Novas tecnologias (IMRT, IGRT) no tratamento de tumores

Novas tecnologias (IMRT, IGRT) no
tratamento de tumores ginecológicos:
Vantagens, desvantagens e custos
Eduardo Reindolff da Motta – R3
Hospital Santa Rita/ Santa Casa de Porto Alegre - UFCSPA


Longa história em tumores ginecológicos,
notadamente em câncer do colo do útero e do
endométrio
Primeira paciente tratada há mais de 100 anos

RT Convencional → irradiação de
grandes volumes de tecido normal,
com múltiplas toxicidades agudas e
crônicas
Intestino Delgado → Obstrução, enterite, malabsorção
 Reto → Retite, sangramento retal
 Medula Óssea → ↓Leucócitos, ↓plaquetas, anemia
 Ossos Pélvicos → Fraturas, Necrose cabeça do fêmur


IMRT reduz o volume de tecido
normal que recebe doses altas →
↓risco de toxicidade e ↑qualidade
de vida

A dose total liberada, na RT convencional, é
limitada, pela preocupação com a toxicidade.

Pacientes com tumores de alto risco
(linfonodos +, doença residual macroscópica)
poderiam se beneficiar com doses maiores.

IMRT permite liberar doses mais altas,
aumentado o controle do tumor e o
melhorando o prognóstico das pacientes.

Em 2002, pesquisa realizada
com radio-oncologistas de 50
estados americanos
 32% usavam IMRT
 A maioria (≥85%) tratavam
pacientes com tumores de
próstata e/ou cabeça e pescoço
 Somente 15% tratavam pacientes
com tumores ginecológicos
Mell LK, Roeske JC, Mundt AJ.
A Survey of IMRT Use in the United States.
Cancer 2003;98:204-211
Usuários de IMRT
Estados Unidos – até 2004

Pesquisa atualizada em 2004
 500 radio-oncologistas
participantes
 Dos 239 que responderam, 74%)
usavam IMRT em suas clínicas
 27% usavam IMRT para tratar
pacientes com tumores
ginecológicos
Mell K, Mehrotra AK,Mundt A.
IMRT Use in the U.S., 2004
CANCER 104 (6) 1296-1303, 2005
Justificativas para o
uso de IMRT em
Tumores Ginecológicos


Estudos comparando IMRT
com RT convencional

Todos mostraram superioridade
da IMRT
 Cobertura do volume alvo:
igual ou melhor
 Melhora na proteção dos
tecidos normais
Proteção dos Tecidos Normais
Autor
Intestino Bexiga Reto

Roeske
↓ 50%

Ahamad
↓ 40-63% NS

Chen
↓ 70%

Selvaraj
↓ 51%
↓ 23% ↓ 23%
NS
↓ 31% ↓ 66%
Roeske et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1613
Ahamad et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:42
Heron et al. Gynecol Oncol 2003;91:39-45
Chen et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:332
Outros benefícios com IMRT

RT com campos estendidos



RT Pélvico-inguinal



Portelance et al. IJROBP 2001;51:261
Chen et al. IJROBP 2001;51:232
Beriwal et al. IJROBP 2006;64:1395
Garofalo et al. RSNA 2002
RT de todo abdome


Hong et al. IJROBP 2002;54:278
Duthoy et al. IJROBP 2003;57:1019
Outros estudos com IMRT

Menor dose na Medula Óssea (ilíacos)


Escalonamento de Dose




Lujan AE, Mundt AJ, Roeske JC. Med Phys 2001;28:1262
Mutic et al.(Wash U) IJROBP2003;55:28-35
Ahmed et Al. IJROBP 2004;60: 506
“Boost” integrado simultâneo


Lujan AE, et Al. IJROBP 2003;57:516-521
Guerrero et al. IJROBP 2005;62:933
Substituição da Braquiterapia (???)

Roeske, et al. Med Physics 2000;27:1382
Roeske et Al. IJROBP 2000; 48: 1613
Chen et Al. IJROBP 2001; 51:332
Ahmad et Al. IJROBP 2002; 54:42
Heron et Al. Gynecol Oncol 2003; 91: 39
Wong et Al. IJROBP 2005; 61: 830
Cozzi et Al. Radiother Oncol 2008; 89 180
Mell et Al. IJROBP 2008; 71: 1504
Bouchard et Al. IJROBP 2008; 71: 1343
Igdem et Al. Eur J Gynecol Oncol 2009; 30: 547
Yang et Al. Acta Oncol 2010; 49: 230
Stromberger et Al. Radiation Oncol 2010; 5: 63
Macchia et Al. IJROBP 2010; 76: 1390
Marnitz et Al. IJROBP 2011 (in press)
Gynecol Oncol 2001 Sep;82(3):456-63
Conclusões: Contole similar, IMRT toxicidade crônica e aguda GI e GU
Veldeman L. Evidence behind use of intensity-modulated radiotherapy: a systematic review of comparative clinical studies.
Disponível em:http://www.sciencedirect.com/science/MiamiMultiMediaURL/B6W85-4SM1W6N-8/B6W85-4SM1W6N-85/6645/0b05ab2e805e5ed719dabedc03073652/mmc5.pdf
 De que adianta conformar perfeitamente se eu não sou
preciso no dia-a-dia?
Como posso garantir o bom
posicionamento do paciente?
IGRT
 Implantação da IMRT
 Tratamento com IMRT

A implantação da IMRT é um processo caro
Quanto?
Custo direto médio € 5,962 (€ 2 ,414–€ 24,733).
Mão de obra


53 % deste custo
Curva aprendizado



42 % da variância entre centros
 substancial nos custos
Média inicial




Custos
Com experiência em IMRT
Implementando IMRT
€ 6,332
€ 14,192
Custos logísticos
Reembolso médio
€ 10,916
€ 6 ,987.
Bonastre J, Noël E, Chevalier J, et al. Implications of learning effects for hospital costs of new health technologies: the case of
intensity modulated radiation therapy. Int J Technol Assess Health Care. 2007 Spring;23(2):248-54.
Conclusões: Curva de aprendizado impacta profundamente e é fator de confusão em
análise de custos. Há baixo reembolso de pagamento comparado aos custos
Bonastre J, Noël E, Chevalier J, et al. Implications of learning effects for hospital costs of new health technologies: the case of intensity
modulated radiation therapy. Int J Technol Assess Health Care. 2007 Spring;23(2):248-54.

A implantação da IMRT envolve
 Investimento Organizacional
 Investimento Tecnológico
 Investimento Humano

Estudos preliminares
 Cálculos de radioproteção
 Autorizações dos órgãos competentes (CNEN, ANVISA)

Seleção dos equipamentos
 Planejamento
 Tratamento
 Dosimetria

Seleção de acessórios adequados
 Sistemas de imobilização

Obras de Engenharia
 Casamata (Bunker)
 Salas de espera
 Acessos

Comissionamento
 Contratação de terceiros

Autorização para funcionamento
 CNEN
 Vigilância Sanitária

Treinamento da Equipe
 Treinamento na otimização do planejamento
▪ Médicos radio-oncologistas
▪ Físicos-médicos
 Treinamento na execução do tratamento p.d.
▪ Tecnólogos e Técnicos em radioterapia

Melhora nos programas de qualidade institucionais
 Joint Commission International Accreditation Standards
Obrigado