepina e oxcarbazepina) pode levar a um risco aumentado. Medicamentos redutores do limar epileptogênico Convulsões são um efeito indesejável da fluoxetina. O uso em combinação com outros agentes capazes de reduzir o limiar convulsivo (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, outros ISRS, fenotiazinas, butirofenonas, mefloquina, cloroquina, bupropiona, tramadol) pode levar a um risco aumentado. Outros medicamentos metabolizados pela CYP2D6 A fluoxetina é um forte inibidor da enzima CYP2D6, portanto a terapia concomitante com medicamentos também metabolizados por este sistema enzimático pode levar a interações medicamentosas, principalmente aqueles apresentando índice terapêutico estreito (como flecainida, propafenona e nebivolol) e aqueles que são titulados, mas também com atomoxetina, carbamazepina, antidepressivos tricíclicos e risperidona. Eles devem ser iniciados ou ajustados para o limite inferior da variação de dose. Isso também pode se aplicar caso a fluoxetina tiver sido administrada nas últimas 5 semanas. Ligação às proteínas plasmáticas Devido ao fato da fluoxetina estar fortemente ligada às proteínas do plasma, a administração de fluoxetina a pacientes que estejam tomando outro fármaco que seja firmemente ligada à proteína pode causar uma mudança nas concentrações plasmáticas do mesmo. Alimentos A fluoxetina pode ser administrada com alimentos sem que interações medicamentosas ocorram. Nicotina: não há estudos que relatam a possibilidade de interação entre fluoxetina e nicotina. Exames laboratoriais e não laboratoriais: não há estudos em humanos a respeito deste tipo de interação. 7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO Conservar em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30ºC). Proteger da umidade. Prazo de validade: 36 meses após a data de fabricação impressa na embalagem. Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. Características do produto: comprimidos revestidos brancos, redondos, biconvexos, com a face superior sulcada e a face inferior contendo a inscrição "MERCK". 8. POSOLOGIA E MODO DE USAR Depressão Tratamento inicial Nas pesquisas controladas, realizadas para avaliar a eficácia de fluoxetina, foram administradas aos pacientes, pela manhã, doses que variaram de 20 a 80 mg/dia. Estudos recentes sugerem que 20 mg/dia podem ser suficientes para se obter uma resposta antidepressiva satisfatória. Consequentemente, uma dose de 20 mg/dia administrada pela manhã, é recomendada como dose inicial. Um aumento de dose pode ser considerado após diversas semanas, se nenhuma melhora for observada. Doses acima de 20 mg/dia podem ser administradas em tomada única diária (pela manhã) ou divididas em duas tomadas (isto é, pela manhã e ao meio-dia) e não devem exceder a dose máxima de 80 mg/dia. Como outros antidepressivos, o efeito máximo pode demorar até quatro semanas ou mais de tratamento para aparecer. Como muitos outros medicamentos, uma dose menor ou menos frequente deve ser usada em pacientes com insuficiência renal e/ou hepática. Uma dose menor ou menos frequente deve também ser considerada em pacientes idosos, naqueles com doença concomitante ou que estejam usando medicação múltipla. Manutenção, continuação e extensão do tratamento Não há dados disponíveis que permitam precisar quanto tempo o paciente deve permanecer em tratamento com a fluoxetina. É geralmente consenso entre os psicofarmacologistas que episódios agudos de depressão requerem vários meses de terapia farmacológica contínua. É desconhecido se a dose de antidepressivo necessária para induzir a remissão é idêntica à dose necessária para manter e/ou sustentar a eutimia. Bulimia nervosa Nos estudos clínicos controlados, usados para suportar a eficácia do cloridrato de fluoxetina no tratamento da bulimia nervosa, foram administradas aos pacientes doses fixas diárias de 20 ou 60 mg de cloridrato de fluoxetina ou placebo. Os pacientes que receberam doses de 60 mg de cloridrato de fluoxetina mostraram diminuições significativamente maiores dos episódios bulímicos (comer excessivo e vomitar) em comparação com os pacientes que receberam doses de 20 mg ou placebo. Consequentemente, a dose de 60mg/dia é a recomendada. