Formulario IDSS1

FORMULÁRIO DOS DADOS SIP / IDSS - ATENÇÃO À SAÚDE - ANS
Registro ANS:
Nº Guia :|___|___|___|___|___|___|___|___|
Data da Alta
___/___/_____
337668
Nome do Paciente: _______________________________________________________________________
Número da Carteira
Código do Prestador
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Nome do Hospital_____________________________________
SIM
1 - ATENÇÃO À CRIANÇA
1 - CRIANÇA
Nascido vivo prematuro
Nascido vivo a termo
Nascido morto
Internação em UTI no período neonatal
Internação de 0 a 5 anos de idade por causas selecionadas pelas CIDs : A00 a A06 (doenças infecciosas parasitárias), J00 a J06 (Infecções
agudas das vias aéreas superiores), J10 a J18 (Influenza [gripe] e pneumonia), J20 a J22 (Outras infecções agudas das vias aéreas inferiores), J45
(Asma) e/ou J46 (Estado de mal asmático)
2 - ATENÇÃO À MULHER
Parto normal (Procedimentos 3.13.09.12-7 e/ou 3.13.09.13-5).
Cesariana (Procedimento 3.13.09.05-4).
2 - MULHER
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por transtorno hipertensivo na gravidez, parto e puerpério (CID: O10 a O16).
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por transtorno infeccioso no puerpério e/ou infecções mamárias associadas ao
parto (CID: O85, O86 e/ou 091).
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por neoplasia maligna da mama e/ou carcinoma in situ (CID:C50 e/ou D05).
Mulher com câncer de mama submetidas aos procedimentos 3.06.02.14-9, 3.06.02.15-7, 3.06.02.19-0 e/ou 3.06.02.20-3.
Mulher internada com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por neoplasia maligna do colo do útero e/ou carcinoma in situ
(CID: C53 e/ou
D06).
Mulher internada com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por neoplasia maligna do colo do útero e/ou carcinoma in situ do colo do
útero submetidas aos procedimentos: 3.13.03.10-2, 3.13.03.11-0, 3.13.03.12-9, 3.13.03.15.3 e/ou 3.13.03.16-1.
3 - HOMEM
3 - ATENÇÃO AO HOMEM
Homem internado com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por câncer de próstata (CID: C61).
Homem com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL de câncer de próstata (CID: C61) submetidos a procedimentos: 3.12.0.11.1-3, 3.12.01.12-1 e/ou
3.12.01.14-8.
4 - ATENÇÃO AO ADULTO E AO IDOSO
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por doença hipertensiva (CID: I10 a I15).
4 - ADULTO E IDOSO
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por diabetes mellitus, doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
(CID: E10 a
E14).
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por diabetes mellitus com amputação de membros inferiores (CID: E10 a E14)
submetida aos procedimentos: 3.07.25.03-8, 3.07.27.04-9, 3.07.28.01-0, 3.07.29.01-7 e/ou 3.07.29.02-5.
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por infarto agudo do miocárdio (CID: I21 e I22).
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL registrado na alta por óbito por infarto agudo do miocárdio (CID: I21 e I22).
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por doença cerebrovascular (CID: I60 a I69).
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL por câncer de colon e reto (CID: C18 a C20).
Internação com DIAGNÓSTICO PRINCIPAL de câncer de colon e reto (CID: C18 a C20) submetida aos procedimentos: 3.10.03.01-0,
3.10.03.18.4, 3.10.03.19-2, 3.10.03.52.-4, 3.10.03.53-2, 3.10.03.55-9, 3.10.03.77-0, 3.10.03.78-8 e/ou 3.10.03.79-6.
INTERNAÇÃO SEM NENHUMA DAS ALTERNATIVAS ACIMA
Obs.: Marcar com "x" a(as) alternativa(s).
_____________________________________________________________
Assinatura Médico(a) Assitente / Médico(a) Auditor(a)