Quais foram as estratégias utilizadas em seu departamento para

Quais foram as estratégias
utilizadas em seu
departamento para
implementação de novas
tecnologias ?
Cecília Kalil Haddad
Centro de Oncologia - Serviço de Radioterapia
[email protected]
Implementação de novas tecnologias
Ato ou efeito de implementar
Implementar
• Executar , levar à prática por meio de providências
concretas
• Pôr em prática, fazer funcionar.
Implementação de novas tecnologias
Radioterapia Moderna:
Processo multidiciplinar
↑diferentes profissionais
↑↑↑ Complexidade
Técnica
Radioterapia
Objetivo
Controle Tumoral : com mínima morbidade
Ganho
Terapêutico
Controle
Tumoral
Cura
Toxicidade
Dose
Implementação Clínica de
novas Tecnologias
1.
2.
3.
4.
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6.
7.
8.
Avaliação das necessidades clínicas
Processo de seleção e compra
Instalação
Testes de aceitação
Comissionamento
Treinamento
Uso clínico
Controle da qualidade
1 : Avaliação das necessidades clínicas
Decisão de compra: baseada nas necessidades clínicas
e na melhora da eficiência
• Quantos pacientes irão se beneficiar destes
tratamentos ?
• Teremos infra estrutura ?
• Pode ser rentável $ ?
• .............
2 : Processo de seleção e compra
• Opinião da escolha
Direção + Clínica + Técnica
• Pedido de Compra
– O que é essencial ?
– O que é importante mas não essencial ?
– Opções de preferência
3 : Instalação
• Planejamento
–
–
–
–
Como as caixas irão entrar no departamento ?
As caixas entram na sala com o labirinto ?
Local lasers
Divisão dos armários
• Prontidão
• Interesse
4 : Testes de aceitação
Equipamento deve ser testado para garantir que atende os
parâmetros estabelecidos no processo de compra
– Acessórios foram entregues ? Funcionam?
– Manuais ?
Após assinatura do aceite, tem início o
período de garantia da máquina
5 : Comissionamento
Processo de preparar o equipamento para
uso clínico
– Simulador: Mínimo trabalho pós aceite
– Acelerador : Trabalho ↑ ↑ ↑ maior
Colher dados para alimentar TPS
kV
6 : Treinamento
Vários níveis!!!
• Antes do uso clínico: treinamento operacional adequado
para novos equipamentos ou novas tecnologias
Geralmente : Fabricantes
– Cursos fora
– Na própria clinica com supervisão
A pessoa treinada pelo fabricante deve tornar se o
“especialista” que irá treinar os outros da equipe
7 : Uso clínico
• SOMENTE após
– Treinamento adequado
– Totalmente testado
– Implementar a nova tecnologia gradualmente!
– Iniciar com poucos pacientes, se necessário com a
presença do fabricante
8 : Controle da Qualidade
Componente essencial para toda tecnologia que envolve
tratar pacientes!
Simples : Inspeção visual
Complexas : programa abrangente
• Documentação
• Resultados
Periodicidade!!
↓↓↓ erros
↑↑↑ Instituição responsabilidade legal
Avanços Tecnológicos Recentes
IMRT
Radioterapia com Intensidade modulada do feixe
Variação na intensidade
do feixe no campo
de tratamento
Até 20 anos: Virtualmente não existia
Ate 15 anos: Todavia embrionário
Hoje: Ferramenta clínica bem estabelecida
IMRT - Mudança de Prática
Convencional
IMRT - Mudança de Prática
IMRT
IMRT
Desafios
• Dosimetria
• Planejamento
• Tratamento
• Controle de Qualidade
IMRT: Dosimetria
Desafios
– Campos pequenos
IMRT :Planejamento
Desafios
Delinear:
Alvo e OAR
Diferentes
Métodos de Imagens
IMRT :Planejamento
Desafios
Planejamento inverso:
Algoritmo de otimização
Função Objetiva (Custo)
Ferramenta para cálculo
que “guia” a otimização
IMRT : Planejamento
Cálculo da Posição / Movimento das Lâminas
Fluência Ótima
Fluência Real
Não se considera as características físicas e
dosimétricas do MLC
Considera características do MLC
São utilizdas para o cálculo final da dose
IMRT : Tratamento
Desafios
Imobilização:
Grandes gradientes de dose
IMRT : Tratamento
Desafios
• Entrega da Dose :
– Mecanismos sofisticados de movimento de MLC
Step and Shoot
Sliding Window
Movimento de MLC e irradiacao sao executados
Irradiacao continua durante o movimento das MLC
obedecendo trajetorias pre determinadas
sequencialmente
IMRT : Tratamento
Desafios
Sistema Transferência e Verificação de dados
Sistema Transferência e Verificação de dados
LANTIS – Oncentra (Primus)
ARIA - Eclipse (Novalis Tx)
Oncentra (MX2 e PRIMUS)
Dados Técnicos de Terapia
ARIA
União de vários softwares com banco de dados único
Eclipse
(planejamento)
Patient Manager
(dados dos pacientes)
Offline Review
(análise de imagens)
OBI
(obtenção de imagens)
RT Chart
(gerenciamento)
ARIA
Time Planner
(agendamento)
4DTC
(verificação e registro)
IMRT : Tratamento
Desafios:
4DConsole
Console
OBI
ALX
TV e Voz
ExacTrac
Controle de Qualidade para cada paciente
Desafios
Função gamma
IGRT: Radioterapia Guiada por Imagens
Image Guided Radiotherapy
“Uso de diferentes técnicas de imagens, para determinar a
localização do alvo com o paciente na posição de tratamento”
Necessário
Sistemas de Imagens de alta qualidade
+
Sistema de Registro automático
IGRT – RT Guiada por Imagem
Variedade de Sistemas de Imagem
CT-on-rails
Exac Trac
CybeKnife®
Tomoterapia
IGRT
O Técnico é o mais afetado pela
tecnologia do IGRT
IGRT - Cone Beam CT
MV Cone Beam CT
Flat Panel
KV Cone Beam CT
IGRT
Sistemas de Imagens de alta qualidade
+
Sistema de Registro automático
Aprendendo...........................