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Tratamento inicial Recomenda-se uma dose inicial de 20 mg/dia, pela manhã. Um aumento de dose pode ser considerado após diversas semanas caso a resposta clínica não seja satisfatória. O efeito máximo pode demorar até cinco semanas ou mais de tratamento para aparecer. Doses acima de 20 mg/dia podem ser administradas em tomada única diária (pela manhã) ou divididas em duas tomadas (isto é, pela manhã e ao meio-dia). Recomenda-se uma faixa de dose entre 20 a 60 mg/dia; contudo doses de até 80 mg/dia tem sido bem toleradas em estudos abertos de TOC. A dose máxima de 80 mg/ dia não deve ser ultrapassada. Da mesma forma que na depressão, uma dose menor ou menos frequente deve ser usada em pacientes com insuficiência hepática. Uma dose menor ou menos frequente deve também ser considerada em pacientes idosos, naqueles com doença concomitante ou que estejam usando medicação múltipla. Manutenção, continuação e extensão do tratamento Não há dados disponíveis que permitam precisar quanto tempo o paciente deve permanecer em tratamento com a fluoxetina; contudo, o transtorno obsessivo-compulsivo é uma condição crônica, sendo razoável considerar a continuação do tratamento em pacientes que estejam respondendo. Embora a eficácia da fluoxetina após 13 semanas não tenha sido documentada em estudos controlados, pacientes que continuaram o tratamento sob condições duplo-cegas por um período adicional de até 6 meses não apresentaram perda de resposta. Todavia, ajustes de dose devem ser realizados para manter o paciente na mais baixa posologia eficaz, com reavaliações sendo feitas periodicamente para determinar a necessidade do tratamento. Transtorno disfórico pré-menstrual A dose recomendada é de 20mg/dia. Para qualquer indicação a dose diária de fluoxetina não deve ultrapassar 80 mg. Este medicamento não pode ser partido ou mastigado. 9. REAÇÕES ADVERSAS As reações adversas relatadas com mais frequência em pacientes tratados com fluoxetina foram cefaleia, náusea, insônia, fadiga e diarreia. Efeitos indesejáveis podem diminuir em sua intensidade e frequência com o tratamento continuado e normalmente não levam à interrupção da terapia. Aa seguir são informadas as reações adversas observadas com o tratamento com fluoxetina em populações adulta e pediátrica. Algumas dessas reações adversas são comuns com outros ISRSs. As frequências das reações adversas foram calculadas a partir de estudos clínicos em adultos (n=9.297) e de relatos espontâneos. Muito comuns (≥1/10), comuns (≥1/100 a <1/10), incomuns (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000). Distúrbios do sangue e sistema linfático Raros: trombocitopenia, neutropenia, leucopenia. Distúrbios do sistema imunológico Raros: reação anafilática, doença do soro. Distúrbios endócrinos Raros: secreção hormonal antidiurética inadequada. Distúrbios do metabolismo e nutrição Comuns: diminuição do apetite¹ Raros: hiponatremia¹ Distúrbios psiquiátricos Muito comuns: insônia² Comuns: ansiedade, nervosismo, inquietação, tensão, redução da libido³, distúrbio do sono, sonhos anormais4, Incomuns: despersonalização, humor elevado, humor eufórico, pensamento anormal, orgasmo anormal5 , bruxismo, pensamentos e comportamento suicida6 Raros: hipomania, mania, alucinações, agitação, ataques de pânico, confusão, disfemia, agressividade. Distúrbios do sistema nervoso Muito comuns: cefaleia. Comuns: distúrbio de atenção, vertigem, disgeusia, letargia, sonolência7, tremor. Incomuns: hiperatividade psicomotora, discinesia, ataxia, distúrbio de equilíbrio, mioclonia, comprometimento da memória. Raros: convulsão, acatisia, síndrome bucoglossal, síndrome serotoninérgica. Distúrbios oculares Comuns: visão turva. Incomuns: midriase. Distúrbios do ouvido e labirinto Incomuns: zumbido. Distúrbios cardíacos Comuns: palpitações. QT prolongado no eletrocardiograma (QTcF ≥450 mseg)8. Raros: arritmia ventricular incluindo torsades de pointes. Distúrbios vasculares Comuns: rubor9 Incomuns: hipotensão Raros: vasculite, vasodilatação. Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino Comuns: bocejos. Incomuns: dispneia, epistaxe. Raros: faringite, eventos pulmonares (processos inflamatórios de histopatologia variante e/ou fibrose)10. Distúrbios gastrointestinais Muito comuns: diarreia, náusea. Comuns: vômito, dispepsia, boca seca. Incomuns: disfagia, hemorragia gastrointestinal11. Raros: dor esofágica. Distúrbios hepatobiliares Raros: hepatite idiossincrática. Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo Comuns: erupção cutânea12, urticária, prurido, hiperidrose. Incomuns: alopecia, tendência aumentada para hematoma, suor frio. Raros: angioedema, equimose, reação de fotossensibilidade, púrpura, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell). Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo Comuns: artralgia. Incomuns: contração muscular. Raros: mialgia. Distúrbios renais e urinários Comuns: micção frequente13. Incomuns: disúria. Raros: retenção urinária, distúrbio da micção. Distúrbios do sistema reprodutivo e das mamas Comuns: sangramento ginecológico14, disfunção erétil, distúrbio de ejaculação15. Incomuns: disfunção sexual. Raros: galactorreia, hiperprolactinemia, priapismo. Distúrbios gerais e condições do local de administração Muito comuns: fadiga16. Comuns: nervosismo, calafrios. Incomuns: mal-estar, sensação de anormalidade, sensação de frio, sensação de calor. Raros:hemorragia das mucosas. Investigações Comuns: redução do peso. Incomuns: transaminases aumentadas, gama-glutamiltransferase aumentada. ¹ Inclui anorexia ² Inclui despertar precoce pela manhã, insônia inicial, insônia média ³ Inclui perda de libido 4 Inclui pesadelos 5 Inclui anorgasmia 6 Inclui suicídio concluído, depressão suicida, autoferimento, ideação de autoferimento, comportamento suicida, ideação suicida, tentativa de suicídio, pensamentos mórbidos, comportamento de autoferimento. Esses sintomas podem ser devido à doença subjacente. 7 Inclui hipersônia, sedação 8 Com base nas medições do ECG a partir de estudos clínicos. 9 Inclui fogachos. 10 Inclui atelectase, doença pulmonar intersticial, pneumonite. 11 Inclui mais frequentemente sangramento gengival, hematêmese, hematoquezia, hemorragia retal, diarreia hemorrágica, melena e hemorragia de úlcera gástrica. 12 Inclui eritema, erupção cutânea esfoliativa, erupção cutânea quente, erupção cutânea, erupção cutânea eritematosa, erupção cutânea folicular, erupção cutânea generalizada, erupção cutânea macular, erupção cutânea macular-papular, erupção cutânea morbiliforme, erupção cutânea papular, erupção cutânea prurítica, erupção cutânea vesicular, erupção cutânea eritematosa umbilical. 13 Inclui polaquiúria. 14 Inclui hemorragia no cérvix, disfunção uterina, sangramento uterino, hemorragia genital, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polimenorreia, hemorragia pósmenopausa, hemorragia uterina, hemorragia vaginal. 15 Inclui falha de ejaculação, disfunção de ejaculação, ejaculação prematura, ejaculação tardia, ejaculação retrógrada. 16 Inclui astenia. Descrição das reações adversas selecionadas Suicídio/pensamentos suicidas ou agravamento clínico Casos de ideação suicida e comportamento suicida foram relatados durante a terapia com fluoxetina ou logo após a descontinuação do tratamento. Fraturas ósseas Estudos epidemiológicos, efetuados principalmente em pacientes com idade igual ou acima de 50 anos, mostraram um risco aumentado de fraturas ósseas em pacientes fazendo uso de ISRSs e antidepressivos tricíclicos. Não se conhece o mecanismo que conduz a este risco. Sintomas de retirada observados na descontinuação dos tratamentos com fluoxetina. A interrupção da fluoxetina leva frequentemente a sintomas de retirada. Tonturas, perturbações sensoriais (incluindo parestesia), perturbações do sono (incluindo insônia e sonhos intensos), astenia, agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vômitos, tremores e cefaleias são as reações mais frequentemente reportadas. Geralmente, estes eventos são leves a moderados e autolimitados; no entanto, em alguns pacientes doentes podem ser graves e/ou prolongados. Por isso, é aconselhável que, quando o tratamento com