Ficha de licenças médicas se for à primeira licença

Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos - AGANP
GERÊNCIA DE SAÚDE E SEGURANÇA DO SERVIDOR
Relatório Médico
para solicitação
LICENÇA MÉDICA
de
Servidor Público Estadual
Nome do(a) Servidor(a):_____________________________________________________________________________________
Cargo: ________________________________________________Lotação: ________________________________________________
RG: _______________________ Data/Nascimento __________________ Data de Ingresso no Serviço Público: ___________________
Domicilio: ______________________________________________
O Servidor acima solicita licença para:
( ) Tratamento de saúde
1ª licença que solicita a GESEG : ( )sim
( ) Gestante
( )não
( ) Cuidar de pessoa da família
Caso seja licença para cuidar de pessoa da família. Qual o nome do Paciente: ______________________________________________
Informe o Parentesco:
Informações médicas

Diagnóstico(s): Patologia(s) que acomete(m) o(a) Paciente
CIDs:
 Relato da Doença:
Data de Inicio da Doença:
_______/_________/_________
 Tratamento Realizado:
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
 Se foi realizada algum tipo de cirurgia, informe a via de acesso:
_______________________________________________________
 Exames realizados que comprovam o diagnóstico acima emitido (anexar fotocópias dos resultados):

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
 Licença por motivo de doença em pessoa da família:
Tratamento realizado fora do domicilio em que mora o servidor: ( ) sim ( ) não
È indispensável a assistência do servidor ao paciente: ( ) sim ( ) não Composição da família
Composição da família:
Quantos irmãos:
Observações:
assinatura:____________________________________________________ Data _____/_____/_____
CRM e Carimbo (obrigatório)
ANTECEDENTES MÉDICOS:
o(a) tratamento proposto é o adequado à recuperação do(a) paciente:...........
o(a) servidor(a) tem feito alguma resistência ao tratamento proposto:..........
há quanto tempo o(a) servidor(a) é seu paciente:...........................................
há quanto tempo é portador (a) da patologia diagnosticada neste atestado:...
a patologia diagnosticada tem relação com o trabalho do(a) servidor(a):......
a patologia é determinante de incapacidade laborativa:............................... .
a patologia é incompatível com o exercício do cargo:...................................
( )sim ( )não
( )sim ( )não
Qual tempo de tratamento V. Sa. julga
Necessário para recuperação do paciente ?
Dias
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
Meses
Anos
pode-se esperar sua recuperação
com os recursos terapêuticos disponíveis ?
( )sim ( )não
Normas e Orientações em perícia médica:
1.
3.
5.



A proposição de licença para tratamento de saúde
somente se justifica quando houver doença incapacitante
para o trabalho.
Nos tratamentos fisioterápicos sem a existência de
incapacidade, não se justifica a concessão de licença.
A incapacidade deve estar presente no dia do exame,
evitando-se concessões retroativas, a não ser que existam
elementos para justifica-las.
É necessário que esta doença se apresente em nível
determinante de incapacidade laborativa.
4.
Casos duvidosos, licenças repetidas e prorrogações,
exigem exames complementares especializados.
Nos pacientes com apego a licenciamentos constantes,
deve-se evitar alimentar ganhos secundários.
6.
Ètica Médica - O médico deve assinar e carimbar todos os laudos, atestados e documentos que houver emitido.
Documento Médico Legal – Quando um médico fornece informações escritas, em que relata matéria médica, estamos diante de
um documento médico-legal.
Na elaboração de um atestado o médico deve: Identificar o paciente, escrever com letra legível, registrar detalhadamente o
tratamento, datar e assinar o atestado.

1.
2.
3.
4.
5.
2.
Metodologia de Trabalho:
Não aceitamos fotocópias (mesmo autenticadas) de atestados médicos;
Todo atestado deve estar assinado e carimbado pelo médico que o emitiu;
Todo atestado deverá conter a identificação do paciente (RG);
O médico deverá descrever os diagnósticos e tratamentos com letra legível;
O prazo para dar entrada em solicitação de licença médica na GESEG é de 03 dias úteis após o afastamento do trabalho, em se
tratando de prorrogação é de 01 dia útil.

DOCUMENTOS IMPRESCINDÍVEIS A ENTRADA DE LICENÇAS MÉDICAS

Ficha de licenças médicas
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
Atestado médico
Declaração de internação hospitalar
Sempre (fornecido pelo médico assistente)
Caso tenha havido internação
Licença Médica


Atestado médico
Declaração de internação hospitalar
Sempre (fornecido pelo médico assistente)
Caso tenha havido internação
Licença Gestante
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Ficha de licenças médicas se for à primeira licença
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
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Atestado médico
Fotocópia da certidão de nascimento
Ultra-sonografia que comprove a gravidez
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Ficha de licenças médicas se for à primeira licença
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
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Atestado médico
Fotocópia de documento que comprove o parentesco
Declaração de internação hospitalar
1ª
Licença Médica
Licença Acompanhamento
(Ficha Rosa)
Sempre (fornecida pelo Dptº de pessoal do Órgão em que trabalha)
Sempre (fornecida pelo Dptº de pessoal do Órgão em que
trabalha)
Sempre (fornecido pelo médico assistente)
Caso tenha ocorrido o parto
Caso não tenha ocorrido o parto
Sempre (fornecida pelo Dptº de pessoal do Órgão em que
trabalha)
Sempre (fornecido pelo médico assistente)
Caso tenha havido internação
Local de Atendimento:
Endereço:
Telefone/Contato:
Observação: Não fornecemos fotocópias de atestados posteriormente.Caso necessite faça sua cópia antes de entregar à GESEG