IGRT
Desafio: Diferentes Estratégias
On line:
• Análise de imagens / para correção da entrega da dose “daquela”
fração
↑ precisão ↑ análise e interpretação
Erros : Sistemático e randômico
Off line:
• Análise de imagens /dados após cada fração para potencial
correção
Preditivo : estuda movimentos e define margens
Erro : Sistemático
EPID
Eletronic Portal Image Device
2D
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
Cone Beam MV
3D
3D
MV- Cone-Beam CT
Realiza tomografia no próprio acelerador linear
Arco: 200 graus
1 Imagem / grau
0.01 UM / imagem
O mesmo ISOCENTRO: imagem e tratamento
Sistema On Board Imager
Componentes
Detector de KV
Fonte de
Raios-x KV
Detector de MV
Modalidades de Imagem
•
Imagem MV (2D)
•
Imagem kV (2D)
•
kV Cone Beam CT (3D)
•
Fluoroscopia (2D, t)
Fusão / Registro
Exac Trac: Infravermelho
Exac Trac : Raios X
Verificação Manual do Registro Automático
Algorítmo pode falhar
Radiocirurgia (SRS)
Radioterapia Estereotática ( SRT)
• Radiocirurgia estereotatica de uma lesão intracranial,
ou radiocirurgia, combina o uso de aparato
esterotático e feixes de radiação para irradiar a lesão
com uma única fração. (5)
• Radioterapia Estereotatica utiliza aparato estereotático
e feixes de radiação para múltiplas frações ou
.
tratamentos
SRS - SRT
Frame/Máscara/Frameless
SRS - SRT
Sistemas de Planejamento
SBRT
Stereotactic Body Radiation Therapy
Imobilizadores
SBRT
Planejamento
SBRT
Planejamento
12 CAMPOS
SBRT
Tratamento
Volumetric Modulated Arc Therapy
Terapia em Arco Modulada Volumetricamente
• A radiação é continuamente liberada durante a rotação
do gantry (um ou mais arcos).
• Pode ser variado simultaneamente os parâmetros:
– Formato do MLC
– Fluência (taxa de dose)
– Velocidade de rotação do gantry
– Orientação do MLC (ângulo de colimador)
ARCO Rápido
Planejamento
CQ
DVH
ARCO Rápido
Planejamento IMRT incorreto New York
Março 2005
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4-7 Março, planejamento Orofaringe
08 de março de 2005
– Um plano de verificação é criado no TPS e medidas feitas de CQ
– Início do tratamento :entregue corretamente
9 -11 Março: Frações #2, 3 and 4 também corretas
11 Março :O médico examina o caso e quer modificar a distribuição de dose
14 Março Re-otimização é feita
– Fracionamento é alterado / Fluências existentes são apagados e re-otimizados/ Novos
fluências ideais são salvas DB / São gerados as posições de movimento do MLC para
IMRT / Cálculos finais são feitos. Conclusão normal.
14 Março : É iniciado o "Salvar” e os dados de fluência são salvos normalmente
Mas Uma mensagem de erro é exibida.
O usuário pressiona "Sim" O software parece estar congelado
Planejamento IMRT incorreto New York
Março 2005
• O usuário, em seguida, fecha o software TPS manualmente
Nenhum plano de verificação é gerado, antes do tratamento
• 14 Março, 1 p.m. : O paciente é tratado.
A tela do console teria indicado que MLC não está sendo usado
durante o tratamento
• 15-16 março, 2005
O paciente é tratado sem MLC por três fracções
• 16 de março, um plano de verificação é criado e executado na
máquina de tratamento.
Impacto do Acidente :
O paciente recebeu 13 Gy por fração em três frações, ou seja,
39 Gy em 3 frações
Planejamento IMRT incorreto New York
Março 2005
Lições para aprender
• O erro poderia ter sido encontrada através de plano de
verificação
• Estar alerta quando o computador trava ou congela, quando
os dados trabalhados é a segurança crítica
• Trabalhar com a consciência, e manter um olho ABERTO para
um comportamento inesperado da máquina
Quais foram as estratégias utilizadas em seu departamento
para implementação de novas tecnologias ?
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Cada Instituição tem suas próprias características
Treinamento
Educação
Diferentes profissionais
Iniciar com tecnologia conhecida
Pequenos grupos e depois todo o staff
Muito devagar e muita Segurança
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fim
final
Fusão / Registro