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RELATÓRIO MÉDICO: S OL I C I T A Ç Ã O D E I N F ORM AÇ ÕE S A O M É DI C O AS S I S T E NT E
Nome do(a) servidor(a):
Prezado(a) Dr.(a),
Solicitamos sua colaboração a nos fornecer os dados baixo relacionados referentes a seu/sua paciente que
servirão para subsidiar a conclusão do exame médico pericial. O fornecimento destas informações sigilosas
é de utilização exclusiva para auxiliar a análise do benefício pleiteado, conta com autorização do requerente
interessado ou de seu responsável legal.
A UT O RI ZA ÇÃ O
NOME DO REQUERENTE
IDENTIDADE
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL
IDENTIDADE
Autorizo a emissão, em caráter confidencial, das informações abaixo solicitadas, por atenderem ao meu
interesse ou ao interesse do representado.
São Miguel do Araguaia,
,
LOCAL E DATA
ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE
PERÍCIAMÉDICA
DR.
ASSINATURA
DR. LIÉLIO VIEIRA LESSACRM-GO 7439
LOCAL
DATA
ASSINATURA
MOTIVO: L I CE N Ç A
PA R A
T R A T A M E N T O D E S A Ú D E / L I C E N Ç A M ÉD IC A
APOSENTADORIA
REMANEJAMENTO/READAPTAÇÃO
CUIDAR DE PESSOA DA F AMÍLIA
E M CA S O DE L I C E N Ç A P O R M OT I V O D E PE S S OA D A F AM Í L I A :
N O M E D O P ACI E N T E : PA R E N T E S C O :
I N F O RM A Ç ÕE S M É D I C A S
DA
M OL É S T I A A T UAL ( C A M P O
DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
DATA:
INÍCIO
D A D OE N Ç A
HISTÓRICO
E
INÍCIO DO
TRATAMENTO
CID
PRIMÁRIO
EVOLUÇÃO
Observação: informações adicionais nos próximos campos ou em separata
CID
SECUNDÁRIO
A G RAV AM E NT O
I N T E R C OR R Ê N C I A (se houver)
OU
INTERNAÇÃO (se houver)
CIRURGIA (se houver)
CID
DATA
CID
DATA
E XA M E S S U B S I D I Á R I O S R E A L I Z A D O S
EXAME
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
DATA
EXAME
DATA
☐ Status mental / psicológico
☐ Tomografia crânio
☐ Tomografia coluna
☐ Ressonância magnética
☐ Eletroneuromiografia
☐ Eletroencefalografia
☐ Outros
Hematológicos
Endocrinológicos
Imunológico
Funções cardiológicas
Funções renais
Funções pulmonares
Funções hepáticas
PLANO TERAPÊUTICO E DURAÇÃO ESTIMADA DO T RATAMENTO
TIPO DE TRATAMENTO
☐ Ambulatorial
☐
☐
☐
☐
☐
☐
OBS: NÃO NECESSITA COLOCAR
QUANTIDADE DE DIAS DA LICENÇA.
Ambulatorial com fisioterapia
Ambulatorial com psicoterapia-Fisioterapia-Fono, outras
Cirúrgico
Readaptação (especificar limitação ou déficit no quadro abaixo)
Realocação (especificar limitação ou déficit no quadro abaixo)
Outro (especificar)
OUTRAS
CONSIDERAÇÕES
(limitação ou déficit se houver)
INFORMAÇÕES DO MÉDICO ASSISTENTE
CRM-GO
NOME
ESPECIALIDADE
TELEFONE PARA CONTATO
(opcional)
LOCAL, DATA
ASSINATURA E CARIMBO
Fundamentação legal
Código de Ética Médica – artigos 71, 83, 112, 116, 117 e 142
Resolução CFM 1484/97/ Resolução CFM 1658/02 – artigos 01 e 03 (modificado pela Resolução 1851/08)
OBS: EXAMES REALIZADOS QUE COMPROVAM O DIAGNÓSTICO ACIMA CITADO (ANEXAR FOTOCÓPIAS DOS RESULTADOS)
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1. A proposição de licença para tratamento de saúde somente se justifica quando houver doença
incapacitante para o trabalho.
2. Nos tratamentos fisioterápicos sem a existência de incapacidade, não se justifica a concessão de
licença.
Fundo de Previdência (62) 3367 1740
3. A incapacidade deve estar presente no dia o exame evitando as concessões retroativas, a não ser que
existam elementos para justificá-las.
4. Casos duvidosos, licenças repetidas e prorrogações, exigem exames complementares.
5. Em caso de prorrogação de licença médica: “O pedido de prorrogação deverá ser apresentado pelo
menos 10(dez) dias antes de findo o prazo da licença”
6. PR- Pedido de Reconsideração
SOBRE O ATESTADO/RELATÓRIO MÉDICO
Ética Médica- O médico deve assinar e carimbar todos os laudos e documento que houver emitido.
Documento Médico Legal – Quando um médico fornece informações escritas, em que relata matéria
médica estamos diante de um documento médico – legal.
Na elaboração de um atestado o médico deve: Identificar o paciente, escrever com letra legível, registrar
detalhadamente o tratamento, datar e assinar o atestado.
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Metodologia de Trabalho
Não aceitamos fotocópias (mesmo autenticadas) de atestados/ relatórios médicos.
Todo atestado/relatório médico deve estar assinado e carimbado pelo médico que emitiu.
Todo atestado/relatório médico deverá conter a identificação do paciente, assinatura e CPF.
Todo atestado/relatório médico deverá descrever os diagnósticos e tratamentos com letra legível.
DOCUMENTOS IMPRESCINDÍVEISA ENTRADA DE LICENÇAS MÉDICAS
Obs.: Em caso de cirurgia anexar descrição procedimento cirúrgico.
Relatório Médico padrão da
Poderá ser obtido no departamento
Pedido de Licença - Médica
Prefeitura
de Recursos Humanos da Prefeitura.
Declaração de Internação
Caso tenha havido internação e a
Hospitalar
mesma é fornecida pelo hospital.
Cópia de laudos de exames
Cópia de procedimento
Fornecido pelo Hospital
Cirúrgico
Pedido de Licença - Gestante
Pedido de Licença
Acompanhante
Relatório Médico padrão da
Prefeitura
Declaração de Internação
Hospitalar
Cópia de laudos de exames
Cópia de procedimento
Cirúrgico
Poderá ser obtido no departamento
de Recursos Humanos da Prefeitura.
Caso tenha havido internação Fornecida pelo hospital.
Relatório Médico padrão da
Prefeitura
Poderá ser obtido no departamento
de Recursos Humanos da Prefeitura.
Cópia de documento que
comprove o parentesco
Declaração de internação
Fornecido pelo Hospital
Caso tenha havido internação Fornecida pelo hospital.
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