fluoxetina deixar de ser necessário, seja efetuada uma interrupção com diminuição gradual da dose População pediátrica As reações adversas que foram observadas especificamente ou com uma frequência diferente nesta população são descritas a seguir. As frequências para esses eventos são baseadas em exposições pediátricas em estudos clínicos (n=610). Em estudos clínicos pediátricos, comportamentos relacionados ao suicídio (tentativa de suicídio e pensamentos suicidas) e hostilidade (os eventos relatados eram raiva, irritabilidade, agressão, agitação, síndrome de ativação), reações maníacas, incluindo mania e hipomania (sem episódios anteriores relatados nesses pacientes) e epistaxe, foram relatados com frequência e foram observados mais frequentemente entre crianças e adolescentes tratados com antidepressivos em comparação àqueles tratados com placebo. Durante a utilização clínica também foram notificados casos isolados de atraso no crescimento Em estudos clínicos pediátricos, o tratamento com fluoxetina também foi associado a uma redução nos níveis de fosfatase alcalina. Casos isolados de eventos adversos potencialmente indicando maturação sexual ou disfunção sexual foram relatados a partir do uso clínico pediátrico Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. 10. SUPERDOSE Sintomas Os casos de superdose com fluoxetina isolada geralmente têm evolução favorável. Os sintomas de superdose incluem náusea, vômito, convulsões, disfunção cardiovascular variando desde arritmias assintomáticas (incluindo ritmo nodal e arritmias ventriculares) ou indicativo de alterações no ECG do prolongamento do QTc até parada cardíaca (incluindo muitos casos raros de Torsade de Pointes), disfunção pulmonar e sinais de alteração do sistema nervoso central (variando de excitação ao coma). Os relatos de morte por superdose com fluoxetina isolada têm sido extremamente raros. Tratamento O monitoramento cardíaco e dos sinais vitais é recomendado, junto com medidas sintomáticas gerais e de suporte. Nenhum antídoto específico é conhecido. É improvável que diurese forçada, diálise, hemoperfusão e transfusão de sangue sejam benéficas. Carvão ativado, que pode ser usado com sorbitol, pode ser tão ou mais eficaz do que êmese ou lavagem. Ao tratar a superdosagem, considere a possibilidade de envolvimento de vários medicamentos. Um tempo estendido para observação médica rigorosa pode ser necessário em pacientes que receberam quantidades excessivas de um antidepressivo tricíclico se também estiverem tomando, ou tomaram recentemente, a fluoxetina. Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações. DIZERES LEGAIS M.S. 1.0089.0249 Farmacêutico Responsável: Alexandre Canellas de Souza CRF-RJ nº 23277 MERCK S.A. CNPJ 33.069.212/0001-84 Estrada dos Bandeirantes, 1099 Rio de Janeiro - RJ - CEP 22710-571 - Indústria Brasileira VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 27/01/2017. PSIQUIAL® - Histórico de Alteração da Bula Dados da submissão eletrônica Data do expediente Nº do expediente Assunto 1387133/16-1 10450 - SIMILAR Notificação de Alteração de Texto de Bula - RDC 60/12 10457 - SIMILAR Inclusão Inicial de Texto de Bula RDC 60/12 10756 - SIMILAR Notificação de alteração de texto de bula para adequação a intercambialidade 27/01/2017 21/03/2016 06/05/2015 0397666/15-1 Dados da petição/notificação que altera bula Data do expediente Nº do expediente Assunto 1387133/16-1 10450 - SIMILAR Notificação de Alteração de Texto de Bula - RDC 60/12 10457 - SIMILAR Inclusão Inicial de Texto de Bula RDC 60/12 10756 - SIMILAR Notificação de alteração de texto de bula para adequação a intercambialidade 27/01/2017 21/03/2016 06/05/2015 0397666/15-1 Dados das alterações de bula Data de aprovação Itens de bula Versões (VP/VPS) Apresentações relacionadas Não se aplica VP: O que devo saber antes de usar este medicamento? VPS: Advertências e precauções VP/VPS Comprimidos revestidos 20 mg Não se aplica Não se aplica (versão inicial) Dizeres legais (Farmacêutico Responsável) VP/VPS Comprimidos revestidos 20 mg Não se aplica (bulas não adequadas à RDC 47/09) Comprimidos revestidos 20 mg Não se aplica Não se aplica
