Relatório Médico para solicitação LICEN Ç A M É DICA de Servidor

Superintendência Estadual de Gestão
GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO
Relatório Médico para solicitação
LICENÇA
MÉDICA
de Servidor Público Estadual
Nome do(a) Servidor(a):_____________________________________________________________________________
CPF: ______________________ Data/Nascimento
/
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Data de Ingresso no Serviço Público:
/
/
Cargo: ______________________________________________Lotação: ______________________________________
Licença para: ( ) Tratamento de saúde ( ) Gestante ( ) Cuidar de pessoa da família ( )Acid trab/moléstia profs.
Nome do Paciente:
Pais vivos:
Em caso de licença por motivo de doença de pessoa da família
Parentesco com servidor:
Quantos irmãos compõem o grupo familiar:
Patologia(s) que acomete(m) o(a) Paciente:
> Data de Inicio da doença:
>
/
Diagnóstico/CID
/
Relato sobre a doença:
> Tratamento Realizado:
Observação: foi realizada algum tipo de cirurgia, informe a via de acesso:
>
Exames realizados que comprovam o diagnóstico acima emitido (anexar fotocópias dos resultados):
ANTECEDENTES MÉDICOS:
Há quanto tempo o(a) servidor(a) é seu paciente:
A patologia diagnosticada tem relação com o trabalho do(a) servidor(a) ( )sim ( )não
A patologia é determinante de incapacidade laborativa:
( )sim ( )não
Qual tempo de tratamento V. Sa. julga necessário para recuperação do paciente
Assinatura:____________________________________________________ Data _____/_____/_____
CRM e Carimbo (obrigatório)
Normas e Orientações em perícia médica:
1.
3.



A proposição de licença para tratamento de saúde
somente se justifica quando houver doença incapacitante
para o trabalho.
A incapacidade deve estar presente no dia do exame,
evitando-se concessões retroativas, a não ser que existam
elementos para justificá-las.
2.
Nos tratamentos fisioterápicos sem a existência de
incapacidade, não se justifica a concessão de licença.
4.
Casos duvidosos, licenças repetidas e prorrogações,
exigem exames complementares especializados.
Ética Médica - O médico deve assinar e carimbar todos os laudos, atestados e documentos que houver emitido.
Documento Médico Legal – Quando um médico fornece informações escritas, em que relata matéria médica, estamos diante
de um documento médico-legal.
Na elaboração de um atestado o médico deve: Identificar o paciente, escrever com letra legível, registrar detalhadamente o
tratamento, datar e assinar o atestado.
 Metodologia de Trabalho:
1.
2.
3.
4.

Não aceitamos fotocópias (mesmo autenticadas) de atestados médicos;
Todo atestado deve estar assinado e carimbado pelo médico que o emitiu;
Todo atestado deverá conter a identificação do paciente / CPF;
O médico deverá descrever os diagnósticos e tratamentos com letra legível;
DOCUMENTOS IMPRESCINDÍVEIS A ENTRADA DE LICENÇAS MÉDICAS
1ª
Ficha de licenças médicas
Fornecida pelo RH do Órgão do servidor
Relatório Médico / Padrão GESEG
Pode
Licença Médica
ser
retirado
no
www.adminstracao.go.gov.br
Declaração de internação hospitalar
Licença Médica
Licença Gestante
Caso tenha havido internação
Relatório Médico / Padrão GESEG
Declaração de internação hospitalar
Caso tenha havido internação
Ficha de licenças médicas se for à 1ª licença
Fornecida pelo RH do Órgão do servidor
Relatório Médico / Padrão GESEG
Pode ser retirado no site
www.adminstracao.go.gov.br
Fotocópia da certidão de nascimento
Caso tenha ocorrido o parto
Ultra-sonografia que comprove a gravidez
Caso não tenha ocorrido o parto
Licença Acompanhante Ficha de licenças médicas se for a 1ª licença
Relatório Médico / Padrão GESEG
Fornecida pelo RH do Órgão do servidor
Pode ser retirado no site
www.adminstracao.go.gov.br
Cópia de documento que comprove o parentesco
Declaração de internação hospitalar
Caso tenha havido internação
Observação: Não fornecemos fotocópias de atestados posteriormente.
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